Diastol Ne Demek

Kan basıncı, vücut sağlığının sürdürülmesinde kritik önemi olan mekanizmalarının başında gelir. Vücut dokularını meydana getiren hücrelerin yaşamlarını devam ettirebilmeleri için besinlerle alınan gıda maddelerine ve solunumla alınan oksijene ihtiyacı vardır. Vücuda alınan besin ve oksijen, kan vasıtasıyla hücrelere taşınır. Bu taşınma işlemi, kalbin her atışıyla gerçekleşen kan akışı yoluyla sağlanır. Tansiyon veya diğer adıyla kan basıncı, kanın dokulara taşınması sırasında damar çeperlerine uyguladığı basınca verilen isimdir. Belirli sağlık sorunları ise bu tansiyon değerini normalden fazla veya az düzeye getirebilir.

Küçük Tansiyon Nedir?

Sağlıklı bir kişide yapılan kan basıncı ölçümü esnasında iki farklı değer elde edilir. Bu değerlerden büyük olan ve sistolik tansiyon olarak adlandırılan değer; her kalp atışıyla atardamarlardan vücuda kan gönderilmesi esnasında damar çeperine yapılan basıncı ifade eder. Değerlerden küçük olan ise kalbin kasılması bittikten sonra, dinlenir haldeyken kanın damar çeperine uyguladığı basınçtır. Bu değere de küçük veya diyastolik tansiyon adı verilir. Sistolik ve diyastolik tansiyon değerleri, kişinin kalp-damar sağlığı başta olmak üzere genel sağlık durumu hakkında önemli bilgiler verir.

Sağlıklı bir insanda kan basıncı değerleri; büyük tansiyon , küçük tansiyon 80 mmHg civarında olarak izlenir. Büyük tansiyonun ve üstü; küçük tansiyonun ise 80 ve üstü değerlerde ölçüldüğü durumlarda yüksek tansiyon veya hipertansiyon rahatsızlığı söz konusu olur. Kan basıncı değerlerinin 90/60 mmHg ve altı ölçüldüğü durumlar ise düşük kan basıncı veya hipotansiyona işaret eder. Hem hipertansiyon hem de hipotansiyon tek başına hastalık değil, altta yatan başka nedenlere bağlı da gelişen rahatsızlıklardır. Bu bakımdan kan basıncı değerlerinin ölçümü, hastalıkların teşhisi adına önemli veriler sunar.

Küçük Tansiyon Nasıl Ölçülür?

Tansiyon; damarlardaki kan akışının bir manşon yardımıyla kısa süreli kesilip, kesintinin sona erdirilmesiyle kan akışının tekrar sağlandığı anda ölçülen basınç değeri ile belirlenir. Sıradan bir tansiyon ölçümünde, kişinin pazı bölgesine yerleştirilen manşonun şişirilmesi ile kol damarlarındaki kan akışı kesilir. Ardından, manşon yavaşça gevşetilerek kan akışına izin verilir ve bu esnada stetoskop vasıtasıyla nabız kontrol edilir. Kan akışının ilk algılandığı anda ölçülen basınç, büyük veya sistolik basıncı gösterir.

Kan akışının ilk duyulduğu anda sistolik tansiyon ölçülürken; duyulan akış sesinin kesildiği anda ölçülen basınç değeri ise küçük veya diyastolik tansiyonu gösterir. Günümüzde sistolik ve diyastolik tansiyon ölçümleri, elektronik tansiyon aletleri vasıtasıyla da yapılabilmektedir.

Küçük Tansiyon Düşüklüğü Ne Anlama Gelir?

Diyastolik tansiyonun 70 mmHg ve altında ölçüldüğü hallerde küçük tansiyon düşüklüğünden söz edilir. Hipotansiyon durumu sıklıkla hem sistolik hem diyastolik kan basıncı değerlerinde beraber izlense de belirli sağlık sorunlarında izole küçük tansiyon düşüklüğü de görülebilmektedir. Aşağıdaki koşullarda küçük tansiyon düşüklüğü görülebilir:

İlaç kullanımı: Kan damarlarında gevşemeye neden olan ilaçların kullanımı sonucunda diyastolik tansiyonda düşüş yaşanabilir.

İleri yaş: Yaşın ilerlemesiyle birlikte damarlarda sertlik süreci gerçekleştiğinden, kan damarları esnekliğini yitirir. Bu ise kalp atımıyla birlikte damar çeperine ulaşan basıncın azalması ve dolayısıyla diyastolik kan basıncında düşüş olarak izlenebilir.

Beslenme alışkanlığı: Özellikle günlük beslenme esnasında fazla tuz tüketen kişilerde damar esnekliği azalarak diyastolik kan basıncında azalma meydana gelebilir.

Kalp hastalıkları: Kalbin pompalama fonksiyonunda aksamalara neden olan kalp yetmezliği, kalp kapakçığı bozuklukları, bradikardi (kalbin yavaş atması) gibi rahatsızlıklarda diyastolik kan basıncı düşebilir.

Dehidrasyon: İshal, kusma, terleme, damar yaralanması gibi vücudun yoğun sıvı veya kan kaybettiği hallerde ve kaybedilen sıvı yerine yetersiz sıvı desteği alındığı durumlarda kan miktarı azaldığından, damar çeperine ulaşan basınç da azalarak diyastolik kan basıncında düşme görülebilir.

Küçük tansiyon düşüklüğü durumunda hastada halsizlik, baş dönmesi, görme bozukluğu veya gözlerde kararma, mide bulantısı gibi belirtiler görülebilir. Tedavide hastanın damar içi kan sıvı miktarının artırılması adına sıvı takviyesi verilmesi esas olup, yetersiz kaldığı hallerde kalp atımını destekleyici ilaç tedavileri verilebilir.

Küçük Tansiyon Yüksekliği Ne Anlama Gelir?

Diyastolik tansiyonun 90 mmHg veya daha yüksek olması halinde diyastolik hipertansiyon meydana gelir. Küçük tansiyon yüksekliği genellikle yüksek sistolik kan basıncına eşlik etmekle birlikte, seçilmiş vakalarda izole olarak diyastolik tansiyon yüksekliği olarak da izlenebilir. Aşağıdaki durumlarda küçük tansiyon değeri normalden yüksek ölçülebilir:

Hipertansiyon: Asıl sebebi tam olarak anlaşılamayan, ancak belirli risk faktörlerinin varlığında gelişme sıklığı artan, toplumda sık görülen sağlık sorunlarının başında gelen yüksek tansiyon hastalığında diyastolik kan basıncı sistolik basınç ile birlikte yükselir.

Obezite: Vücut ağırlığının çok yükseldiği durumlarda kan damarlarındaki basınç da artarak diyastolik kan basıncının yükselmesine sebep olabilir.

Böbrek hastalıkları: Böbrekler kan sıvısı miktarını ayarlayan temel organlardır. Bu anlamda, böbreklerdeki kanın süzülme fonksiyonunu aksatacak her türlü sağlık sorununun seyrinde kan sıvısındaki artışa bağlı yüksek tansiyon görülebilir.

Alkol ve kafein tüketimi: Bu maddelerin fazla tüketiminde kan basıncı yükselir. Tüketimin azaltılmasıyla kan basıncının normal değerlere çekilmesi mümkündür.

İlaçlar: Antidepresan, doğum kontrol hapı, amfetamin içeren ilaçlar ve nonsteroid antienflamatuvar (steroid dışı yangı önleyici) ilaçların kullanımında tansiyon yükselebilir.

Tansiyon yüksekliği durumunda kişide baş ağrısı, baş dönmesi, yüzde kızarma, gözlerde kan lekeleri ve burun kanaması gibi semptomlar ortaya çıkabilir. Tedavide tansiyonun normal değerlere inmesine yönelik egzersiz ve sağlıklı beslenme tavsiye edilir.

Vaka

Hipertansiyon ve KOAH tanılı 60 yaşında kadın hasta, acil servise nefes darlığı ve öksürük ile başvuruyor. Birkaç aydır ayaklarda giderek artan ödem de tarif ediyor. Vital bulgularında, ateşi yok, kan basıncı / mmHg, solunum sayısı 35 ve oksijen saturasyonu % Muayenesinde takipneik, yaygın expiratuar wheezing ve her iki alt extremitede 3+ pretibial ödem mevcut. Hastaya non-invaziv ventilasyon uyguluyorsunuz ve yatak başı USG yapıyorsunuz. Akciğer ultrasonunda yaygın bilateral B çizgisi izleniyor, kardiyak ultrasonunda normal sistolik fonksiyon izleniyor.^​1​

Bu hastada klasik tanı bulgularına uymayan bir şey yok mu? KOAH nedenli sağ kalp yetmezliği olsa neden bilateral B çizgisi var! Diğer taraftan ejeksiyon fraksiyonu yeterli gözüküyor. Emboli için de düşük risk grubunda. Belirgin kapak patolojisi de yok!

Bu hastada başka hangi tanıları akla getirmeliyiz?

Diyastolik Fizyoloji

Diyastolik disfonksiyon, ejeksiyon fraksiyon ne olursa olsun, diyastolik gevşemenin, diyastolik gerilimin ve sol ventrikül dolumunun bozulması anlamına gelmektedir. Sistol sırasında, konsantrik lifler sol ventrikülü ıslak bir havlu sıkma hareketine benzer bir bükme hareketiyle sıkıştırır. Diyastol sırasında ise bu bükme hareketi geri açılır. Diyastol süreci bilinenin aksine enerji harcayan bir aktivitedir. Diyastol disfonksiyon gelişmesi durumunda sol ventrikül kompliyansı azalır ve zamanla ilk önce sol ventrikül basıncı, sonra sol atriyum basıncı artar ve sonunda sol atriyum dilastasyonu gelişir. Diyastolik disfonksiyonda, kan artık sol ventrikül tarafından içeri çekilmez, bunun yerine artmış sol atriyum basıncı ile itilir.

Diyastolik disfonksiyon patofizyolojisinin uzun süreli hipertansiyon ve artmış sol atriyum basıncı ile ilişkili olduğu düşünüldüğünde, sol ventrikül hipertrofisi ve dilate sol atriyum varlığı diyastolik disfonksiyonu akla getirmelidir. Parasternal uzun aksta sol atriyum AP çapı, aort kökü ve sağ ventrikül ile eşit olmalıdır. Görsel olarak da değerlendirilebilmekle birlikte, sol atriyum AP çapı > 4 cm olması dilatasyon lehinedir. Sol ventrikül hipertrofisi de görsel olarak değerlendirilmekle birlikte, sol ventrikül posterior duvar end-diyastolde kadınlarda >1,2 cm ve erkeklerde >1,3 cm hipertrofi lehinedir. Bu bulgular diyastolik disfonksiyon şüphesini arttırır.

Diyastolik Ölçümler

Ejeksiyon fraksiyon korunmuş diyastolik disfonksiyonun belirlenmesinde Amerikan Ekokardiyografi Cemiyeti kılavuzunda 4 parametreden bahsetmektedir ^​2​. Dört ölçüm için de apikal dört boşluk (A4C) görüntüsü yetmektedir. Dopler ölçümleri için CW, PW ve TDI modlarının çalışıyor olması gerekmektedir.

1. Mitral Akım Hızı

A4C penceresi açıldıktan sonra mitral kapakların birleştiği noktanın ventrikül yüzüne PW (pulsed wave) açılarak elde edilir. Sol atriyum ve ventrikül arasındaki akım hızını cm/s cinsinden ölçmektedir. Burada zaman çizgisinin pozitif yönünde ilk elde edilen &#;E&#; dalgasıdır. Sol ventrikülün erken diastolik dolumunu ifade eder. İkinci &#;A&#; dalgası ise atriyal kontraksiyondur ^​3​.

Normal diyastolik fonksiyonda E dalgası maksimum hızı A dalgasının hızından büyüktür. Diyastolik disfonksiyonun erken fazlarında A dalgasının hızı E dalgasını geçse de, ilerleyen evrelerde artan sıvı yükü ile birlikte E dalgası A dalgasının hızından çok daha fazla (2x) artar ^​4​.

2. Mitral Anülüs Doku Dopler Ölçümü

A4C penceresi açıldıktan sonra mitral kapağın septal veya lateral anülüsü üzerine PW ardından da TDI (tissue doppler imaging) açılarak elde edilir. Esas olarak miyokardın, kas dokusunun, hızını cm/s cinsinden ölçmektedir. Mitral akım hızının tersine, doku doplerde zaman çizgisindeki pozitif dalga sistolik hız (s) iken negatif yönlü dalgalar erken diyastolik (e&#;) ve geç diyastolik hızları (a&#;) vermektedir ^​3​.

Bu ölçüm, septal veya lateral anülüs üzerinden tek olarak yapılabilir ya da ikisinin ortalaması da kullanılabilir.

3. Triküspit Kaçak Tepe Akım Hızı

Bu ölçüm için daha önce paylaştığımız Pulmoner Hipertansiyonda Odaklanmış Ekokardiyografi yazımıza bakabilirsiniz.

4. Sol Atriyum Hacim İndeksi

Sol atriyum hacim indeksi için hem A4C hem de A2C pencerede sol atriyumun görüntülenmesi gerekmektedir. Burada tabiki en önemli nokta iki pencerenin de doğru açılması ve disk yöntemi ile atriyum hacminin hem diyastol hem de sistol sonunda ölçülmesidir. Hacim indeksi hesaplarken ayrıca kişinin boy ve kilosu da hesaba katılmaktadır (Online hesaplayıcı).

Kısıtlılıklar

Bazı durumlar yapılacak ölçümlerin yanlış hesaplanmasına neden olabilir Bunlar ^​5​;

• Taşikardi, E ve A dalgalarının karışmasına neden olabilir,
• Ciddi mitral kaçak (> 2+)
• Mitral kapak onarımı
• Ciddi mitral anüler kalsifikasyon
• Ciddi mitral stenoz
• Sol dal bloğu
• Ciddi aort kaçağı (> 2+)

Acil Serviste Diyastolik Disfonksiyon

Bir hastanın ekokardiyografik olarak diyastolik disfonksiyon ölçümlerine sahip olması, hastanın gerçekten diyastolik kalp yetmezliğine sahip olduğu anlamına gelmemektedir. Kalp yetmezliği tanısı daha çok kişinin semptomları ile ilgilidir.

Hastalar acil servise, kronik üzerine akut veya yeni oluşan bir diyastolik disfonksiyon ile başvurabilir. Kronik zeminde akut diyastolik disfonksiyon, sistolik disfonksiyon ile benzer olarak yönetilmektedir; non-invaziv ventilasyon, nitrogliserin ve diürezis. Diyastolik disfonksiyon tedavisinde hız kontrolü, sinüs ritmin sağlanması yeterli end diyastolik dolumu ve atım hacmi sağlanması açısından önemlidir. Milrinon ve kalsiyum duyarlılaştırıcısı levosimendan tedavide denenebilir fakat mortalite üzerine etkisi yoktur ^​6​.

Yeni başlangıçlı diyastolik disfonksiyonun en sık nedenleri MI ve sepsis gibi miyokardiyal iskemiye neden olan durumlardır. Daha önce bahsedildiği üzere, diyastol fazı ATP kullanarak enerji harcanan bir süreçtir. Ciddi sepsis ve septik şok hastalarında, %40&#;ı varan izole diyastolik disfonksiyon, %9 izole sistolik disfonksiyon ve %14 her ikisinin görüldüğü belirtilmiştir ^​7​.

Hasta Yönetimi

Son dönemlerde kritik hastaların, gereğinden fazla hidrasyon veya sıvı yükü nedeniyle, mortalitelerinin arttığı birçok kez belirtilmiştir. Diyastolik disfonksiyonu olan hastalar artmış sol atriyum basıncı ile sıvı yükünü daha az tolere edebileceklerdir. Septik hipotansif bir hastada verdiğiniz sıvı ile artan E dalga hızı ve E/e&#; oranı ile karşılaşmanız venöz konjesyona doğru gidildiğini konusunda fikir verebilir. Ayrıca akciğer ultrasonu, fizik muayene ve klinik de sıvı yönetimi hakkında tamamlayıcı bulgulardır.

Diyastolik değerlendirme ve ölçümlerin acil servis hastalarının yönetimi üzerindeki etkisi halen net değildir. Özellikle, kritik hastaların sıvı yönetimi üzerinde birçok çalışmaya bakir bir konudur.

1. 2.

   Nagueh S, Smiseth O, Appleton C, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. ;29(4) doi/monash.pw

2. 3.

   Suárez JC, López P, Mancebo J, Zapata L. Diastolic dysfunction in the critically ill patient. Medicina Intensiva. Published online November doi/monash.pw

3. 4.

   Dinh V. How to Measure and Grade Diastolic Dysfunction using Echocardiography. Pocus Accessed July 15, monash.pwom/how-to-measure-and-grade-diastolic-dysfunction-using-echocardiography/

4. 5.

   Park J-H, Marwick TH. Use and Limitations of E/e’ to Assess Left Ventricular Filling Pressure by Echocardiography. J Cardiovasc Ultrasound. Published online doi/jcu

5. 6.

   Godfrey GE, Peck MJ. Diastolic dysfunction in anaesthesia and critical care. BJA Education. Published online September doi/bjaed/mkw

6. 7.

   Landesberg G, Gilon D, Meroz Y, et al. Diastolic dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock. European Heart Journal. Published online September 11, doi/eurheartj/ehr