Hemidiyafragma Nedir
Son Güncelleme:
Son Güncelleme:
Yetişkinlerde nadir görülen bir durum olan diyafram yüksekliği zamanla yürüyüş ve efor esnasında nefes darlığı ve taşikardi şikayetlerini ortaya çıkarabiliyor. Uzmanlar tanısının çoğu zaman tesadüfen tespit edildiğini belirterek diyafram yüksekliğinin mutlaka tedavi edilmesi gereken bir hastalık olduğuna vurgu yapıyor. Konu ile ilgili bilgi veren Göğüs Cerrahisi Uzmanı Doç. Dr. Özkan Demirhan, “Diyafragma en önemli solunum kaslarımızdan olup karın boşluğunu göğüs boşluğundan ayıran yassı geniş kas yapısına verilen isimdir. Diyafram yüksekliği (evantrasyon) diyafram kasının tümünün veya bir kısmının, kaburgaya bağlı olduğu kısımları ve organ bağlantıları bozulmamak kaydı ile kalıcı olarak yükselmesidir. Bu erişkinlerde nadir görülen bir durumdur. Diyafram yüksekliği primer ya da kazanılmış frenik sinir hasarı sonrası oluşabilir. Bu anomali genellikle sol diyaframda görülmekle birlikte diyaframda kas lifleri yoğunluğunda belirgin bir azalma ile karakterizedir. Buna karşın, diyaframda medyana gelen inme durumunda kasın görevi biraz zayıflamış olsa dahi, kas yoğunluğu normal sınırlara yakın durumda kalmaktadır. Diyafram felci genellikle frenik sinir (diyafragmayı uyaran sinir) hasarına bağlı olarak ortaya çıkmakta. Ancak diyafragma yüksekliği sıklıkla herhangi bir sinirsel hasar olmadan saf bir dejeneratif kas hastalığı olarak ortaya çıkar. Diyafram yüksekliği ve diyafram felcinin nedenleri farklı olsa da genellikle aynı radyolojik görünüm ve aynı klinik durumlara sebep olur. Diyafram yüksekliği erkek popülasyonunda daha yaygındır” şeklinde konuştu.
Diyafram yüksekliğinin neden olduğu belirtilere değinen Demirhan, “Diyafram yüksekliği ya da diyafram felci olan hastalarda nefes darlığı başlıca belirti olarak karşımıza çıkar. Diyafram yüksekliği ya da felci olan hastalarda, diyaframın hareketsizlik nedeniyle fonksiyonu azalmış ya da kaybolmuştur. Dolayısı ile akciğer ve toraks duvarının uyum bozukluğu nedeni ile solunumda önemli değişiklikler olur ya da solunum bozulur. Bu da nefes darlığı hissini arttıran faktörler arasındadır. Bazı hastalarda da hipoksemi denilen kanda oksijen azalması görülebilir. Hipoksemiyi düzeltmek için gelişen refleks hiperventilasyon yani kanın normal gaz seviyesini korumak için gerekli olan normal hava giriş-çıkışının normal düzeyin üzerinde gerçekleşmesi durumunda ise solunumsal alkaloza neden olur. Normal kişilerin aksine, yatar pozisyonda abdominal yani karın organlarının toraksa doğru yer değiştirmesi, akciğer hacimlerinde daha da azalmaya yol açacağından bazı hastalarda ileri derecede solunum bozukluğu görülebilir. Özellikle sol hemidiyafram yüksekliği olan hastalarda karın ağrısı, şişkinlik, mide ekşimesi, kusma, geğirme, bulantı, kabızlık ve kilo kaybı gibi belirtiler gelişebilir. Bu şikayetler karakteristik olarak pozisyon değişiklikleri ile şiddetlenir. Orta ve ileri düzeyde evantrasyonu olan hastaların muayenesinde, etkilenen tarafta göğüs kafesinin alt kısmında çöküklük oluşması, batında ise dolgunluk tespit edilebilir. Eğilmekle veya yatar pozisyonda şiddetli ve ilerleyici nefes darlığı oluşması diyafram yüksekliği için tanı koyduran en önemi nedendir. Hastalar sonunda sürekli dik pozisyonda çalışmak ve oturur pozisyonda uyumak zorunda kalmaktadır” ifadelerini kullandı.
diyafram yüksekliğinde tanı aşamasında dikkat edilmesi gereklere ve tedavi yöntemlerine değinen Doç. Dr. Özkan Demirhan, “diyafram yüksekliği ya da felci olan çoğu erişkin hastada şikayet yoktur. Diyafram yüksekliği genellikle akciğer grafisinde tesadüfen tespit edilir. Tomografi ile başka bir patolojik durum varsa ekarte edilir. Ultrasonografi ile diyafragma hareketinin olup olmadığı gözlenebilir. nefes darlığı ya da ortopnenin, diyafram yüksekliği ya da felcine bağlı olduğunun kanıtlanması önemlidir. Bu nedenle, nefes darlığı ve ortopnenin süresi ve ilerlemesini değerlendirmek, nefes darlığına yol açan diğer potansiyel nedenleri dışlamak için (morbid obezite, akciğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği vb.) titiz bir öykü ve fizik muayene yapılmalıdır. Diğer nedenler dışlanmalıdır. Tedaviler ise eskiden açık yöntemler ile yapılmakta iken günümüzde minimal invaziv olmak üzere transtorasik ve transabdominal yöntemlerle diyafram plikasyon teknikleri geliştirilmiştir. Diyafragmanın normal pozisyonuna getirilmesi sonrası akciğerdeki baskı ortadan kalkar ve efor kapasitesi artar. Bilateral diyafram paralizisi olan kuadriplejik hastalarda diyafram pili (DPS) kullanılmaktadır ancak konumuz dışında kalmaktadır” dedi.
KİŞİSEL VERİLERİN ELDE EDİLMESİ VE İŞLENMESİ İLE İLGİLİ BİLGİLENDİRME FORMU
Acıbadem Sağlık Hizmetleri ve Ticaret A.Ş. (“Acıbadem”) ve Acıbadem’in hakim ve bağlı şirketleri (hepsi birlikte “Acıbadem Grubu” olarak anılacaktır.) tarafından, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) ve ilgili mevzuat kapsamında Veri Sorumlusu sıfatıyla, kişisel verileriniz, aşağıda açıklanan çerçevede ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, Özel Hastaneler Yönetmeliği ve Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuata uygun olarak işlenebilecektir.
1. Kişisel Verilerin elde Edilmesi, İşlenmesi ve İşleme Amaçları
Kişisel verileriniz Acıbadem Grubu tarafından sağlanmakta olan kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçlarıyla ve Acıbadem Grubu şirketlerinin faaliyet konularına uygun düşecek şekilde; sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, çağrı merkezi, internet sitesi, sözlü, yazılı ve benzeri kanallar aracılığıyla elde edilmektedir. Sağlık verileriniz başta olmak üzere özel nitelikli kişisel verileriniz ve genel nitelikli kişisel verileriniz, Grup tarafından aşağıda yer alanlar dâhil ve bunlarla sınırlı olmaksızın bu maddede belirtilen amaçlar ile bağlantılı, sınırlı ve ölçülü şekilde işlenebilmektedir:
Acıbadem Grubu tarafından elde edilen her türlü kişisel veriniz (Özel nitelikli kişisel veriler de dahil fakat bunlarla sınırlı olmamak kaydıyla) aşağıdaki amaçlar ile işlenebilecektir:
İlgili mevzuat uyarınca elde edilen ve işlenen Kişisel Verileriniz, Acıbadem veya Acıbadem Grubu’na ait fiziki arşivler ve/veya bilişim sistemlerine nakledilerek, hem dijital ortamda hem de fiziki ortamda muhafaza altında tutulabilecektir.
2. Kişisel Verilerin Aktarılması
Kişisel verileriniz, Kanun ve sair mevzuat kapsamında ve yukarıda yer verilen amaçlarla Acıbadem ve Acıbadem Grubu tarafından Acıbadem Grubu’na dahil olan şirketler ile, Özel sigorta şirketleri, Sağlık bakanlığı ve bağlı alt birimleri, Sosyal Güvenlik Kurumu, Emniyet Genel Müdürlüğü ve sair kolluk kuvvetleri, Nüfus Genel Müdürlüğü, Türkiye Eczacılar Birliği, Mahkemeler ve her türlü yargı makamı, merkezi ve sair üçüncü kişiler, yetki vermiş olduğunuz temsilcileriniz, avukatlar, vergi ve finans danışmanları ve denetçiler de dâhil olmak üzere danışmanlık aldığımız üçüncü kişiler, düzenleyici ve denetleyici kurumlar, resmi merciler dâhil sağlık hizmetlerini yukarıda belirtilen amaçlarla geliştirmek veya yürütmek üzere işbirliği yaptığımız iş ortaklarımız ve diğer üçüncü kişiler ile paylaşılabilecektir.
3. Kişisel Veri Elde Etmenin Yöntemi ve Hukuki Sebebi
Kişisel verileriniz, her türlü sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, yukarıda yer verilen amaçlar ve Acıbadem’in faaliyet konusuna dahil her türlü işin yasal çerçevede yürütülebilmesi ve bu kapsamda Acıbadem’in akdi ve kanuni yükümlülüklerini tam ve gereği gibi ifa edebilmesi için toplanmakta ve işlenmektedir. İşbu kişiler verilerinizin toplanmasının hukuki sebebi;
Ayrıca, Kanun’un 6. maddesi 3. fıkrasında da belirtildiği üzere sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel veriler ise ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbı teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir.
4. Kişisel Verilerin Korunmasına Yönelik Haklarınız
Kanun ve ilgili mevzuatlar uyarınca;
Mezkûr haklarınızdan birini ya da birkaçını kullanmanız halinde ilgili bilgi tarafınıza, açık ve anlaşılabilir bir şekilde yazılı olarak ya da elektronik ortamda, tarafınızca sağlanan iletişim bilgileri yoluyla, bildirilir.
5. Veri Güvenliği
Acıbadem, kişisel verilerinizi bilgi güvenliği standartları ve prosedürleri gereğince alınması gereken tüm teknik ve idari güvenlik kontrollerine tam uygunlukla korumaktadır. Söz konusu güvenlik tedbirleri, teknolojik imkânlar da göz önünde bulundurularak muhtemel riske uygun bir düzeyde sağlanmaktadır.
6. Şikayet ve İletişim
Kişisel verileriniz teknik ve idari imkânlar dâhilinde titizlikle korunmakta ve gerekli güvenlik tedbirleri, teknolojik imkânlar da göz önünde bulundurularak olası risklere uygun bir düzeyde sağlanmaktadır. Kanun kapsamındaki taleplerinizi, “https://www.acibadem.com.tr/acibademonline/hastaverilerinkorunmasi.html” web adresindeki “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu” nu doldurarak;
Kanun kapsamındaki taleplerinizi, https://www.acibadem.com.tr/acibademonline/hastaverilerinkorunmasi.html web adresindeki “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu” nu doldurarak ve formda belirtilen usullerle tarafımıza iletmenizi rica ederiz.
Abuzer Dirican, Mustafa Ateş, Bülent Ünal, Mehmet Yılmaz, Dinçer Özgör, Sezai Yılmaz
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, Malatya, Türkiye
Amaç: Tüm delici-kesici alete bağlı diyafragma yaralanmaları onarım gerektirmesine karşın, ameliyat öncesi tanı koymak zordur. Bu çalışmanın amacı, DKA bağlı diyafragma yaralanmaları konusunda bir genel cerrahi kliniği olarak deneyimlerimizi aktarmaktır.
Hastalar ve Yöntem: Mart 2000- Haziran 2009 tarihleri arasında, İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı'nda tedavi edilen, delici-kesici alete bağlı diyafragma yaralanmalı 18 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Hastaların 3'ü kadın, 15'i erkek ve yaş ortalamaları 33 (20–69) yıl idi. En sık şikâyetler solunum güçlüğü, karın ve göğüs ağrısıydı. Onbir (%66) hastada diyafragmanın sol tarafında, 6 (%33) hastada sağ tarafında, 1 (%6) hastada ise her iki tarafında yaralanma vardı. On yedi hastaya hastaneye başvurduktan sonra ilk 24 saat içinde orta hat karın insizyonuyla, bir hastaya ise 10 gün sonra lateral torakotomiyle cerrahi müdahale yapıldı. Mortalite, 2 hastada eşlik eden ek organ yaralanmalarına bağlı kanama, bir hastada ise postoperatif gelişen sepsise bağlı olmak üzere 3 (%17) hastada oluştu.
Sonuç: Delici-kesici alete bağlı diyafragma yaralanmalarında ameliyat öncesi tanı koymak zordur. Bu hastalarda yüksek oranda yandaş visseral organ yaralanması mevcuttur. Gövdenin umbilikus ile ksifoid arası seviyesinde karına nafiz bıçaklanmalarda diyafragma yaralanması akılda tutulmalıdır. Bu hastaların karın ameliyatları esnasında her iki hemidiyafragma dikkatlice eksplore edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Delici-kesici alet yaralanması, diyafragma yaralanması
Diyafragma en önemli solunum kasıdır ve karın ile göğüs boşluklarını birbirinden ayırır. Diyafragma yaralanması ilk defa Serratus tarafından 1541 yılında tarif edilmiştir. İl k başarılı onarımı ise 1884 yılında Rolfi tarafından yapılmıştır. Cartel ve ark.’nın 1954 yılında yayınlanan serilerine kadar bu yaralanma tam olarak anlaşılamamıştır[1].
Diyafragma yaralanmaları künt veya penetran travmalar sonucu oluşabilir. Künt travmalar diyafragma yaralanmalarının %75 sebebini teşkil eder. Penetran yaralanmalar ateşli silah veya delici kesici alet-bıçaklanma yaralanmaları sonucu ortaya çıkar ve bu yaralanmalar kolaylıkla gözden kaçabilir. Travmayı izleyen dönemde spesifik semptomlar ve radyolojik bulguların olmadığı durumlarda tanı koymak zorlaşır. Bazen delici kesici alet yaralanmalarından yıllar sonra yapılan laparatomilerde diyafragma fıtıklarının oluştuğu tesadüfen fark edilir[2].
Diyafragma yaralanmaları olan olgular genel cerrahi ile göğüs cerrahi kliniklerince takip ve tedavi edilirler. Sadece delici-kesici alet (DKA) bağlı diyafragma yaralanmalarını konu alan makaleler literatürde azdır. Bu makalede DKA’e bağlı diyafragma yaralanması sebebiyle anabilim dalımızda tedavi edilen 18 hastanın sunulması amaçlandı.
Mart 2000- Haziran 2009 tarihleri arasında İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalında delici-kesici alete bağlı diyafragma yaralanması sebebiyle tedavi edilen 18 olgunun dosyaları çıkartılarak geriye dönük olarak incelendi. Hastaların demografik yapıları, belirti, teşhis ve tedavi metotları, ek yaralanan organlar, DKA yaralanmasının anatomik lokalizasyonu, diyafragmadaki yaralanmanın lokalizasyonu ve boyutu (en geniş çap), radyolojik bulgular, karın içi kanama miktarları, hospitalizasyon ve takip süreleri not edildi.
Mart 2000-Haziran 2009 tarihleri arasında üst abdominal veya alt torakal karına nafiz DKA yaralanması ile 76 hasta üçüncü basamak sağlık hizmeti veren merkezimizde tedavi edildi. Bu hastaların 71’ine cerrahi tedavi uygulandı, 5’i konservatif tedavi edildi. Cerrahi tedavi edilen 71 hastanın 18’inde diyafragma yaralanması vardı. Bu 18 olgunun 15`i (%83) erkek, 3`ü (%17) kadındı ve ortalama yaş 33 yıl (22–69) idi. Tüm olgularda yaralanma bıçaklanmaya bağlıydı ve bıçağın karına giriş yerleri genelde göbek üstü ile ksifoid arası seviyede gövdenin ön, yan veya arka yüzünde lokalize idi. Hastaların hastaneye geldiklerinde başlıca belirti ve bulguları; dispne, karın ağrısı, bulantı, kusma, göğüs ağrısı ve şok idi (Tablo 1). Bir hasta dışında tüm hastalar yaralanmayı takiben ilk 24 saat içinde acil şartlarda ameliyata alındı. Acil ameliyat endikasyonları karına nafiz DKA yaralanması, akut karın ve kanama idi. İki hastanın toraks bilgisayarlı tomografilerinde (BT) toraksta mide veya barsak anslarının saptanması ile diyafragma yırtığı tanısı ameliyat öncesi kondu. Tüm hastalara akciğer grafisi ameliyat öncesi çekildi. Dokuz (%50) hastanın akciğer grafilerinde pnömotoraks ve/veya hemotoraks vardı, diğer hastalarınki normaldi. Karın ultrasonografisi (US) 7 hastaya yapıldı; 5 hastada karında serbest mayi saptandı. Bir hastanın toraksında serbest mayi saptanırken bir hastada karın US normal olarak bulundu.
17 hastaya orta hat karın insizyonuyla laparatomi, bir hastaya torakotomi yapıldı. Bir hastamızda laparatomi esnasında diyafragmadaki yaralanma gözden kaçtı. Daha sonra torakotomi ile diyafragma defekti onarıldı. İntraabdominal ve intratorasik toplam kanama miktarı ortalaması 1133 (0-5000) ml idi. Hastaların 11’inde (%61) sol, 6’sında (%33) sağ, birinde (%6) bilateral diyafragma yaralanması vardı. Diyafragmadaki yırtıkların ortalama boyutu 4 (2-8) cm idi. On altı hastada (%89) ek visseral organ yaralanması vardı. Sağ diyafragma yaralanması olan olgularda en sık yaralanan ek organ karaciğer (5/7) iken, sol tarafta dalak (6/12) idi. İki hastada toraksa visseral organ herniasyonu vardı. Bir hastada omentum, diğer bir hastada mide ve omentum diyafragma yırtığından toraksa herniye olmuştu. Defektler absorbe olmayan dikiş materyaliyle primer onarıldı. İki hastada eşlik ek eden organ yaralanmalarına bağlı kanama, bir hastada ise postoperatif gelişen sepsise bağlı olmak üzere, ölüm toplam 3 (%17) hastada gelişti (Tablo 2). Hastalarin ortalama hospitalizasyon süreleri 11 (0- 28) gün ve izlem süreleri 32.7 (0-85) ay idi. Hastaların demografik yapıları, DKA yaralanmasının anatomik lokalizasyonu, diyafragma yaralanmalarının lokalizasyonu (sağ / sol), ek yaralanan organlar ve klinik seyirleri Tablo 2’de gösterilmiştir.
Travmatik diyafragma yaralanmalarının trafik kazalarından sonra %1-5, penetran yaralanmalardan sonra %10-15 oranında ortaya çıktığı belirtilmektedir[3]. Gelişmiş toplumlarda künt travmalara bağlı diyafragma yaralanmaları daha sık görülürken, az gelişmiş toplumlarda DKA bağlı diyafragma yırtıkları daha sık görülür[4]. Travmatik diyafragma yaralanmaları genellikle otuzlu yaşlarda görülür ve erkeklerde daha sık rastlanır. Bizim hastalarımızın 3’ü (%17) kadın, 15’i (%83) erkekti ve yaş ortalamaları 33 yıl idi.
Delici kesici alete bağlı diyafragma yaralanmaları sıklığı, sosyokültürel sebeplere bağlı olarak bölgesel değişiklikler gösterir. Karına nafiz delici kesici alet yaralanmaları olan 119 hastanın 10’unda (%8.4) diyafragma yaralanması görülmüştür[5]. Diyafragma inspirasyon ve ekspirasyon esnasındaki hareketi sebebiyle, önde 4. interkostal aralık ile arkada 3. lumbar vertebra arasında kalan bölgenin penetran travmalarında yaralanabilir[6]. Penetran yaralanmalarda her iki hemidiyafragmanın eşit yaralandığı ifade edilmiş olmakla beraber bizim hastalarımızda daha çok sol diyafragma (11/18, %61) yaralanması mevcuttu.
1950’li yıllarda diyafragma yırtığının klinik evrelerini üç aşamada tanımlamışlardır[7]. Başlangıç dönemi veya akut faz; yaralanmadan hemen sonra başlayan ve yaraların iyileşmesine kadar geçen süredir. Bu dönemde olgularda genellikle solunum yetmezliği ve kardiyak sorunlar tabloya eşlik eder. Ek organ yaralanmalarına ait bulgular ön planda olabilir. Minör yaralanmalarda bu dönem sessiz geçebilir. Latent dönem genellikle semptomsuz seyreden dönemdir ve ancak komplikasyon ortaya çıktığında semptomlar gözlenerek üçüncü döneme geçilir. Obstrüktif dönem bu dönem barsak ve/veya visseral herniasyon, obstrüksiyon, inkarserasyonun oluştuğu dönemdir. Bizim hastalarımızın hepsi akut dönemdeki hastalardı ve en sık solunum güçlüğü ve akut karın bulguları mevcuttu (Tablo 1).
Diyafragma yaralanmaları daha çok başka organ yaralanması için yapılan eksploratif laparatomiler sırasında rastlantısal tanınmaktadır. Ancak yine de radyoloji ameliyat öncesi şüphelenmede ve tanı koymada yardımcı olur. Göbek üstü ile alt göğüs bölgesine DKA yaralanması olan hastaların çekilen akciğer grafilerinde; diyafragma elevasyonu, diyafragmanın beklenen seviyesinin üstünde olağan dışı dansiteler veya gaz gölgeleri, kalp ve mediastinumun itilmesi durumunda diyafragma yaralanmasından şüphelenilmelidir. Akciğer grafisinde toraksa fıtıklaşmış bağırsaklardaki gaz imajı tanıyı kolaylaştırır. Hemodinamik açıdan stabil olan olgulara BT çekilebilir. Diyafragma rüptürleri için BT’nin sensitivitesi %33–83, spesifitesi %76–100 olarak bildirilmiştir. Bu oranlar sağ ve sol hemidiyafragma yaralanmaları için değiştiği zikredilmiştir[8]. Bizim hastalarımızdan vital bulguları stabil olan 6 hastada çekilen BT ile 2 hastada (%33) diyafragma yaralanması preoperatif tespit edildi. Özellikle sol diyafragmanın şüpheli izole yaralanmalarında videoendoskopik diyafragma inspeksiyonu önerilmektedir[4]. Bizim hastalarımızda hastaların acil ameliyata alınmış olmaları ve şüpheli ek organ yaralanmalarının olması sebebiyle laparoskopi kullanılmamıştı.
İzole travmatik diyafragma yaralanmaları nadir olup genellikle ciddi multisistem yaralanmaları tabloya eşlik etmektedir[9,10]. Penetran diyafram yaralanmalarına DKA trasesindeki solid veya içi boş organ yaralanmaları eşlik edebilir. Bizim hastalarımızın 16’sında (%89) ek organ yaralanması vardı. Diyafragma yaralanmasının lokalizasyonuna (sağ, sol) göre en sık yaralanan ek organ değişir. Bizim hastalarımızda sağ diyafragma yaralanması olanlarda en sık yaralanan ek organ karaciğer iken, sol diyafragma yaralanmalarında dalak idi.
Penetran alet yaralanmalarından sonra oluşan diyafragma yırtığı künt travmalardan sonra oluşan yırtıktan daha küçük boyuttadır[11]. Dolayısıyla gözden kaçma ihtimalleri daha yüksek olabilir. Tehlikesiz diyafragma yırtığı yoktur. Diyafragma yırtığı çok küçükte olsa onarılmalıdır, çünkü solunum esnasında diyafragma sürekli hareket ettiğinden defekt kendiliğinden kapanamaz. Minör yaralanma bile olsa, toraks içi negatif basınç nedeniyle diyafragmada meydana gelebilecek her türlü yırtık, sonuçta karın içi organların toraks boşluğuna herniasyonuna sebep olabilir[12]. Solunum sırasında, abdomen ve toraks arasında 100 mmHg’ya ulaşan basınç farkı, zaman içinde yırtığın büyümesine sebep olarak intraabdominal organların toraksa herniasyonunu kolaylaştıran en önemli faktördür. Fıtıklaşma erken veya geç dönemde ortaya çıkabilir[8]. Bizim 2 (%11) hastamızda erken dönemde visseral organ herniasyonu vardı. Fıtıklaşan organlar; diyafragmadaki yırtığın çapına ve yırtığa komşu olan organlara göre değişmektedir. Diyafragmadaki yırtıktan en sık mide, ince barsak ve kolon, nadiren de karaciğer ve dalak fıtıklaşmaktadır. Fıtıklaşan organa ait özellikli klinik bulgular görülebileceği gibi solunum ve kardiyak bulgular da ön planda olabilir. Midenin fıtıklaştığı olgularda bulantı ve kusma belirgindir. Daha ileriki safhalarda bu fıtıklaşan organların strangülasyonu ve buna bağlı komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bizim hastalarımız akut dönemde ameliyat edildiğinden strangülasyon bulguları yoktu.
DKA’e bağlı diyafragma yaralanmalarında en uygun tedavi erken dönemde yırtığın onarılmasıdır. Bu dönemdeki girişimlerde yandaş ek organ yaralanmalarının da olabileceği düşünülerek cerrahi girişim için orta hat karın insizyonu tercih edilmelidir. Laparotomiyle yaklaşım, akut dönemde herniye olan organlar karına daha kolay alındığından ve diğer karın içi organları kontrol etmek mümkün olduğundan önerilmektedir. Bu yolla onarımın yapılamadığı durumlarda, torakoabdominal veya ayrı torakal insizyon gerekebilir. Kronik herniasyonlu olgular için ise herniye olan organlardaki yapışıklıkları disseke etmek zor olduğundan torakal yolla yaklaşım tercih edilir. Bizim serimizde 17 (%94) hastaya laparotomi, 1 hastaya ise torakotomi ile diyafram onarımı yapıldı. Herniasyon olan olgularda ameliyat öncesi göğüs tüpü takılması ve torasentez yapılması herniye olan organın yaralanmasına sebep olabileceğinden kontrendikedir[13]. Diyafragmanın absorbe olmayan dikiş materyaliyle primer onarımı genellikle tercih edilen metottur. Defekttin büyük olması ve primer kapatmanın mümkün olmadığı durumlarda ise uygun bir polipropilen mesh kullanılarak defekt kapatılabilir[14]. Videoendoskopinin de seçilmiş olgularda diyafragma yaralanmalarının tanı ve tedavisinde etkili ve güvenilir bir yöntem olduğu gösterilmiştir[15].
Sadece diyafragma yaralanmasına bağlı mortalite nadirdir ve genellikle ortaya çıkan ek organ yaralanmaları ile ilişkilidir. Bizim 16 (%89) olgumuzda ek organ yaralanması vardı. İki hastamızda ek organ (vena kava ve karaciğer) yaralanmasına bağlı kanama sonucu ameliyat masasında mortalite oluştu.
Sonuç olarak, DKA bağlı diyafragma yaralanmalarinda ameliyat öncesi tanı koymak zordur. Bu hastalarda yüksek oranda yandaş visseral organ yaralanması mevcuttur. Gövdenin göbek ile ksifoid arası seviyede karına nafiz DKA yaralanması olan olgularda diyafragma yaralanması akılda tutulmalı ve ameliyatta her iki hemidiyafragma dikkatlice eksplore edilmelidir.
oksabron ne için kullanılır patates yardımı başvurusu adana yüzme ihtisas spor kulübü izmit doğantepe satılık arsa bir örümceğin kaç bacağı vardır