Calot Üçgeni

İntrahepatik kompleks biliyer kist için indosiyanin yeşil floresan görüntüleme kullanılarak robotik sol hepatektomi. Bu olgu, herhangi bir klinik semptom olmaksızın rutin bir kontrol sırasında karaciğer enzimleri yükselmiş olan 68 yaşında bir kadını içerir. Karaciğerin abdominal ultrasonografisinde, açık bir lezyon olmaksızın sol hemi karaciğerle sınırlı safra kanallarının intrahepatik dilatasyonu ortaya çıktı.

Abdominal BT, MRG taraması ve MRCP de dahil olmak üzere ileri tanısal incelemelerde, sol lobdaki safra kanallarının intrahepatik dilatasyonu ile safra ağacı ile süreklilik içinde segment 4A ve 4B sınırında 40 milimetrelik büyük bir kompleks kistik lezyon görüldü. Hastaya intrahepatik büyük kompleks biliyer kist tanısı konuldu ve robotik sol hepatektomi önerildi. Umbilikusun üzerine dört adet sekiz milimetre trokar yerleştirildi ve göbeğin sağ tarafındaki başucu cerrahı için bir adet 12 milimetre laparoskopik yardımlı trokar tanıtıldı.

Yatak başı cerrahı, emme, sıkıştırma, kırpma ve zımbalama için transeksiyon alanına zorlanmadan ulaşabilmelidir. Dört ventral trokar arasındaki mesafe yaklaşık sekiz santimetredir. İlk adım, robotik koter kancası ve damar sızdırmazlık maddesi kullanılarak yuvarlak ve dayanak noktası bağlarının bölünmesiyle başlayarak sol lobun mobilizasyonudur.

Mobilizasyon sol koroner ve üçgen bağların bölünmesi ile devam eder. Sol hepatik venin ve sol hepatik venin içine boşalan frenik venin dallarının yaralanmaması önemlidir. Robotik koter kancasını veya damar kapatıcıyı kullanarak üçgen bağı sol hepatik venin kökenine doğru açın.

Sol hepatik venin kökenine ulaşılana kadar diseksiyon tamamlanır. Daha az momentum, karaciğerin alt yönünün kraniyal olarak kaldırılmasıyla görselleştirilir. Daha az momentum daha sonra bir gemi mühürleyici kullanılarak diseke edilir.

Anormal bir sol hepatik arter varsa, robotik koter kancası veya damar kapatıcı kullanarak ligate. Hiler diseksiyon, uygun ve sol hepatik arterin tanımlanması ile başlar. Sol hepatik arter hem koter kancası hem de bipolar forseps kullanılarak diseke edilir ve izole edilir.

Sol hepatik arteri görselleştirdikten sonra, prosedür korunduğundan emin olmak için sağ hepatik arterin tanımlanması ve diseksiyonu ile devam eder. Sol ve sağ hepatik arter net bir şekilde görselleştirildikten ve diseke edildikten sonra, sol portal ven dikkatlice diseke edilir ve izole edilir. Bu aşamada, indosiyanin yeşili floresan görüntüleme, sol safra kanalının sol portal ven ile ilgili kesin lokalizasyonunu ve yörüngesini tanımlamak için birkaç kez kullanılır.

İşlem kolesistektomi ile devam eder. İlk olarak, kistik kanal ve arter, Calot üçgeni olarak da bilinen güvenliğin kritik görünümünü elde etmek için disseke edilir ve izole edilir. Hem kistik kanal hem de arter daha sonra Hem-o-lok klipsleri kullanılarak kırpılır ve robotik makasla bölünür.

İkincisi, safra kesesi bir koter kancası kullanılarak karaciğerden çevresel olarak diseke edilir. Pringle döngüsü, hepatoduodenal ligament etrafında bir damar halkası geçirilerek hazırlanır. Bu prosedür sırasında Pringle manevrası uygulanmadı.

Robotik karaciğer cerrahisi sırasında lezyonun lokalizasyonunu, sınırlarını ve derinliğini doğrulamak için intraoperatif ultrason gereklidir. ICG floresan görüntüleme, arteriyel ve venöz hiler transeksiyona geçmeden önce sağ ve sol hepatik kanalın yörüngesini doğrulamak için tekrar kullanılır. İlk olarak, sol hepatik arter dikkatlice kırpılır ve bölünür.

İkinci adım sol portal damara odaklanır. Maryland bipolar forsepsleri bu aşamada damar döngüsünü sol portal venin etrafında kolayca geçirmek için idealdir. Bir sonraki adım, sol portal damarı Hem-o-lok klipsleri arasında kesmek ve bölmektir.

Bu aşamada, sağ hepatik kanalda herhangi bir yaralanma olmaması için sol hepatik kanalın henüz bölünmediğine dikkat etmek önemlidir. Parankimal transeksiyon, karaciğer yüzeyindeki iskemi hattının görselleştirilmesi ile başlar. İskemi hattı Cantlie'nin çizgisiyle örtüşmelidir, çünkü amaç anatomik sol hepatektomi yapmaktır.

İskemi hattına bağlı olarak, transeksiyon hattı koter kancası kullanılarak işaretlenir. Transeksiyonun yüzeysel kısmı, bir santimetre parankim derinliğe ulaşılana kadar esas olarak koter kancası ile gerçekleştirilir. Daha derin bir parankim için, damar mühürleyici, koter spatula ve Maryland forseps kullanan bipolar koter kullanılır.

İntrahepatik vasküler ve biliyer yapılar da damar kapatıcı ile kontrol edilir. Herhangi bir küçük kanama koter spatula veya bipolar forseps kullanılarak kontrol edilir. Burada orta hepatik venin sol tarafı görselleştirilebilir.

Transeksiyon sol hepatik vene ulaşana kadar devam eder. Transeksiyon fazını tamamlamadan önce, cerrah sol hepatik kanala odaklanmak için hiluma geri döner. ICG floresan görüntüleme, transeksiyondan önce sol hepatik kanalın tam yörüngesini, boyutunu ve lokalizasyonunu doğrulamak için aktive edilir.

Bundan sonra, sol hepatik kanal Maryland bipolar forseps kullanılarak dikkatlice diseke edilir. Sonunda, klipsler yerleştirilir ve sol hepatik kanal bölünür. Prosedür sol hepatik venin bölünmesiyle sona erer.

Kalan karaciğer parankiminin etrafından bir damar halkası geçirilir ve asılı manevra için sol hepatik ven geçirilir. Bu, karaciğerin sağ lobunun kalan karaciğer parankimi ve sol hepatik ven üzerinde sağ taraf amputasyonuna doğru retraksiyonuna izin verir, böylece sol hepatik vende daha iyi bir görüş ve kavrama elde edilebilir. Sol hepatik ven daha sonra bir zımba kullanılarak bölünür.

Sol hepatektomi tamamlandığında, örnek bir Pfannenstiel insizyonundan bir torba içinde çıkarılır. Toplam ameliyat süresi 190 dakika idi ve tahmini kan kaybı 10 CC.Postoperatif seyir komplike değildi ve hasta dört gün sonra taburcu edildi. Histopatolojik incelemede malignite şüphesi olmaksızın 31 milimetrelik büyük kompleks kist saptandı.

Bu yazıda Amsterdam UMC'de gerçekleştirilen robotik sol hepatektominin ayrıntılı adımları verilmiştir. Robotik sol hepatektominin teknik olarak zorlu, ancak uygulanabilir bir prosedür olduğunu göstermektedir. ICG floresan görüntüleme safra kisti ve safra kanalı anatomisinin tanımlanmasında yardımcı olabilir.

Moosman, incelediği kadavra örneklerinin % 20’sinde sağ hepatik arteri sistik kanalın 1 cm yakınında bulmuştur ve bu nedenle sağ hepatik arterin böyle olgularda sistik arter sanılabileceğine dikkat çekmiştir ³. Bizim olgumuzda da sağ hepatik arter sistik kanalın yaklaşık 1 cm yakınında izlendi.

Abdominal aortadan köken alan çölyak trunkus; ortak hepatik arter, sol gastrik arter ve splenik arter dallarını verir. Ortak hepatik arter daha sonra, proper hepatik arter ve gastroduodenal artere ayrılır. Proper hepatik arter, porta hepatisten itibaren sağ ve sol ana dallara, daha distale doğru da segmental dallara ayrılır. Ancak tariflenen bu klasik hepatik arteryal anatomi, toplumun yalnızca yarısında bulunmaktadır ⁵. Michels ve ark. ⁶ yapmış oldukları bir çalışmada hepatik arter varyasyonlarını 11 tipe ayırmışlardır. Bu tiplendirmede varyasyonlardan 5 tanesi sağ hepatik arter ile ilgilidir ⁶.

Sağ hepatik arter, genellikle hepatik safra kanalının arkasından, ara sıra da önünden (%15) sağ tarafa geçer ve genellikle hepatosistik üçgen içerisinde sistik arter dalını verir. Sonrasında anterior ve posterior segment dallarını vermek üzere dallanır. Bu dallanma karaciğer içinde ve dışında, yani portada da olabilir ⁷. Mugunthan ve ark. ^7, cinsiyet ayrımı gözetmeksizin, 50-80 yaş aralığında olan 60 hasta ile yaptıkları bir çalışmada, vakaların 86,6’sında sağ hepatik arterin duktal sistemin dorsalinden, %8,3’ünde ise ventralinden geçtiğini görmüşlerdir. Ayrıca %2 hastada sağ hepatik arterde, caterpiller hump ile karşılaşmışlardır.

Olguların %13,3’ünde saptanan aksesuar ve replace sağ hepatik arterlerin ise duktal sistemin dorsalinden geçtiğini saptamışlardır ⁸. Bizim vakamızda sağ hepatik arter ana safra kanalının önünde seyretmekte idi.

Olgumuzda yeterli calot diseksiyonu yapmış olmamız, mümkün olduğunca keseye yakın çalışmamız ve var olan varyasyonun farkına varmamız neticesinde komplikasyonsuz bir şekilde laparoskopik kolesistektomi işlemini gerçekleştirdik.

Sonuç olarak laparoskopik kolesistektomi her ne kadar çok sık yapılan bir cerrahi işlem olsa da, güvenli kolesistektomi kriterlerine uyulması, beklenmeyen komplikasyonlarla karşılaşılmaması açısından çok önemlidir. Olgumuzda da olduğu gibi nadir de olsa sağ hepatik arterin ana safra kanalının anteriorundan geçebileceği, sistik kanala paralel seyredebileceği ve sistik arter dalını daha superiorda verebileceği unutulmamalıdır. Yeterli calot diseksiyonun önemini vurguluyor ve mümkün olduğunca keseye yakın çalışılmasını öneriyoruz. Laparoskopik kolesistektomi esnasında bu tür varyasyonlarla karşılaşılabileceği kesinlikle unutulmamalıdır. Bu konuda olgumuzun literatüre katkı sağlayacağını umuyoruz.

Safra kesesi armut şeklinde, 7-10 cm uzunluğunda, 30-50 ml kapasiteli bir kesedir. Safra kesesi karaciğerin ön ve alt yüzüne yapışık olarak bulunur. Burası aynı zamanda karaciğerin sağ ve sol lobunun birleşim yeridir. Safra kesesini dört bölümü vardır; fundus, korpus, infundibulum ve boyun.

Safra kesesi %90 hepatik arterin sağ dalından (sağ hepatik arter) çıkan sistik arterle beslenir.

Safra kesesinin venöz dönüşü karaciğere yapıştığı yerden direk olarak karaciğere olur, nadiren geniş bir sistik ven (safra kesesi toplardamarı) vardır ve portal vene dökülür. Safra kesesinin lenfatiğii safra kesesi boynundaki bir lenf noduna dökülür (sistik lenf nodu, Lund nodu).

Hepatosistik Üçgen (Hepatocystic Triangle)

Sistik kanal (safra kesesi kanalı), ana safra kanalı (Koledok) ve karaciğer kenarının oluşturduğu üçgendir.

Calot Üçgeni (triangle)

Sistik kanal, ana safra kanalı ve sistik arterin oluşturduğu üçgendir.

Bu üçgenlerin önemi, safra kesesi ameliyatı yapılırken genellikle bu üçgenler ortaya çıkarılarak ameliyata başlanmasıdır.

Safra Kesesinin Görevi - Fonksiyonu

Safra kesesi, karaciğerden salgılanan safrayı depolar ve suyunu absorbe ederek yoğunlaştırır. Yemek yendiğinde safra kesesi kasılarak, yoğunlaştırılmış safra duodenuma (12 parmak barsağı) boşaltır. Adı safra kesesi olmasına rağmen kendisi safra üretmez.

Oddi sfinkteri açlıkta belli bir basınç oluşturur ve karaciğerden salgılanan safrayı safra kesesine yönlendirir.

Yemek yeyince antrumun (mide çıkışı) gerilmesiyle refleks olarak safra kesesi kasılır, Oddi sfinkteri gevşer. Duodenuma ulaşan gıdalar, yine duodenumdan kana kolesistokinin (CCK) denen peptit yapılı hormonun salgılanmasına neden olur. Bu hormon kan yoluyla safra kesesine ve Oddi sfinkterine ulaşır ve sfinkterin gevşemesine, safra kesesinin kontrakte olarak boşalmasına neden olur. Vagus siniri de safra kesesi kontraksiyonuna neden olur. Vagotomililerde (vagus siniri kesilmiş olanlarda) kolesistokininin safra kesesi üzerindeki etkisi azalır, bu yüzden kese hacmi daha fazladır ve kolelithiazis (safra taşı) gelişimi riski artmıştır.

Sistik Kanal (Safra Kesesi Kanalı)

Sistik kanal yaklaşık 3 mm çapında, 2-4 cm uzunluğundadır. Sistik kanal genellikle (%80) duodenumun üzerinde ana hepatik kanala açılır. Nadiren sistik kanal bulunmayabilir.