Boğazda Nodül Ameliyatı Kaç Saat Sürer

Nodül iyi huylu ise tiroit ameliyatı yapılmaz

Tiroit, boyun bölgesinin ön tarafında 'adem elması' adı verilen kıkırdak çıkıntının hemen altında yerleşen ve vücut için hayati öneme sahip hormon salgılayan kelebek şeklinde bir bez. Tiroit nodülü ise; tiroit dokusu içinde oluşan farklı yapıda ve değişik büyüklüklerde olabilen anormal yumrular veya kitleler. Yaygın görülen bir problem olmakla birlikte önemli olan bunlar içerisinde kanser olabilecek nodüllerin teşhisi ve tedavisidir.

Tiroit tedavisinde ameliyat kararı nasıl alınır?

Tiroit tedavisinde ameliyat kararının net parametreleri bulunur. Kararı etkileyen en önemli tanısal işlem ise nodülden yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi olur. Biyopsi sonucunda ortaya çıkabilecek dört olasılık; iyi, malign (kötü huylu), şüpheli ya da tanımlanamayan olarak sıralanır. Nodül iyi huylu ise ameliyata gerek kalmaz. Ancak malign ya da şüpheli nodüller ameliyat edilmesi gereken grupta yer alır. Tanımlanamayan grupta ise biyopsilerde üç kez arka arkaya tanımlanamayan bir yapı görülürse onlar da ameliyat edilir. Bu yol izlendiğinde çok rafine bir hasta grubunda cerrahi operasyona başvurulmuş olur. 

Tiroit ameliyatı öncesi hasta iyice bilgilendirilmeli

Tiroit ameliyatı önerilen hastaların; operasyonun hangi amaçla yapılacağı, ameliyat öncesi incelemelerin yeterliliği, ameliyatı yapacak cerrahın bu konudaki deneyimi, yapılacak ameliyatın şekli ve riskleri, ameliyat sonrası dönemdeki yaşam ile ilgili olarak yeterince bilgilendirilmesi gerekir. Tiroit ameliyatının, konu ile ilgili özel eğitim alan ve düzenli olarak tiroit cerrahisi ile uğraşan cerrahlar tarafından yapılması önem taşır. Hastaların kendilerine tiroit ameliyatı öneren doktorlara ameliyat olmak için gideceği merkez ya da hekim konusunda danışması gerekir. 

Ses kısıklığı görülebilir

Tiroit ameliyatı sonrası riskler neler?

Cerrahlar, tiroit ameliyatlarında çok dar bir alanda çalışırlar. Ancak kullandıkları 2.5 kat büyütme özelliğine sahip özel gözlüklerle, hasta için yaşamsal yapıları çok rahat görebilirler. Bu sayede yaralama riski en aza iner. Kanser ameliyatı yapılırken de geride tiroide ait doku kalmaz. Bu durum tiroit kanserinin tedavisi için önemli bir parametredir. Yine de tiroit ameliyatlarında kimi zaman ciddi komplikasyonlar görülebilir. Bunlardan bazıları;

• Ses kısıklığı,
• kalsiyum düşmesi,
• kasılma,
• kanama olarak sıralanır.

Tiroit tekrarlar mı?

Hastalık daha sonraki yıllarda tekrarlayabilir. Deneyimli uzmanların yapması halinde komplikasyon oranı yüzde 1’in altına düşer. Tiroit ameliyatının etkisi kısa sürede geçer. Nekahat döneminden sonra hasta, ameliyat öncesi günlük hayatına geri dönebilir. Tiroit ameliyatı sonrası tiroit bezinin tümü alınmışsa (total tiroidektomi) hastanın tiroit hormonu kullanması gerekir.

Guatr Ameliyatı Nedir, Kimlere Yapılabilir?

Bazı guatrların yapısal ve ya işlevsel bozuklukların tedavisini gerçekleştirmek için yapılan tiroid bezinin cerrahi olarak çıkartılması işlemine guatr ameliyatı denir.

• Boyuna baskı yapan ve büyümüş olan tiroit bezlerinde
• Uzun bir süre ilaç tüketerek tedavisi sağlanamayacak hastalarda
•  Nodülleri küçük olsa dahi kanser riski taşıyan kişilerde
•  Boynunda bulunan şişliklerin hem estetik hem de tehlike oluşturan hastalara guatr ameliyat yapılması gereklidir.

Guatr Ameliyat Nasıl Yapılır?

Ameliyat için hasta genel anestezi kullanarak uyutulur. Ameliyatın süresi genellikle 90 ve 120 dakika arasındadır. Ameliyat sonrasında hastanın hastanede bir gün istirahat etmesi gerekir.

Ameliyatta boynun ön yüzüne yatay bir kesi uygulanarak yapılır. Tiroid bezinin damarları bağlanıp kesilip, bezin büyük bölümü ya da tamamı çıkartılır. Ameliyat esnasında önemli olarak tiroid bezine yakın komşuluktaki paratiroit bezlerinin ve ses çıkarma fonksiyonlarına, sinirlerin özenle gözlenip korunmalıdır. Diğer bir önemli konuda kötü huylu hastalık şüphesi olması halinde bezin tamamının çıkartılmasıdır.

Guatr Ameliyatı Sonuçları

Hastanemizde yapılan ameliyat ile hastaların tamamında etkin ve kalıcı tedavi sağlanır. Tiroid bezi çıkartılması operasyonundan sonra hastalığın tekrarlama riski vardır, fakat düşük bir ihtimaldir. Guatr bezinin tamımı çıkartıldığında, hastaların hayatı boyunca her gün bir tablet ilaç kullanması gerekir.

Hastanede Guatr Ameliyatı Sonrası

Hasta, yaranın kenarına yakın bir yerden dışarıya uzatılmış dren bulunabilir. Drenin takılmasının nedeni ameliyat alanında oluşabilecek sızmaların vakum eşliğinde dışarı çıkartılmasıdır. Ertesi gün sorunsuz bir şekilde dren çıkartılır.

Hasta ameliyattan çıktıktan birkaç saat sonra kendine gelir, konuşabilir ve ağızdan gıda alabilir. Hasta normal bir şekilde yürüyebilir ve boynunu hareket ettirebilir. Hastalar ameliyattan sonra şiddetli bir ağrı yaşamazlar. Hasta ameliyattan bir gün sonra taburcu edilebilir.

Ameliyattan Önce Hazırlıklar Nasıl Olmalıdır?

Eğer hastada ameliyat gerektiren şartlar mevcut ise ve hastanın hormon seviyeleri anormal sınırlarda ise hasta için doğrudan ameliyat hazırlıklarına başlanabilir. Ancak, hormon seviyelerinde yükseklik (hipertiroidi, zehirli guatr) varsa hastayı hemen ameliyata almak tehlikeli olabilir. Hastanın öncelikle endokrinoloji veya dahiliye uzmanının muayenesinden geçmesi ve ilaç tedavisi ile birlikte hormon seviyesinin normal hale gelmesi sağlanmalıdır. Tercihen de hastalar için normal hormon düzeyleri sağlandıktan birkaç hafta sonra hasta ameliyat edilmelidir. Hastanın normal hormon seviyenin sağlanması bazen birkaç ay sürebilmektedir.

Hastaya eğer ameliyat kararı verilmiş ise anestezi uzmanı tarafından muayene edilmelidir. Sonrasında hasta ameliyattan önceki gece saat 24'ten sonra su dâhil ağızdan hiçbir şey yiyip içmeyecek şekilde aç kalmalı ameliyata örnek vermek gerekirse oruç tutuyormuş gibi girmelidir.

Paratiroid Bezi Nerde Bulunur ve Ne Fonksiyonu Vardır?

Paratiroid bezleri boyunda, tiroid bezine yakın komşulukta boyunun her iki tarafında ikişer tane olmak üzere genellikle 4 bezden ibarettir. Boyutları genellikle 3-4 mm yanı mercimek büyüklüğündedir. Tiroidin arka tarafında genellikle tiroidi besleyen damara ve ses tellerini uyaran sinirin yakınında bulunurlar. Bazen de göğüs kafesi içerisine kadar ilerleyebilirler. Paratiroid bezleri paratiroid hormonu denilen vücut  için çok gerekli olan bir hormon üretirler. Bu hormonunda ana görevlerinden birisi vücuttaki kalsiyum minarelinin dengeli bir şekilde dağılmasını sağlamaktır. 

Paratiroit homonnun görevi:

Paratiroid bezlerinden salgılanan paratiroit hormon sayesinde kan kalsiyum düzeyinin belirli sınırlarda tutulmasını ve dolayısıyla sinirlerin ve kasların, kalbin, böbreklerin ve kemiklerin normal işlev görmesini sağlar. Bunu gerçekleştirebilmek için D vitaminini aktive ederek barsaklardan kalsiyum emilimini, kemikten kalsiyumun açığa çıkmasını ve böbreklerden kalsiyumun tutulmasını sağlar.

Paratiroid bezinin hastalıkları

Paratiroit hormonun fazla salgılanmasına hiperparatiroidi denir.

Bunlar:

• Primer hiperparatiroidi,
• sekonder hiperparatiroidi
• ersiyer hiperparatiroidi olarak sınıflandırılır.

Primer Hiperparatiroidi:

En çok karşılaşılan paratiroid hastalığıdır. Primer hiper paratiroidinin de en sık nedeni paratiroit adenomu %80 civarında ikinci sıklıkta paratiroit hiperplazisi  çok nadirende paratiroit bezinin kanseridir.  

(Paratiroid Adenomu): Paratiroid bezlerden genellikle birinin veya nadir durumlarda birden fazla bezin büyüyerek gereğinden fazla çalışmasıdır. Yaklaşık %85 ve daha fazla olguda tek bezde hastalık varken, %15 olguda da birden çok bezde adenom ya da dört bezde birden büyüme bulunabilir. Kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha sık görülür. Paratiroid bezi fazla çalışarak fazlaca paratiroit hormonu salgılanınca kemikten kalsiyum çözülmesi artar ve kandaki kalsiyum miktarı da artar.

Fazla salgılanan paratiroit hormonu sonucunda kemiklerdeki kalsiyum çözülerek kana verildiği için kemik erimesi olur, kemik ağrıları ve giderek kemiklerde “kahverengi tümörler” denilen içi kanla dolmuş kemik boşlukları ve sonunda patolojik yani bir darbe olmadan kendiliğinden basit hareketlerde dahi  kemik kırıkları oluşur.

 Kan kalsiyum düzeyinin fazla olması sonucunda böbreklerde çökerek  böbrek taşlarına ve böbrek hasarına neden olur. Yine kan kalsiyum seviyesindeki yükseklik  mide ve 12 parmak bağırsağında ülser ve gastrite, kabızlık ve bulantıya, kas güçsüzlüğü, hipertansiyon ve psikiyatrik bozukluklara (depresyon, duygu durum bozuklukları gibi) yol açar.

Paratiroid bezi hiperplazisi: genellikle böbrek hastalarında görülen ve 4 bezin dördününde çok çalıştığı bir durumdur. Bunun tedavisinde 4 bezde ortaya konulur ve ya üçbuçuk bez çıkarılır bir bezin yarısı korunur veya 4 bez çıkarılır ve bezin birisinin yarısı geri ekilir.

Paratiroid bezi kanseri: Çok nadir bir hastalıktır, tedavisi çevre gözeli dokular ile birlikte paratiroid dokusununda çıkarıldığı  boyun diseksiyonudur. 

Klinik Belirtiler:

• Kemiklerde ağrı, osteoporoz (kemik erimesi) ve kırıklar,
• Tekrarlayan böbrek taşları, çok idrar yapma
• Mide ve barsak sisteminde bulantı, iştahsızlık, ülser, kabızlık ve pankreatit
• Kaslarda güçsüzlük, erken yorulma
• Halsizlik, yoğunlaşma güçlüğü, hafıza sorunları görülür.
• Kardiyak belirtiler hipertansiyon, bradikardi (nabız sayısında azalma), QT aralığında azalma ve sol ventrikül hipertrofisidir.

Bu belirtilerin bir kısmı hasta tarafından bile fark edilmemiş olabilir, ya da başka nedenlere bağlı olduğu düşünülmüş olabilir; ayrıntılı sorgulama yapılınca ortaya çıkar.

Tanı için gereken testler:

Kan kalsiyum düzeyi: Hastada kan kalsiyum düzeyi ve albümin düzeyi birlikte bakılır ya da iyonize kalsiyum düzeyi bakılır. Kan kalsiyumu en az iki kez yüksek çıkınca hiperkalsemi tanısı konulur (Çünkü kan alınırken yapılan teknik hatalarda kalsiyum yüksek çıkabilir). Kan kalsiyumu normal değeri laboratuvardan laboratuvar değişmekle birlikte genellikle 8.5-10.5 mg/dl ve iyonize kalsiyum da 1.13-1.32 mmol/L arasındadır. Kan kalsiyum (Ca) düzeyi albümin düzeyiyle ilişkilidir.

Düzeltilmiş kalsiyum düzeyi= Ölçülen total Ca + [0.8 x (4.0 – albümin düzeyi)] 

Kalsiyum düzeyi en az iki kez yüksek bulunduğunda, diğer tetkiklerin de yapılması gerekir. İlk tetkik paratiroit hormon düzeyinin ölçülmesidir (intakt PTH).

Serum kalsiyum yüksek ve paratiroit hormon düzeyi yüksekse primer hiperparatiroidi tanısı konulur. İdrarda 24 saatlik idrar atılımına mutlaka bakılması gerekir çünkü ailesel benign hiperkalsemi hastalığının tanıda elenmesi gerekir. Bu hastalarda 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımı normalden düşüktür. Bu FHH hastalığı çok çok nadirdir. Lityuma (genellikle manik depresif hastalıkta verilen bir ilaç) bağlı hiperkalsemi de ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Kanda D vitamini değerleri de bakılmalıdır. D vitamini düşük olduğunda bunu yükseltmek için parathormon fazla salgılanıyor olabilir. Kanda D vitamini değeri 30-75 nmol/L'dir. Kalsiyum yüksekliğinde kanda D vitamini (25 (OH) D Vit) değerinin 50 ile 75 nmol/L aralığında olup olmadığı kontrol edilmeli, düşük olan hastalarda Vitamin D tedavisi verildikten sonra tekrar parathormon ve kalsiyum bakılmalıdır. Kan kalsiyumunun artması ve parathormonun fazla salgılanmasıyla ayrıca, serum fosfat düzeyleri azalır, serum klor değerleri normal ya da yüksek olabilir, nadiren üre, kreatinin ve kemik erimesine bağlı olarak serum alkalen fosfataz değerleri yüksek olabilir.

 Görüntüleme Yöntemleri: Yukarıdaki laboratuvar değerleri hastalığın tanısını koymak için yeterlidir. Görüntüleme yöntemleri bezin yerini ve boyutunu belirlemek için kullanılır.

Boyun Ultrasonografisi: Paratiroid bezi adenomları %75-80 oranında ultrasonografi ile teşhis edilir.

Paratiroid Sintigrafisi: Tc-99 MIBI (sestamibi) denilen bir radyoaktif madde verilerek yapılır. Bu madde hem tiroid hem de paratiroid dokularında tutulur. Tiroiddeki tutulum madde verildikten 1 saat sonra kaybolmaya başlar, geç dönemde çekilen filmde yalnızca paratiroid dokularında görülür. Böylece büyümüş ve daha çok işlev gören paratiroid bezinin görülmesi mümkün olur. Ultrason ile tanı konulamayan veya  yeri belirlenemeyen olgularda faydalı olabilir. Paratiroid sintigrafisinin paratiroid adenomlarını tanımadaki duyarlılığı %60-90 arasındadı.

Bilgisayarlı tomografi (BT) veya  Manyetik rezonans görüntülemesi (MRG); Yukarıdaki iki yöntemle de adenom görülemeyen olgularda  yapılabilir.

CERRAHİ TEDAVİ:

 Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği ve Amerikan Endokrin Cerrahlar Birliği 2005 yılında ortak bir bildiri yayınlayarak primer hiperparatiroidide tedavinin ameliyat olması gerektiğini kabul etmişlerdir. Cerrahi olarak çok çalışan paratiroid adenomunun çıkarılmasının tek kalıcı tedavi yöntem olduğunu bildirmişlerdir.

Klinik olarak bir şikâyeti olmayan(asemptomatik) tesadüfen bulunan hastalarda ameliyata karar verirken, aşağıdaki özellikleri olanlarda cerrahi tedaviye öncelik verilmelidir:

1. 50 yaşından genç hastalar

2. Uzun dönem doktor kontrolüne gelemeyecek hastalar

3. Serum kalsiyumu normalden 1 mg/dl'den fazla yüksek olanlar

4. İdrarda kalsiyum değerleri 24 saatte 400'dan fazla olanlar

5. Böbrek fonksiyonlarında en az %30 azalma bulunanlar

6.Primer hiperparatiroidi komplikasyonları oluşanlarda (böbrek taşları, kemik erimesi ve ciddi psikonörolojik bozukluk gibi)

Deneyimli cerrahlarca yapıldığında, başarı oranı % 95 ve üzerindedir.

Cerrahi tedavinin komplikasyonları:

• Kanama; Nadirde olsa bu ameliyat sonrasında veya ameliyat anında kanama olabilir bu ameliyat anındaki kanama ameliyat alanındaki görüntü kalitesini bozması nedeni ile diğer komplikasyonlarada neden olabilir.
• En önemli komplikasyonlarından bir: rekürren sinir yaralanması sonrasında ses kalınlaşması, nefes almada güçlük ve ses kısıklığı.
• Devam eden veya tekrarlayan hiperparatiroidi; genelde çok çalışan bezin çıkarılamadığı durumlarda olur.
• Hipoparatiroidi (paratiroid bezlerin az çalışması) Ancak bunlar düşük oranda görülür.
• Ameliyat bölgesinde iltihap
• Verilen anesteziye bağlı komplikasyonlar

Paratiroit bezini ameliyatı öncesi yapılması gerekenler;

1. Sigara, alkol veya bağımlılık yapan ilaçların hepsi haftalar öncesinden kesilmelidir.
2. Genel anestezi altında ameliyat yapılacağı için gece saat 12 den sonra tamamen aç kalınmalı sıvılar dahil ağızdan hiçbir şey alınmamalı.
3. Kullanmakta olduğumuz ilaçları doktorumuza danışmalıyız ve bunların içerisinde kan sulandırıcı ilaçlar var ise bunlar genelde 5-7 gün öncesinden kesilmeli ve bunun yerine cilt altına yapılan bir iğne formuna geçilmeli. Şeker hastalığınız var ise şeker ilaçlarınızın kesilmesi ve kısa etkili insülin ile tedavi edilmeniz gerekmektedir. Sadece tansiyon ilaçlarını ameliyat olacağınız günün sabahında çok az bir su ile içilmesi gerekmektedir.
4. Ameliyat olacağınız günün sabahında duşunuzu alınız ve kişisel temizliğinizi yapınız.
5. Ameliyat ile ilgili yeterli bilgilendirildikten sonra onam formunu imzalamalısınız. Anlamadığınız veya kafanıza takılan bir nokta varsa cerrahınıza tekrar tekrar sormalısınız.

Paratiroid Adenomlarında Cerrahi Tedavi:

Genel anestezi yani uyutularak veya sınırlı uyuşturma yanı sadece o bölge uyuşturularak yapılabilir. Paratiroid bezlerinin bulunduğu boynun bu bölgesinde çok hayati organların olması ve paratiroid bezine komşu olması ve paratiroid bezlerinin yerlerinin belli olmaması nedeni ile bu ameliyatları yapacak cerrahın teknik beceri ve tecrübesinin yeterli olması lazım. En ufak bir kanamada ameliyat sahasının değerlendirilmesi zorlaşır, bu bezleri bulmak bazen imkansız hale gelebilir, ya da paratiroid bezler aranırken damar ve sinir gibi istenmeyen yaralanmalar olabilir. Bu nedenle sabırlı bir şekilde ince diseksiyonlarla kanamaya neden olmadan yapılmalıdır.

Klasik açık paratiroid ameliyatı:

Boynun alt kesimine tiroit ameliyatındakine benzer şekilde kolye şeklinde bir kesi ile yapılır. Paratiroid bezlerinden birinin ya da bir kaçının boyundan yapılan bu keşiden çıkartılmasıdır. Adenomlar çoğunlukla bir bezde olmakla birlikte, bazı hastalarda %5-10 birden fazla bezde olabilir. Bu durumlarda hastalıklı olan bezlerin hepsinin çıkarılması gerekir. Eğer geride hastalıklı bez bırakılırsa ameliyat başarısız olur.  Tüm bezlerin görülmesi ve çıkartılması altta yatan kronik böbrek yetmezliği gibi durumlar haricinde gerekli değildir.

Mini-invaziv paratiroidektomiler: Kamera yardımı ile paratiroid bezinin çıkarılması: Boyundan ya da koltuk altı gibi gözükmeyen bir bölgeden çok küçük kesiler yaparak buralardan aletlerle girilerek paratiroid bezin çıkartılmasıdır. Yaygın kullanımı şu an için yoktur.

Mini-invaziv (daha az zarar veren) paratiroid bezi  ameliyatı:

 Görüntüleme yöntemleri ile (ultrasonografi  ve sintigrafi ) ile yeri belirlenmiş olan hastalarda ameliyat esnasında da ultrason ve radioaktif madde yardımıyla, ya da her ikisi de kullanılarak yapılır.  Daha öncesinde görüntüleme yöntemi ile yeri belirlenen paratiroit bezinin hemen üzerinden 1.5-2 cm. lik  küçük bir kesi yapılır. Boyun katları uygun şekilde ayrılarak dokular ortaya konulur ve hastalıklı olan paratiroid bezi bulunur ve damarları bağlanarak çıkartılır. Bu  ameliyatın yeterliliğini tayin etmek üzere radyoaktif maddeler, ameliyatta paratiroid hormon tayini ya da ikisi birden kullanılır. Daha sonra adenom çıktıktan sonra hastadan uzaklaşılarak çıkan paratiroid adenomu üzerinden radyoaktivite sayımı alınır. Daha sonra hastanın boynundan başka hastalıklı bir paratiroid bezi kalıp kalmadığı kontrol edilir

Frozen inceleme (ameliyat sırasında patolojik inceleme): Ameliyat sırasında hızlı patolojik inceleme yapılarak çıkan dokunun paratiroid dokusu olup olmadığının anlaşılması gereksiz vakit kaybını önler.