5 Milyon Spermle Hamile Kalanlar

Kadına verilen hap ya da iğnelerle her ay kendiliğinden oluşan bir adet yumurtanın sayısı iki ya da üçe çıkarılırken, erkeğin spermleri de özel bazı yöntemlerle yıkanıp hazırlanır. Böylelikle spermlerin hareketli olanları küçük bir hacimde yoğunlaştırılmış olur. Verilecek çatlama iğneleri ile yumurtaların çatlama zamanı da ayarlanarak hazırlanmış olan spermler rahim içersine özel bir plastik borucuk vasıtasıyla bırakılır ve böylelikle gidecekleri yol da kısaltılarak yumurta ya da yumurtalara kolayca ulaşmaları sağlanır.

Elbette bu işlemin yapılabilmesi için en az bir kanalın ya da tüpün açık olması şarttır. Dolayısıyla aşılama işleminden önce rahim filmi çekilmesi gereklidir.

Aşılama işleminin başarısı her bir deneme için % 10-15`ler civarındadır. Genellikle 3 yada en fazla 4 uygulamadan sonra gebelik oranlarının artmadığı bilindiğinden daha fazla aşılama tekrarlamaya gerek yoktur. Aşılamanın da, her ne kadar basit bir işlem gibi görülse de mutlaka bu konuda tecrübeli bir jinekolog tarafından yapılmasında fayda vardır.
İyice bilinmelidir ki her çocuğu olmayan kişiye aşılama yapılamaz..

Eğer erkeğin spermlerinin sayı ve hareketi çok düşük ise aşılamadan beklenecek fayda çok azdır..!Bu sayı ve hareket konusunda tam bir fikir birliği olmasa da genellikle kabul gören görüş erkeğin spermlerine yıkama işlemi uygulandıktan sonra ileri doğru hareketli sperm oranının en az ml'de 1 milyonun üstünde olması gerektiğidir.!

Diğer önemli bir konu da spermlerin şekil bozukluklarıdır. Aşılama öncesinde sperm şekilleri de boyanmış örneklerde bu konuda tecrübeli kişilerce detaylı olarak değerlendirilmeli ve normal görünümlü sperm sayısının en az % 4-5 olması gerekmektedir.
Normal şekilli olmayan spermlerin sayı ve hareketleri iyi olsa bile yumurtanın kabuğunu delip içersine girmelerinde problem olabilir.

Aşılamadan fayda göreceği düşünülmeyen ya da 2- 4 kez aşılama yapılmasına rağmen gebelik oluşmayan kişilerde tüp bebek tedavisine geçilmelidir.

Aşılama (İnseminasyon):

Kadına yumurta geliştirme ilaçları verilerek yumurtalar olgunlaştırılır. Yumurtaları çatlatma iğnesi yapıldıktan sonra (bu her zaman şart değildir), kadının eşinden sperm (meni) alınır, laboratuarda, yıkanarak sağlıklı spermler ayrılır ve bir ince kanül ile kadının döl yatağına (rahim içine) bırakılır. Bu işleme aşılama denir. Bu işlemin yapılabilmesi için kanalların mutlaka sağlam olması gerekmektedir.

Bu tedavi kimlere yapılmalıdır?

Bu tedavi, nedeni bilinmeyen infertilite durumunda ve; erkekte; sperm sayısı az olanlarda, hipospadias veya epispadias'ı olanlarda, uygun seksüel ilişkide bulunamayanlarda, semen (meni) miktarı 2 ml'den az olanlarda, kadında; doğuştan vajen anomalisi olanlarda, vajinismus nedeniyle normal koitus (ilişki) olmayanlarda, rahim ağzında yeterli mukus (salgı) olmayanlarda yapılır.

Yumurtlama tedavisi nasıl oluyor ?

Yumurtlama güçlüğü olan kadınların tedavisi altta yatan nedene göre farklılık gösterir. Bu tedavide amaç mümkün olduğunca doğal fizyolojiyi taklit etmeye çalışmaktır. Doğal olan, bir adet dönemi boyunca bir adet yumurtanın olgunlaşıp adetin 12-14. günlerinde çatlamasıdır. Bu nedenle yumurtalıklardan yumurta geliştirici tedavilerin bu doğal gelişime paralellik göstermesi gerekir.

Yumurtlama sorunu olan kadınlarda en sık rastlanan sorunun Polikistik over (yumurtalık) hastalığı olduğunu söylemiştim. Bu kadınlarda başlangıçta detaylı inceleme yapmadan 3-6 ay arası basit ve ucuz haplarla tedavi yapmak mantıklı bir yaklaşım olacaktır.

Bu amaçla kullanılan ilaçların başında klomifen içeren haplar gelir. Genellikle adetin 5. günü başlayıp beş gün süre ile kullanılır. Bu ilaç kullanımı sırasında yumurtalıkların gelişimini izlemek de yerinde olur. Tedaviye en düşük dozdan başlanıp yumurtlama sağlanana kadar doz bir hap arttırılabilir. Ancak genellikle günde 3 haptan fazlasına yanıt verme şansı azdır.

Yumurtlama sağlanan doz saptandıktan sonra en az 3 adet dönemi aynı dozla yumurtlama sağlanıp kadının gebe kalması beklenir. Yumurtlama problemi olan Polikistik Overli kadınlarda klomifen içeren haplarla yumurtlama % 75 oranında sağlansa da gebelik oranı % 30'ları geçmez. Yani yumurtlamanın sağlanması gebelik için garanti değildir.

Eğer klomifenle yumurtlama sağlanamazsa ya da yumurtlama olmasına rağmen gebelik oluşmazsa o zaman neler yapılır?

Bu kadınlarda genellikle ikinci seçenek olan iğne tedavisine başlanmalıdır. Bu amaçla kullanılan iğneler kadınlık hormonu olan estrojeni uyaran üreme hormonlarını içerirler.

İğne tedavisi günlük olarak yapılır. Bu tedavi sırasında yumurtaların gelişimini yakından izlemek gerekir. Bu konuda yeterli tecrübesi olmayan hekimler biran önce sonuç almak için bu iğneleri gereksiz yere ya da gereğinden çok yüksek dozlarda kullanabilirler. Böylece bu tedaviler sonunda aşırı uyarılma sendromu denilen tablolar ya da zaman zaman medyada da yer alan (yedizler örneğinde olduğu gibi) çoğul gebelikler oluşmasına neden olur.

Bu nedenle iğne tedavisinde hekim de sabırlı olmalı, en düşük dozdan başlayarak belli sürelerle yumurtaların gelişimine göre dozu ayarlamalıdır. Bazen bu tip ayarlama 3-4 hafta kadar da sürebilir.

Bazen yumurtlama olmamasının sebebi beyindeki hipotalamus veya hipofiz bölgesinden salınması gereken hormonların yetersiz salgılanması ya da hiperprolaktinemi (süt hormonu yüksekliği) veya hipotiroidi (tiroit bezinin az çalışması) gibi başka bir hormonal problem olabilir. Bu sorunların her birinin tedavi şekilleri farklıdır.

Süt hormonu yükselmesine (hiperprolaktinemi) bağlı yumurtlama sorunları ve tedavileri için lütfen tıklayınız..

Verilecek tedaviyle yumurtlama sağlanmasına rağmen 2-3 ay içersinde kadın gebe kalamazsa o zaman aşılama yöntemine başvurulur. Aşılamanın her bir deneme için başarı şansı % 10-15 civarındadır. Bu işlemle de başarı sağlanamaz ise (3-4 kez yapılmasına rağmen) o zaman tüp bebek denemesi önerilir.

Aşılama aslında spermle yumurtanın buluşma şansını arttırmak üzere fizyolojiyi desteklemek amacıyla yapılan bir işlemdir.

Kadına verilen hap ya da iğnelerle her ay kendiliğinden oluşan bir adet yumurtanın sayısı iki ya da üçe çıkarılırken, erkeğin spermleri de özel bazı yöntemlerle yıkanıp hazırlanır. Böylelikle spermlerin hareketli olanları küçük bir hacimde yoğunlaştırılmış olur. Verilecek çatlama iğneleri ile yumurtaların çatlama zamanı da ayarlanarak hazırlanmış olan spermler rahim içersine özel bir plastik borucuk vasıtasıyla bırakılır ve böylelikle gidecekleri yol da kısaltılarak yumurta ya da yumurtalara kolayca ulaşmaları sağlanır.

Elbette bu işlemin yapılabilmesi için en az bir kanalın ya da tüpün açık olması şarttır. Dolayısıyla aşılama işleminden önce rahim filmi çekilmesi gereklidir.

Aşılama işleminin başarısı her bir deneme için % 10-15`ler civarındadır. Genellikle 3 yada en fazla 4 uygulamadan sonra gebelik oranlarının artmadığı bilindiğinden daha fazla aşılama tekrarlamaya gerek yoktur. Aşılamanın da, her ne kadar basit bir işlem gibi görülse de mutlaka bu konuda tecrübeli bir jinekolog tarafından yapılmasında fayda vardır.

İyice bilinmelidir ki her çocuğu olmayan kişiye aşılama yapılamaz..

Eğer erkeğin spermlerinin sayı ve hareketi çok düşük ise aşılamadan beklenecek fayda çok azdır..!Bu sayı ve hareket konusunda tam bir fikir birliği olmasa da genellikle kabul gören görüş erkeğin spermlerine yıkama işlemi uygulandıktan sonra ileri doğru hareketli sperm oranının en az ml'de 1 milyonun üstünde olması gerektiğidir.!

Diğer önemli bir konu da spermlerin şekil bozukluklarıdır. Aşılama öncesinde sperm şekilleri de boyanmış örneklerde bu konuda tecrübeli kişilerce detaylı olarak değerlendirilmeli ve normal görünümlü sperm sayısının en az % 4-5 olması gerekmektedir.
Normal şekilli olmayan spermlerin sayı ve hareketleri iyi olsa bile yumurtanın kabuğunu delip içersine girmelerinde problem olabilir.

Aşılamadan fayda göreceği düşünülmeyen ya da 2- 4 kez aşılama yapılmasına rağmen gebelik oluşmayan kişilerde tüp bebek tedavisine geçilmelidir.

Kısırlık tedavisinde PAF-IUI
PAF-IUI artan başarı oranları ile uygun infertilite hastalarında ekonomik, güvenli ve etkili bir yöntemdir.

İlk sonuçları ASRM (Seattle) toplantısında Ekim 2002 de sunulan PAF çalışması tamamlandı.
Tüm sonuçlar Temmuz 2003 de Madrit te yapılan ESHRE toplantısında açıklandı.
Gonadotropin stimulasyonu altında ve PAF kullanılarak sperm hazırlaması yapılan IUI sikluslarında
hamilelik oranı % 40 üzerinde saptanmıştır.
Bu oran eski uygulamalar ile elde edilen hamilelik oranlarının 2 katına yakındır.
(Bu çalışmada erkek faktörü bulunmayan hastalar değerlendirilmiştir.)
Ayrıca ilk IUI sikluslarında sağlanan hamilelik oranlarındaki artış da dikkat çekmiştir.
PAF (Platelet-activating factor) sperm yapısında doğal olarak mevcut olan ve hamilelik sonucu ile
pozitif korelasyon gösteren etkili bir fosfolipittir. PAF özellikle motil spermler üzerinde etki göstererek
hareket kalitesini ve hamilelik oranlarını arttırmaktadır.
PAF-IUI artan başarı oranları ile uygun infertilite hastalarında ekonomik, güvenli ve
etkili bir yöntemdir.
Paf-IUI Amerikadan sonra Dünyada ilk olarak Tümlab da 2004 yılı başında
çalışılmaya başlanmıştır.

AŞILAMA

Spermlerin yumurta ile buluşmasını kolaylaştırmak için uygulanan bir yöntemdir.  Aşılama; IUI (İntrauterin inseminasyon), rahim içi inseminasyon veya inseminasyon isimleri ile de anılır.

Özetlemek gerekirse; bu işlem için eşten semen(meni) örneği alınır, laboratuar koşullarında özel bir şekilde yıkanarak yalnızca canlı ve sağlıklı spermler elde edilerek en kısa zamanda özel bir kanül (boru) vasıtasıyla rahim içine verilir.

Semen örneğinin işlemden geçirilmeden, olduğu gibi rahim içine verilmesi tercih edilmez. Ancak spermlerin vajinada depolanmasını engelleyen fiziksel veya psikolojik durumlarda aşılama, işlenmemiş semenin verilmesi ile de yapılabilir.

Öncelikle erkekten alınan semen bazı özel solüsyonlarla yıkanıp kaliteli, sağlıklı ve hızlı hareketli spermler ayrıştırılarak elde edilir.

Tüm sperm ayrıştırma metotlarında amaç, daha iyi hareketli, normal yapıda ve yeterli sayıda sperm içeren konsantre semen elde etmektir. Aşılama için en azından 1 milyon hareketli sperm gerekir.

Aşılama için erkeğin 3 günlük cinsel perhiz sonrası semen (meni) örneği alınır. Laboratuarda özel filtreler ve özel yıkama teknikleri ile semen işlenir. Hazırlanan sperm konsantresi özel enjektör içinde ve bir termosta kadın doğum uzmanına gönderilir.

Sperm hazırlandıktan sonra geçen süre 1 saati aşmamalı, kısa sürede aşılama yapılmalıdır.

Doktorunuz, özel bir kanül (inseminasyon kanülü) ile sperm örneğini rahim içine hassa bir şekilde enjekte eder. İşlem anestezi gerektirmez, ağrısızdır.

Spermlerin rahim içine enjeksiyonu basınç oluşturmadan yavaş ve kontrollü yapılır.

İşlemden sonra bir süre (yaklaşık 15-20 dakika) dinlenmeniz gerekir.

Aşılama genellikle yumurtlama tedavileri ile birlikte de yapılabilir. Yumurtlama tedavisi (ovulasyon indüksiyonu), klomifen veya gonadotropinlerle olabilir. İşlem öncesinde follikül takibi ile yumurtlama durumunuz izlenir. Yeterince olgun follikül elde ettikten sonra bir "çatlatma iğnesi" (HCG) yapılır. Ovulasyon (yumurtlama) bu iğneden 36 saat sonra gerçekleşeceği için aşılamada da bu süre sonunda yapılır.

Bazen ise aşılama "spontan" yani yumurtanın kendiliğinden geliştiği adet dönemlerinde de yapılabilir.

Günümüzdeki verilere göre en başarılı sonuçlar, gonadotropin adı verilen yumurtalıkları çalıştırıcı ilaçlarla (iğne tedavisi) birlikte aşılamanın yapılması ile alınmıştır.

Aşılamadaki amaç;

rahim ağzını (cervix) devre dışı bırakarak, daha fazla sayıdaki sağlıklı spermi rahim içine ulaştırmak, buradan da tüplere ulaşmasını sağlayarak gebelik şansını arttırmaktır.

Çünkü bazı durumlarda servikal mukus (rahim ağzı salgısı) sperm geçişine izin vermez. Aşılama ile bu şekildeki mukus engeli ortadan kaldırılmış olur.

Aşılama (IUI) Hangi Durumlarda Uygulanır?

Aşılama pek çok infertilite durumlarında uygulaması kolay, pratik, nispeten ekonomik ve risksiz bir işlem olduğu için pek çok durumda ilk tercih edilen yöntemdir.

En sıklıkla:

 Düşük sperm sayı veya hareketlilik oranı (Erkek faktörü)
 Endometriosis
 Açıklanamayan İnfertilite (Unexplained Infertility)
 Servikal mukus problemleri (servikal faktör)
 Rahim ağzının (serviksin) anatomik problemleri
 Sperme karşı antikor varlığı (İmmünolojik İnfertilite)
 Kadında yumurtlamanın olmaması veya yetersiz olması (Ovulatuar Faktör)
 Cinsel işlev bozukluklarında tercih edilen bir yöntemdir.

Tüm bu durumlarda, inseminasyon genelde 4-6 defa denenir. Deneme sayısı uygulama nedenine, çiftin ihtiyaçlarına ve durumuna göre ayarlanır.

Başarı şansı kullanıldığı duruma göre değişir. % 5- 20 gebelik şansı vardır. Uygun kişiye, uygun teknikle doğru zamanda yapıldığında gebelik şansı artar.
Aşılamadan sonuç alınamayan çiftlerde Mikroenjeksiyon  (ICSI) 'ye geçilmelidir.

Aşılama işlemi (İntrauterin inseminasyon, IUI)
Aşılama olarak da bilinen intra uterin inseminasyon (IUI) çocuğu olmayan çiftlere uygulanan en yaygın yöntemlerden birisidir.
Aşılama işlemini yapabilmek için bazı şartlar gereklidir. Kadının tüplerinin açık olması gereklidir. Tüplerin açık olup olmadığı HSG (ilaçlı rahim filmi) ile belirlenir. Eşinin sperm sayısının normal olması gerekmektedir. Sadece sperm sayısı değil, spermin morfolojisi (spermin görünümü) ve ileri hızlı hareket yüzdesi de normal olmalıdır.
Kadının yumurtalıkları, adetinin 3. günü yumurtalıkları uyaran haplarla veya iğneler ile uyarılmaya başlanır. Hastalarımıza aralıklarla ultrasonografi yapılarak follikül boyutları ölçülür. Burada amaç 2-3 follikül elde etmektir. Follikül çapı (yumurtanın içinde bulunduran kesecik) 18mm-20 mm geldiğinde, çatlatma iğnesi olarak bilinen HCG uygulanır. Yapılan bu enjeksiyon yumurtaları olgunlaştırarak, yumurtanın follikülden çıkmasını ve tüpe yerleşmesini sağlar. Çatlatma iğnesinden 36-38 saat sonra aşılama işlemi uygulanır.
Aşılama yapılacağı gün eşin 2-5 gün cinsel perhizli olması gerekmektedir. Erkek hasta mastürbasyon yolu ile semen verir. Alınan semen, androloji laboratuarında, besleyici sıvılardan geçirilir. Böylece semen içindeki spermler daha fazla hareketlilik kazanır. Sperm hazırlama işleminden sonra, doktor tarafından ince bir kateter yardımı ile hazırlanan örnek rahim ağzından içeriye verilir. Yaklaşık 12 gün sonra koldan kan alınır. Kanda b-HCG testi yapılır.
Yapılan bu işlem ağrısızdır. İşlem esnasında anestezi verilmesine gerek duyulmamaktadır. Bilimsel olarak 3-4 kere aşılama tedavisi uygulanması önerilmektedir. Bu işlemde gebe kalma oranı % 10-15 tir. Aşılama tedavisinde gebe kalamayan hastalarımıza IVF (Tüp bebek) önermekteyiz..

• Aşılamanın İlk Aşaması  -Çift, infertilite konusunda uzman bir hekime başvurmalıdır
  -Hastalara IUI teknikleri, riskleri ve başarı oranları detaylı olarak anlatılmalıdır
  -Konsültasyon gerçekçi ve yeterli olmalıdır
  -Gebelik oranlarının IVF ICSI denemelerinden daha düşük olduğu ancak doğru hasta guruplarında başarı oranlarının uygulama başına % 20, civarında olduğu anlatılmalıdır.
  

• Aşılama İçin Gerekli Tetkikler

  Erkek için

  
  -Sistemik ve lokal fizik muayene
  -Semen analizi
      Sperm sayısı ve hareketliliği
      Detaylı morfolojik değerlendirme
      Yıkama sonrası sperm değerleri
  -İleri tetkikler
      Serolojik testler
      MAR testi
      Hormon profili
  -Tüm tetkiklerin IUI düşünülen siklustan en az 1 siklus öncesinde yapılması önerilir.
  -Hastada IUI uygulaması öncesinde tedavi gerektirecek durumlarda yeterli zaman olması önemlidir (enfeksiyon tedavisi vb.)
  

  Kadın için

  
  -Sistemik ve lokal fizik muayene
  -Tubal geçişin saptanması (HSG, laparaskopi)
  -Hormon profili
     FSH, LH (Adetin 2 ila 4. günü arasında)
     Prolaktin
     TSH
     Progesteron (Adetin 21. günü)
  

• IUI uygulamalarında ovülasyon indüksiyonunun rolü  -Fertilizasyona uygun olgun oosit sayısının arttırılması
  -Foliküler ve Luteal faz gonadal steroidlerde artış sağlanması
  -Gebelik oranlarının natürel siklus uygulamaları ile karşılaştırıldığında daha yüksek olması
  
• Aşılamada Zamanlama

  -IUI uygulamalarındaki zamanlama, başarıyı etkileyen en önemli faktördür.
  -Uygulama yapılırken spermin kadın genital organlarındaki yaşam süresinin kısıtlı olduğu ve fallop tüplerine atılan oositlerin döllenme kapasitelerinin 12-16 saat olduğu unutulmamalıdır.
  -Özellikle oligozoospermik hastalarda zamanlama önem kazanır. Foliküller 18 ila 22mm büyüklüğüne eriştikten sonra verilecek hCG için LH piki göz önüne alınmalı ve inseminasyon hCG verildikten 36 ila 38 saat sonrasında planlanmalıdır. Eğer hastaya ikili IUI uygulaması yapılacaksa inseminasyonlar hCG uygulamasından sonraki 24 ila 36 saat lerde uygulanmalıdır.

• Aşılamada Sperm Örneği Nasıl Alınır?
  -Hastalar sperm verme işlemini bu işlem için ayrılmış özel ve rahat bir mekanda gerçekleştirmelidir.
  -Hastalara gerektiğinde okuma materyali ya da görsel materyal sağlanmalıdır.
  -Hastaların cinsel perhiz süresi 2 günden az olmamalı ve 5 günü geçmiş olmamalıdır ( Kısa cinsel perhiz süresi sayının, uzun süre ise hareketliliğin azalmasına neden olur.).
  -Sperm verme yöntemi mastürbasyon olmalıdır, cinsel ilişki sonrası alınan örneklerde kontaminasyon riski çok fazladır.
  -Hastaya örneği vereceği steril bir kap sağlanmalıdır.
  -Mastürbasyon öncesinde hasta ellerini ve penisini yıkayıp kağıt havlu ile kurulamalıdır.
  -Mastürbasyon sırasında hastaların herhangi bir spermisid ya da gametotoksik kayganlaştırıcı materyal kullanmaması gerekmektedir.
  
• Aşılama Uygulama Sayısı
  Güncel literatürler IUI endikasyonu olan hastalarda 4-6 kez IUI denemesini öngörmekle birlikte gebelik oranları 3 deneme sonrasında dramatik olarak azalır.
  
• Aşılamada Başarı Oranları Nelerdir? Başarıyı Neler Etkiler?  -Aşılama ile gebelik oranları uygulama başına % 8,9 ila % 20 arasında değişir, 6 kez uygulama yapılmış hastalarda gebelik oranları % 58 'lere kadar ulaşabilir.
  - hMG veya FSH kullanılan sikluslarda başarı oranları daha yüksektir.
  -Özellikle servikal problemler, hafif endometriosis ve ovulatuar problemlerde başarılı sonuçlar alınır.
  -Yapılan çalışmalarda gebe kalan hastaların % 94 ünün ilk 4 deneme de gebe kaldıkları dolayısı ile 4. denemeden sonra IUI ile gebe kalma şansının giderek azaldığının hastalara anlatılması gerekir.
  
• Aşılama Teknikleri

  -İnseminasyon için hazırlanan volüm kullanılan sperm hazırlama protokolüne bağlı olarak 0,2mL ila 1 mL arasında değişiklik göstermektedir. Volüm spermin ulaşması gereken noktaya ulaşmasını etkileyen faktörlerden olup 0,5ml önerilen volümdür.
  -İnseminasyon için hazırlanan progresif hareketli sperm sayısı konusunda literatürde 300.000 progresif hareketli sperm / mL ile bildirilen gebelikler olmasına rağmen kabul edilen alt sınır 1 milyon / mL dir. Morfoloji konusunda % 100 globozoospermi gibi nadir rastlanan olgular dışında bir sınırlama yoktur.
  -Hazırlanan sıvının içeriye verilmesi bolus enjeksiyon, yavaş enjeksiyon tekniği ya da otomatik pompa kullanarak pulsatil enjeksiyon olmak üzere değişiklikler gösterebilir. Bu yöntemlerden yavaş enjeksiyon ile spermin in vivo koşullarda uterusa verilmesi servikal kanaldan uterus ve tubalara az sayıda yavaşça sperm konsantrasyonlarının içeriye verilmesini taklit ettiği için sıklıkla kullanılan ve doğala en yakın yöntem olarak kabul edilir. İşlem esnasında rahim içerisine hava verilmemesi ne dikkat edilmelidir.
  

• Aşılama Komplikasyonları

  -Uterin kontraksiyonlar sonucu şiddetli kasık ağrısı (% 5)
  -Lekelenme tarzı kanama (% 1)
  -Enfeksiyon (% 0.18)  

• Over Stimülasyonunun Komplikasyonları
  -Overian hiperstimülasyon sendromu (OHSS)
  -Çoğul gebelik
  -Ektopik gebelik

LinkedinFlipboardLinki KopyalaYazı Tipi