Işemede Zorluk

İnsan vücudunda 40 yaşından sonra büyüme gösteren tek organ olan prostat, erkek üreme sisteminin temelini oluşturur. Nişasta bazlı beslenme ve hareketsiz yaşam, prostatın büyüme riskini artırırken, idrar şikayetleri prostat sorunları hakkında bilgi verebiliyor.

Prostat, idrar kesesinin altında yerleşmiş içinden idrar kanalının geçtiği bir organdır. İnsan vücudunda 40 yaşından sonra büyüme gösteren tek organdır. Prostat erkek üreme sisteminin de bir parçası olan bir salgı bezidir. Asıl görevi spermlerin yaşamlarını devam ettirebilmek için bazı maddeler salgılamaktır. Meninin üçte birini oluşturacak sıvı salgılar.

Prostat her yaş gurubunda ortaya çıkarabildiği hastalıklar nedeni ile erkeklerin yaşam kalitesini etkileyen önemli bir organdır. Genç hastalarda prostat iltihabı (prostatit), orta ve ileri yaşlarda iyi huylu prostat büyümesi ve prostat kanseri ile karşımıza çıkar. İdrar yapmakla ilgili şikayetlerinin yanı sıra cinsel şikayetlere neden olması yaşam kalitesini etkileyen önemli hastalıklar grubunu oluşturur.

Ekmek ve nişasta prostatı büyütür
Gençlerde ortaya çıkan prostat iltihabı, bu yaş grubunda aşağı üriner sistem bulgularına neden olduğu gibi cinsel şikayetlerine de neden olur. Bu dönemde idrar sıklığı, gece idrar kalkma, idrarı tutmadaki zorluk, zor idrar yapma, damlama ve cinsel şikayetler prostat sağlığının bir göstergesi olabilir.

Genç yaşta 25 gr kadar olan prostat, kırklı yaşlardan sonra büyümeye başlar. Şişmanlık, şeker hastalığı, artmış total enerji alımı, ekmek, nişasta ile beslenme prostatın iyi huylu büyüme riskini artırabilir. İyi huylu prostat büyümesi 50 yaş üzeri erkeklerin %20’sinde, 70’li yaşlarda erkeklerin yarısında ve daha ileri yaş grubundaki hastalarda ise yaklaşık %90’ında idrar yapmada problemlere neden olur.

Gece sık tuvalete gidiyorsanız dikkat!
Benign prostat hiperplazisi ya da BPH denilen prostat büyümesi, idrar yolunun sıkıştırarak kesik idrar yapma, zor idrar yapma idrara sıkışma, gece sık idrara çıkma, damlama gibi şikayetlere neden olur.

Prostat büyümesi hastaların cinsel yaşantısını olumsuz yönde etkiler. Prostat büyümesi olan hastalarda hem ereksiyon hem de ejakulasyon bozukluğu olabilmektedir. Prostat büyümesine bağlı idrar şikayetleri olan hastaların yarısında ereksiyon ve ejakulasyon bozukluğu beklenir. Prostat büyümesi olan erkeklerde olmayanlara göre 3 kat fazla ereksiyon problemi olmaktadır.

Prostat büyümesi; genellikle yavaş gelişir ve uzun süre önemli sorun yaratmayabilir. İdrar akımının yavaşlaması ile kendini gösterir. Hasta, idrarını başlatmakta gecikme, ayakta ya da oturarak idrar yaparken ileriye doğru idrar yapamama, idrarın kesik gelmesi, idrarın damlalar şeklinde akması, idrarı tam boşaltamama hissi, idrara sıkışma, idrar kaçırma şikayetlerinin bazıları ile karşılaşabilir.

İdrarın hemen gelmemesi ve bir süre beklenilmesi, idrar yavaşladığı için idrar yapma süresinin uzaması, sık idrara çıkma idrarda kanama, gece sık idrara çıkma, idrara sıkışma gece uykusuzluğa neden olan yaşam kalitesini bozan bulgulardır.

Yaşınız ne olursa olsun, zor idrar yapma, kesik idrar yapma, gece sık idrara çıkma, idrara sıkışma, idrarda yanma, idrar kaçırma şikayetiniz varsa; idrarda kanama, idrarda koku, bulanıklık mevcutsa prostat sağlığınız bakımından üroloji uzmanına başvurmanız önerilir.

Prostat kontrolleri ile kanser riskini azaltın
Prostat büyümesinin bir kısmı kötü huylu büyüme şeklinde kendini gösterebilir, bu da prostat kanseri olarak tanımlanır. BPH ve prostat kanseri bir arada bulunabilir. İdrarda yanma, idrarda kanama, menide kanama prostat kanserinin ön belirtisi olabilir. Prostat kanseri erkeklerde en sık rastlanan kanser türlerinden birisidir.

Ülkemizde prostat kanseri; akciğer kanserinden sonra en sık rastlanan ölümcül ikinci kanser türüdür. Yaşam boyu prostat kanseri gelişme riski %30, klinik önemli prostat kanseri gelişme riski %10, prostat kanserinden ölüm riski %3 kadardır. 

PSA testinin yaygın kullanılması ile beraber erken evre prostat kanserine daha sık rastlanmaktadır. Prostat kanseri tanısına ulaşabilmek için 50 yaşından sonra yılda bir kez ürolojik muayene, PSA testi yapılması önerilmektedir. Dünyada prostat kanseri yedi erkekten birinde meydana gelirken ülkemizde daha seyrek görülmektedir. Uluslararası kuruluşlar yaş arası PSA bakılmasını önermektedir. Ailede ölümcül prostat kanseri mevcut ise 45 yaşından itibaren PSA bakılmalıdır.

Doç. Dr. İzak Dalva
Bayındır Söğütözü Hastanesi Üroloji Bölüm Başkanı

Prostat nedir?

Prostat, idrar kesesinin altında yerleşmiş içinden idrar kanalının geçtiği bir organdır. İnsan vücudunda 40 yaşından sonra büyüme gösteren tek organdır. Prostat erkek üreme sisteminin de bir parçası olan bir salgı bezidir. Asıl görevi spermlerin yaşamlarını devam ettirebilmek için bazı maddeler salgılamaktır. Meninin üçte birini oluşturacak sıvı salgılar.

Prostat her yaş grubunda ortaya çıkarabildiği hastalıklar nedeni ile erkeklerin yaşam kalitesini etkileyen önemli bir organdır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre her yıl dünyada 1 milyon bin, Türkiye’de ise 17 bin yeni prostat hastası ortaya çıkıyor. Genç hastalarda prostat iltihabı (prostatit), orta ve ileri yaşlarda iyi huylu prostat büyümesi ve prostat kanseri ile karşımıza çıkar. İdrar yapmakla ilgili şikayetlerinin yanı sıra cinsel şikayetlere neden olması yaşam kalitesini etkileyen önemli hastalıklar grubunu oluşturur.

Gençlerde ortaya çıkan prostat iltihabı, bu yaş grubunda aşağı üriner sistem bulgularına neden olduğu gibi cinsel şikayetlere de neden olur. Bu dönemde idrar sıklığı, gece idrar kalkma, idrarı tutmadaki zorluk, zor idrar yapma, damlama ve cinsel şikayetler prostat sağlığının bir göstergesi olabilir. Düzenli cinsel yaşam, vücudunuzu özellikle ayaklarınızı soğuktan koruma, denizden çıkınca mayo değiştirme, alkollü içeceklerden uzak durma, kabız kalmamak, baharatlı yiyeceklerden uzak durma prostat iltihabına karşı koruyucu etki gösterir.

Prostat büyümesi nedir?

Genç yaşta 25 g kadar olan prostat, kırklı yaşlardan sonra büyümeye başlar. Şişmanlık, şeker hastalığı, artmış total enerji alımı, ekmek, nişasta ile beslenme prostatın iyi huylu büyüme riskini artırabilir. İyi huylu prostat büyümesi 50 yaş üzeri erkeklerin %20’sinde, 70’li yaşlarda erkeklerin yarısında ve daha ileri yaş grubundaki hastalarda ise yaklaşık %90’ında  idrar yapmada problemlere neden olur. 

Benign prostat hiperplazisi (iyi huylu prostat büyümesi) nedir?

Benign prostat hiperplazisi ya da BPH denilen prostat büyümesi, idrar yolunun sıkıştırarak kesik idrar yapma, zor idrar yapma  idrara sıkışma, gece sık idrara çıkma, damlama gibi şikayetlere neden olur. Prostat büyümesi genellikle yavaş gelişir ve uzun süre önemli sorun yaratmayabilir. İdrar akımının yavaşlaması ile kendini gösterir. Hasta, idrarını başlatmakta gecikme, ayakta ya da oturarak idrar yaparken ileriye doğru idrar yapamama, idrarın kesik gelmesi, idrarın damlalar şeklinde akması, idrarı tam boşaltamama hissi, idrara sıkışma , idrar kaçırma şikayetlerinin bazıları ile karşılaşabilir. İdrarın hemen gelmemesi ve bir süre beklenilmesi, idrar yavaşladığı için idrar yapma süresinin uzaması, sık idrara çıkma idrarda kanama, gece sık idrara çıkma, idrara sıkışma  gece uykusuzluğa neden olan  yaşam kalitesini bozan bulgulardır.

Prostat boyutları ve ağırlığı

Prostat büyümesi hastaların cinsel yaşantısını olumsuz yönde etkiler. Prostat büyümesi olan hastalarda hem ereksiyon hem de ejakulasyon bozukluğu olabilmektedir. Prostat büyümesine bağlı idrar şikayetleri olan hastaların yarısında ereksiyon ve ejakulasyon bozukluğu beklenir. Prostat büyümesi olan erkeklerde olmayanlara göre 3 kat fazla ereksiyon problemi olmaktadır. Kişinin idrar yapmayla ilgili herhangi bir yakınması yoksa tek başına ultrasondaki prostat büyüklüğünün bir önemi yoktur. Kişinin idrar yapma şikayetleri ile prostat büyüklüğü arasında direkt bir bağlantı olmasa da prostat büyüdükçe yaşla birlikte şikayetler ortaya çıkmaktadır.

Prostat spesifik antijen (PSA) nedir?

Prostat kanserinin erken tanısı, evreleme ve izleminde önemli bir belirleyicidir. PSA, prostat kanserinin tanısı için yaygın olarak kullanılmaktadır ancak prostat kanseri riskini göstermektedir ve spesifikliği düşüktür. PSA, serin proreaz aktivitesinde olup, prostat duktal epitel ve asinilerinden salgılanır. BPH’ya (prostat büyümesi) neden olan transisyonel zondan, tümörlerin en fazla geliştiği periferik zona göre daha fazla üretildiği gösterilmiştir. Kanser hücrelerinden üretildiği gibi normal prostat hücrelerinden de üretilir. Kanser dokusunda daha az üretilmesine rağmen anatomik yapı bozulduğu için asinilerden kana karıştığı ve kandaki düzeyinin arttığı gösterilmiştir.

PSA ne zaman yükselir?

Prostat kanserli hastalarda kompleks haldeki PSA, iyi huylu durumlara göre daha fazla salgılanır. Kandaki PSA düzeyi prostat kanserinin yanı sıra prostat büyümesi, prostatit (prostat enfeksiyonu), yaşlanma, prostat infarktı gibi iyi huylu durumlarda da yükselebilir. Bu nedenle serbest PSA’nın total PSA’ya olan oranı prostat kanseri ayırıcı tanısı için yol gösterici olur. Ayrıca bakteriyel ve non-bakteriel prostatitler de yine PSA yükselmesine neden olabilir. Prostatitlerin nedenleri arasında prostat tümörü de olabileceğinden, prostatit geçiren kişilerin prostat kanseri bakımından da incelenmesinde yarar vardır. Prostat yapısında bozulmalara yol açan patolojiler, ürolojik müdahaleler ve bazı fizyolojik durumlar da PSA düzeyinde artışın nedenleri arasındadır. Sistoskopi, prostat biyopsisi ya da prostat ameliyatlarının da PSA düzeyini etkilediği gösterilmiştir. PSA’nın yarılanma süresi üç gün olduğu için bu yükselmeler geçicidir.

Prostat biyopsisinden sonra hafta içinde PSA normal düzeyine iner. Biyopsi sonrası enfeksiyon gelişirse bu süre uzayabilir. İdrar yapamama ve sonda takılması PSA düzeyini artırır ancak işlemden saat sonra PSA düzeyi yarıya iner. Rektal muayene PSA değerini etkilemezken, prostat masajı PSA roreaz aktivitesinde olup prostat duktal epitel ve asinilerinden salgılanır. BPH’ya (prostat büyümesi) neden olan transisyonel zondan, tümörlerin en fazla geliştiği periferik zona göre daha fazla üretildiği gösterilmiştir. Kanser hücrelerinden üretildiği gibi normal prostat hücrelerinden de üretilir. Kanser dokusunda daha az üretilmesine rağmen anatomik yapı bozulduğu için asinilerden kana karıştığı ve kandaki düzeyinin arttığı gösterilmiştiProstat kanseri erken tanısı, evreleme ve izleminde önemli bir belirleyicidir. PSA, prostat kanserinin tanısı için yaygın olarak kullanılmaktadır ancak prostat kanseri riskini göstermektedir ve spesifikliği düşüktür. PSA, serin proreaz aktivitesinde olup prostat duktal epitel ve asinilerinden salgılanır. BPH’ya (prostat büyümesi) neden olan transisyonel zondan, tümörlerin en fazla geliştiği periferik zona göre daha fazla üretildiği gösterilmiştir. Kanser hücrelerinden üretildiği gibi normal prostat hücrelerinden de üretilir. Kanser dokusunda daha az üretilmesine rağmen anatomik yapı bozulduğu için asinilerden kana karıştığı ve kandaki düzeyinin arttığı gösterilmiştir.

PSA düzeyine kimlerde, ne zaman, hangi sıklıkla bakılmalıdır?

PSA düzeyi, prostat kanseri tanısı koymaz, sadece prostat kanseri riskini gösterir. Prostat kanserinin kesin tanısı biyopsi ile konur. Ailede prostat kanseri öyküsü yoksa, sağlıklı erkeklere yaş arası yılda bir kez kanda PSA ölçümü yapılmalı. Ailede prostat kanseri öyküsü olanlarda ise yaşlarından itibaren yılda bir kez PSA bakılmalı. 10 yıllık yaşam beklentisi olmayan kişilerde PSA bakılmasının yararı yoktur. 70 yaşından sonra kanda PSA değerine bakılmasının yararı ise gösterilememiştir.

PSA değerini doğru değerlendirebilmek için,

• Ejakulasyondan 48 saat sonra
• Prostat masajından üç gün sonra
• Transrektal ultrasondan 7 gün sonra
• Prostat biyopsisinden 4 hafta sonra
• Prostat ameliyatından 6 hafta sonra kandaki PSA oranına bakılması gerekiyor.

Benign prostat hiperplazisinin tanı ve tedavisi

İdrar belirtileri olan kişilerde prostat dışında da sorunlar olabileceği için ayrıntılı bir tıbbi öykü alınması gereklidir. Hasta tarafından ifade edilen belirtiler önemli kişisel farklar gösterdiği için bazı standart soruların cevaplandırılması esasına dayanan skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Skorlama sistemleri yakınmaların şiddetini ve yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkisini belirlemek üzere oluşturulmuştur. Hastalık belirtilerinin hafif, orta ve ağır olarak ayrılmasını sağlar. Alışılmış muayenelere ek olarak prostatın makattan parmakla muayenesi çok önemlidir. Değerlendirmede idrar tetkiki de yapılır. Hastanın durumuna göre aşağıdaki testler de yapılabilir:

• Prostat spesifik antijen (PSA) testi: Prostat kanseri olasılığına yönelik kan testidir.
• İdrar akım testi: İdrar akım hızını ve işeme şeklini gösterir.
• İşeme sonrası kalan idrar miktarı ölçümü: İdrar boşalmasının ne ölçüde etkili sağlanabildiğini gösterir
• Ultrasonografi: Böbrek, mesane ve prostatın görüntülenmesini sağlar.
• Sistoskopi: Üretra ve mesanenin alet kullanılarak gözle doğrudan incelenmesidir.

Gözleyerek beklemek

Gözleyerek beklemek, hafif derecede belirtileri olan ve bundan yakınmayan erkeklerde önemli bir seçenektir. Zaman içinde yakınmaların mutlaka artması söz konusu değildir. Diğer taraftan, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, kanlı idrar yapma, mesanede taş olması, böbrek yetmezliği başlaması gibi durumlar yüksek risk göstergesidir ve ciddi tedavi gerektirir. Bunun dışındaki hastaların bir kısmında idrar yakınmaları zamanla hafifleyebilir. Gözleyerek beklemek, ilaç veya cerrahi tedavilere bağlı yan etkilerden ve yüksek maliyetten kaçınmayı sağlayabilir. Genellikle hastalara bihassa akşamları alkol ve kafeinden kaçınılması, sıvı alımının yaşam tarzına göre ayarlanması, gece fazla sıvı alınmaması, idrar yaparken 2 aşamalı olarak idrarın yapılması, acılı baharatlı gıdalardan kaçınılması, kabız kalınmaması önerilir.

İlaç tedavileri

Günümüzde orta şiddette yakınmaları olan hastaların tedavisinde en sık yararlanılan yöntemdir. Tedavi için kullanımda olan birkaç grup ilaç vardır. Bütün ilaçlarda etki sürekli kullanım ile olanaklıdır.

Bitkisel kaynaklı ilaçlar

Bir ya da birden çok bitkinin kök, çekirdek veya diğer kısımlarından elde edilen karışımlardır. Tedavi edici güçleri ve etki mekanizmaları açısından bilimsel veriler yetersizdir. Bu gruptan en bilinen örnekler olarak serenoa repens (saw palmetto), pygeum africanum ve hypoxis rooperi sayılabilir.

Girişimsel tedaviler

Benign prostat hiperplazisi (BPH)’nin cerrahi tedavisinde endoskopik yöntemler 80 yılı aşkın bir süreden beri kullanılmaktadır. Endoskopik yöntemlerin ilki olan transüretral prostat rezeksiyonu (TUR-P), uzun dönem sonuçları en iyi bilinen yöntem olarak halen “altın standart” olma özelliğini korumaktadır. Bu uzun süreli başarısına rağmen, gerek ameliyat sırasında, gerekse ameliyat sonrası erken ve geç dönemdeki komplikasyon ve morbiditesini azaltmak amacıyla TUR-P’ye alternatif yöntem arayışları yıllardır devam etmektedir. Bu amaçla, birçok lazer tekniği, termal tabanlı tedaviler, geçici ve kalıcı stentler, prostat içine madde enjeksiyonları gibi değişik teknikler geliştirilmiş ve kullanılmıştır.

Prostat ameliyatları

Standart kapalı prostat ameliyatları Transüretral Prostat Rezeksiyonu (TURP) olarak bilinmektedir. TURP, BPH tedavisinde en yaygın olarak kullanılan cerrahi yöntemdir. Bütün kapalı ameliyatlarda olduğu gibi idrar kanalından içeriye girilerek büyümüş prostat dokusu küçük parçalar halinde kesilip çıkartılır. Açık ameliyat kesisi olmadığından idrar sondasının çıkarılması ve hastanede kalma süresi birkaç günle sınırlıdır. Bütün tedavilerin amacı hastalığa bağlı yakınmaları azaltmak veya yoketmek ve hastalıktan kaynaklanabilecek başka bedensel zararları önlemektir. İdrar yakınmaları, hastaların TURP ile yaklaşık %90’ında, açık ameliyat ile ise %95’inde önemli ölçüde düzelme göstermektedir. Cerrahiden sonra erken ve geç dönemde bazı geçici veya kalıcı sorunlar olabilmektedir. TURP sonrası erken dönemde kanama ve enfeksiyon; açık operasyon sonrasında buna ek olarak yara iyileşmesinde sorunlar görülebilir. Geç dönemde ise ejakülasyon sıvısının (meni) mesane içine geri kaçması, ender olarak idrar kanalında darlık veya penis sertleşmesinde (ereksiyon) zayıflama gözlenebilir.

HoLEP

Holmium lazer enerjisi kullanılarak prostatın buharlaştırılması veya kesilerek dışarı alınması şeklinde uygulanan yöntemlerdir. Daha az kanamaya yol açması, iyileşme süresinin kısa olması ve büyük prostatlara da uygulanabilmesi (HoLEP) avantajlarıdır.

Prostat kanseri

Prostat büyümesinin bir kısmı kötü huylu büyüme şeklinde kendini gösterebilir, bu da   prostat kanseri olarak tanımlanır. BPH ve prostat kanseri bir arada bulunabilir. İdrarda yanma, idrarda kanama, menide kanama prostat kanserinin ön belirtisi olabilir. Prostat kanseri erkeklerde en sık rastlanan kanser türlerinden birisidir. Ülkemizde prostat kanseri, akciğer kanserinden sonra en sık rastlanan ölümcül ikinci kanser türüdür. Yaşam boyu prostat kanseri gelişme riski %30, klinik önemli prostat kanseri gelişme riski %10, prostat kanserinden ölüm riski %3 kadardır.  PSA testinin yaygın kullanılması ile beraber erken evre prostat kanserine daha sık rastlanmaktadır. Prostat kanseri tanısına ulaşabilmek için 50 yaşından sonra yılda bir kez ürolojik muayene, PSA testi yapılması önerilmektedir. Dünyada prostat kanseri yedi erkekten birinde meydana gelirken, ülkemizde daha seyrek görülmektedir. Uluslararası kuruluşlar yaş arası PSA bakılmasını önermektedir. Ailede ölümcül prostat kanseri mevcut ise 45 yaşından itibaren PSA bakılmalıdır.

Prostat kanseri belirtileri

Erken evre prostat kanseri genellikle hiçbir belirti vermeden teşhis edilir. Rutin olarak yapılan prostat muayeneleri esnasında PSA’nın yüksek çıkması biyopsi yapılmasını gerektirir. Biyopsi sayesinde hiç bir semptom yokken prostat kanseri tanısı konabilir. Bu dönemde hastalarda iyi huylu prostat büyümesi de olabileceği için semptomlar birbirine karışabilir. PSA’nın yüksek olması, idrarda kanama, menide kanama prostat kanseri olasılığına akla getirmelidir. Prostat bezindeki kanser hacmı artarsa idrar yapmakla ilgili sorunlara neden olabilir. Prostat kanserinin evresi ilerledikçe kendini metastaslara bağlı kemik ağrıları ile gösterebilir.

Prostat kanseri evreleri

Prostat kanseri, prostat içinde büyümeye devam ederken genellikle bulgu vermez. Önemli olan prostat tümörü prostat sınırları içindeyken tedavi etmektir. Prostat kanseri en sık pelvik lenf nodlarına ve kemiklere yayılım gösterir. Lenf bezlerine yayılımı ortaya koymak için bilgisayarlı tomografi ya da PSMA / PET BT ile tanı konulabilir. Kemiklere yayılım konusunda ise kemik sintigrafisi ya da PSMA önemli bulgular verir. Yassı kemiklerdeki metastasları ortaya koymak için MR’dan da yararlanılabilir. İleri evre prostat kanseri, kendini viseral organ ya da beyin metastazı ile ortaya  koyabilir.

Prostat kanserinde tedavi

Prostat kanserinde en ideal tedavi erken evrede yapılacak radikal prostatektomidir. Prostat kanseri prostat içinde sınırlı olan, yaşı yetmişi aşmamış, operasyona engel ek hastalığı olmayan hastalara genellikle radikal prostatektomi önerilir. Yapılan prostat biyopsilerinde düşük riskli ve metastas potansiyeli olmayan, Gleason skoru 6 olan hastalar aktif izlem ile takip edilebilir. Bu şekilde hastalar operasyon olasılığı saklı kalmak üzere yakından izlenebilir. Orta derecede riskli Gleason skoru 7 olan hastalar radikal prostatektomi ya da radyoterapi ile tedavi edilmelidir. Yüksek riskli Gleason skoru olan hastalarda ise öncelikle radikal prostatektomi tercih edilmelidir. Ayrıca yüksek riskli olan bu hastalar ürolog, medikal onkolog, radyasyon onkoloğunun içinde bulunduğu bir ekip tarafından multimodal bir şekilde tedavi edilmelidir.

Yaşınız ne olursa olsun, zor idrar yapma, kesik idrar yapma, gece sık idrara çıkma, idrara sıkışma, idrarda yanma, idrar kaçırma şikayetiniz varsa, idrarda kanama, idrarda koku, bulanıklık mevcutsa prostat sağlığınız bakımından üroloji uzmanına başvurmanız önerilir.

Doç. Dr. İzak Dalva
Bayındır Söğütözü Hastanesi Üroloji Bölüm Başkanı

İYE, bakterilerin idrar yolunu işgal edip hem acı hem de rahatsızlık yaratan bir enfeksiyona neden olmasıyla yaşanır. Enfeksiyon, genellikle kendi bakterilerimizin, ait olmadıkları yerlerde belirmesi nedeniyle ortaya çıkar ve bunlardan en yaygın olanı, normalde bağırsakta yaşayan E. Coli bakterisidir. Stafilokokkal saprofitus genellikle daha genç yaştaki kadınlar arasında yaygın bir enfeksiyon kaynağıdır. Fakat bazen durumdan diğer bakteri türleri de sorumlu olabilir.

Kadınlar anatomileri sebebiyle erkeklerden daha fazla risk altındadır. Kadınlarda üretra, erkeklerde olduğundan daha kısadır ve ayrıca, bakterilerin idrar yolunu işgal edebileceği anüse daha yakındır.

Kadınlarda östrojen hormonu yaş ilerledikçe azalır. Bu da idrar yolunun kenarlarının incelmesi ve kurumasına neden olur. Koruyucu mukoza zarı veya mukoza da daha az asitli hale gelerek enfeksiyonla savaşma yetisi azalır. Östrojen hormonu tedavisinin İYE sorununu önlemek için tavsiye edilmesinin nedeni de budur.

İdrar yolu enfeksiyonunun belirtileri nedir?

• İdrar yaparken ağrı veya yanma hissi
• Sık sık idrara çıkmanın yanısıra sürekli olarak tuvalete gitme ihtiyacı
• Her seferinde az miktarda idrar yapma
• İdrarda kan görülmesi
• Koyu renk, bulanık veya yoğun kokulu idrar
• Gerçekten ateş olmasa da kendini soğuk hissetme
• Ani idrar inkontinansı

İşeme bozukluğu, altta yatan belirgin bir hastalık olmaksızın, sıkışma, idrarı tutamama, zayıf idrar akımı, sık idrara çıkma ve idrar yolu enfeksiyonları da dahil, alt idrar yolu semptomlarıyla kendini gösteren bir durumdur.

İşeme bozukluklarına yönelik terimlerin bazıları şunlardır:

Enürezis nocturna (gece idrar kaçırma): Doğuştan ya da sonradan santral sinir sisteminde herhangi bir rahatsızlık olmayan 5 yaşın üzerindeki çocuklarda istemsiz olarak gece uykuda altını ıslatma olarak tanımlanır.

Primer (birincil) Enürezis: Altı aydan uzun süre kuru kalmanın olmaması.

Sekonder (ikincil) Enürezis: Altı ay veya daha uzun süreli kuruluk döneminden sonra ortaya çıkan yatak ıslatma

Monosemptomatik enürezis (basit); gece yatağı ıslatma dışında gün içinde herhangi bir belirti yoktur. Beraberinde gündüz idrar kaçırma, idrarını tutma son anda tuvalete gitme, acil tuvalet ihtiyacı gibi bulgular yoktur.

Non-monosemptomatik enürezis (polisemptomatik, komplike); az-sık idrara gitme, gündüz idrar kaçırma, gündüz ani sıkışma hissi, kronik kabızlık gibi işeme problemlerinin eşlik ettiği durumdur. Bu hastalarda ayrıca duraksama, ıkınma, zayıf akım kesik kesik işeme, tutma manevraları, tam boşaltamama hissi, işeme sonrası damlatma ve genital ağrı eşilik edebilir.

Gündüz inkontinansı: Gündüz idrar kaçırmadır. İdrar olan çocuklarda gündüz idrar kaçırma gece idrar kaçırmadan daha fazla görülmektedir. Bunun sebebi ise işeme bozukluğu olan çocuklarda oluşan yanlış işeme alışkanlıkları, idrarını çok fazla tutma, konstipasyon ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarıdır.

Acil sıkışma hissi (urge inkontinans): Sık gelen ve ani işeme hissi veren idrar kaçırmadır. Beş yaşından büyük ve idrar kontrolünü sağlamış çocuklarda kullanılan bir terimdir. Bu çocuklar idrarlarını tutmak için bacaklarını birleştirirler (makaslama).

Çok sık idrara çıkma: Genellikle yaş arasındaki çocuklarda görülür. Hastada dakikada bir idrara çıkma yakınması vardır. Bu tablo stres ve kimyasal maddeye bağlı idrar yolu enfeksiyonlarında (aşırı klorlu havuzda yüzme gibi) tetiklenebilir.

Gülme inkontinansı: Sıklıkla kız çocuklarda görülen, kıkırdama ya da gülme sırasında olan idrar kaçırmadır. Gülme sırasında idrarın tamamı boşalır. Erişkin döneme dek devam edebilir. Bu çocukların gülme inkontinansı dışında işemeleri tamamen normaldir. Nedeni tam olarak bilinmese de ilaç tedavisinden fayda görebilirler.

Stres inkontinansı: Egzersiz ya da aktivite sırasında az miktarda idrar kaçırmadır. Karın içi basıncın artması ile az miktarda idrar kaçırmasının ortaya çıkmasıdır. Adolesan yaşta daha sık görülür.

İşeme sonrası damlatma: Sıklıkla şişman kız çocuklarında görülen, vajinanın alt kısmında idrar birikmesi sebebiyle gelişen durumdur. İşeme bittikten sonra çocuğun ayağa kalkmasıyla idrar damlatılır. İşeme pozisyonuyla alakalı olup, tuvalete dik oturma, bacakların iyice açılmasıyla önlenebilir.

Tembel mesane (az etkin mesane): İdrar torbası kapasitesi yaşlarına göre büyük olup günde kez işeme yapan çocuklardır. İşeme aralarında idrar kaçırma sık görülür. İdrar torbasının dolum hissi azdır. İdrar akımı zayıf ve idrar torbası kaslarının kasılmaları çok az olduğu için işemeyi tam olarak gerçekleştiremezler, işediklerinde de idrar torbasını tam boşaltamazlar. İdrar torbasında idrar yaptıktan sonrada bir miktar idrar hala kaldığı için idrar yolu enfeksiyonları sık görülür. Bu çocuklarda kabızlık da sık olarak görülmektedir. Tedavide davranış tedavisi (çift işeme, saatli işeme) önerilmektedir. Bazı olgularda ise idrar torbasının düzenli aralıklarla sonda ile boşaltılması gerekir.

Aşırı aktif mesane: Çocuklarda en sık görülen işeme bozukluğudur. yaşlarında sık görülür. İdrar torbasının dolma sırasında idrar torbası kaslarında kasılma vardır. Bu hastalar gündüz idrar kaçırma, sıkışma (urgency), az miktarda sık sık işeme, kabızlık ve idrar yolu infeksiyonu ile başvururlar, tutma manevraları (idrarı tutmaya çalışırken bacakların çaprazlanması ve hafif öne eğilme ile karakterize özel hareket ile kendini gösterir ( Şekil 1). İdrar kaçırma çoğunlukla hafiftir, sıklıkla iç çamaşır ıslanır. Tedavide işemenin düzenlenmesi ile birlikte, idrar torbası kaslarının aktivitesini azaltmak için antikolinerjik tedavi önerilmektedir.

Urge sendromu ( acil sıkışma): İdrar torbasının erken dolum fazında sıkışma hissinin olmasıdır. İdrar torbası kaslarının düzensiz kasılmaları ile oluşur. Tedavide işeme eğitimi özellikle saatli işeme ve olumlu geri bildirim çok önemlidir. İdrar torbası kaslarının aktivitesini azaltmak için antikolinerjik tedavi verilebilir.

Disfonksiyonel işeme: İşeme sırasında, nörolojik bir patoloji olmaksızın pelvik taban kaslarının ve üriner sfinkterin tam gevşeyememesini ifade eder. İdrarın boşaltım fazındaki bozukluktan kaynaklanır. Depolama fazı normaldir. İşeme sırasında gevşemesi gereken pelvik taban kasları ve sfinkterdeki aktivite artışı olup, bu direnci baskılamak için çocuk karın ön duvar kaslarını kullanır. İdrar akım süresi uzayarak, akım hızı artar, idrar torbasının içindeki idrarın bir kısmı boşalamadığı için idrar yolu enfeksiyonu riskinde artış olur. Tuvalet eğitimi dönemindeki uygulama hataları işeme bozukluğunu ortaya çıkarır. Ani idrara çıkma hissi ve idrar kaçırma oluşabilir.

Hinmann Sendromu (Non-nörojenik nörojen mesane): En ağır işeme bozukluğu formudur. Hastalarda nörojenik mesane semptomları görülür. Ancak nörolojik bulgu yoktur. İşeme sırasında dış üretra sfinkterinin uygunsuz olarak istemli kasılması ile oluşur. İdrar torbası kasılmaları ve sfinkter gevşemesi arasındaki uyumsuzluk nedeniyle oluşan fonksiyonel idrar torbası çıkış daralmasıdır ve böbrek yetmezliğine ilerleyebilir. Hastalarda idrar yapamama, gündüz-gece altına kaçırma olup, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları sık görülür. Düzenli işeme ve bazı durumlarda idrar torbasının kateter ile aralıklı olarak boşaltılması ( temiz aralıklı kataterizasyon (TAK) uygulaması ile tedavi edilebilir.

Ochoa sendromu: Urofasial sendrom olarak tanımlanan, özel bir yüz şekli olan hastalardır. Bu hastalar gülümsediklerinde ağlıyormuş gibi görünürler. Bu hastalar da düzenli işeme ve bazı durumlarda idrar torbasının kateter ile aralıklı olarak boşaltılması (TAK) uygulaması ile tedavi edilebilirler.

GECE İDRAR KAÇIRMA KİMLERDE GÖRÜLÜR?

Özellikle ilkokul çağındaki çocuklarda çok sık rastlanılan bir sorundur. Yaş ile birlikte görülme sıklığı azalmaktadır. Kendiliğinden düzelme oranı her yıl %15’dir. Sosyoekonomik düzeyi ve eğitim düzeyi düşük geniş ailelerde prevalans daha yüksektir. Ailenin ilk çocuklarında görülme sıklığı daha fazla olup yetişkin yaşta görülme sıklığı azalır.

İŞEME BOZUKLUĞUNUN NEDENLERİ NEDİR?

Tüm işeme bozuklukları için tek bir neden yoktur. Bir kısmında da hiçbir neden bulunamamaktadır. İşeme bozukluğu nörojenik (serebral palsi, meningomiyelosel, gergin kord, spinal tümör, transvers miyelit, spinal travma gibi) ya da non-nörojenik (fonksiyonel) olabilir. Fonksiyonel olduğunu göstermek için organik tüm nedenlerin dışlanması gerekir.

Herhangi bir nörolojik ya da anatomik bulgu olmadığında, işeme bozukluklarındaki işeme paternlerinin genellikle davranışlarla ilgili olduğu düşünülmektedir. Bu davranışsal problemler, tuvalet eğitimi ve/veya kişisel stresler sırasında gelişen olumsuz olaylar nedeniyle gelişebilir. Çok erken ya da geç yaşta tuvalet eğitimine başlanması, bu sırada eşlik eden stresler işeme bozukluğunun gelişimini tetiklemektedir.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları (İYE), kabızlık gibi nedenlerle oluşan ağrılı işeme sonucu çocukta oluşan korku, dış sfinkterin kasılmasına ve kontrol altına alınmayan idrar torbası kasılmalarının oluşmasına yol açar. Seyrek işeme ile idrar torbası kapasitesinin artmasıyla yine işeme bozukluğu bulguları oluşur.

Özellikle ani gelişen işeme bozukluğu olan kızlarda bir neden bulunamadığında cinsel istismar mutlaka düşünülmelidir.

Dikkat eksikliği olan çocuklarda, idrar kaçırma kabızlık ve diğer işeme semptomlarının daha yüksek oranlarda görüldüğü tespit edilmiştir.

ÖYKÜDE HANGİ SORULARI SORMAMIZ GEREKİR?

Çocukluk çağı işeme bozukluklarının tanısı için öncelikle iyi alınmış bir öykü ve dikkatli bir fizik bakı gereklidir. Altına kaçırma öyküsü çok önemlidir ve teşhisi koymada yeterlidir. Altına kaçırma epizotlarının başlangıcı, ağırlık derecesi, mevcut koşullar sorgulanmalıdır. Görüşmeye çocuğun yaşına göre çocuklar da dahil edilmelidir. Tuvalet eğitimine başlama yaşı, acil sıkısma hissi ya da idrarı tutmaya çalışırken bacakların çaprazlanması ve hafif öne eğilme ile karakterize özel hareket, eşlik eden kaka kaçırma ya da kabızlık varlığı araştırılmalı ve idrar yolu enfeksiyonu öyküsü öğrenilmelidir. İşeme bozukluğunun yeni mi başladığı ya da tuvalet eğitimi tamamlandığından beri hep idrar kaçırdığı belirlenmelidir. Gün içinde sıvı alım miktarı ve dağılımı ölçülmelidir. Diyetle lif alımı değerlendirilmelidir. Çocuğun doğumdan itibaren gelişim aşamaları sorgulanmalı, ailede idrar kaçırma öyküsü, ailenin sosyoekonomik düzeyi, aile içi iletişim araştırılmalıdır. Üç günlük işeme takvimi tutulması ile işeme sıklığının ve miktarının değerlendirilmesi yararlıdır. Ayrıca geçirilmiş enfeksiyonlar, nörolojik hastalıklar, ilaç kullanımı, ailevi hastalıklar (epilepsi, diabetes mellitus ), geçirilmiş ameliyatlar, horlama ve apne ataklarının varlığı sorgulanır. Öyküde ayrıntılı olarak sorgulanması gereken durumlar tablo 1 de belirtilmiştir.

Tablo 1. Öyküde ayrıntılı olarak sorgulanması gereken değişkenler

Gün içinde tuvalete gitme sıklığı

Her işemedeki idrar miktarı

İdrar kaçırma sıklığı

Islak ve kuru kaldığı zamanlar arası süre

Sıkışma /varsa buna verilen cevap

İşeme paterni (sürekli /kesik kesik)

İşeme sonrası çamaşırı ıslanıyor mu?

İşeme sonrası kızlarda kalçada ve baldırlarda ıslaklık var mı?

Dışkı kaşırma eşlik ediyor mu?

FİZİK MUAYENEDE NELERE DİKKAT EDİLMESİ GEREKİR?

Ayrıntılı bir fizik muayene işeme bozukluğu olan her çocukta yapılmalıdır. Büyüme gelişme eğrileri değerlendirilmelidir. Muayenede karın, genital sistem, sırtın alt kısmı ve alt ekstremitenin nörolojik değerlendirmesi yapılmalıdır. İşemek için zorlanan ve zayıf akımlı idrarı olan ve /veya işerken duraklama yakınması olan, ikincil işeme disfonksiyonlu erkek çocuklarda rektal muayene mutlaka yapılmalıdır. Genital muayenede; kız çocuklarda vulvit, vajinit, anormal genitaller, labial yapışıklık, erkek çocuklarda ise fimozis, epispadias ve hipospadias bakılmalı, çocuğun işemesi gözlenmelidir.

HANGİ TETKİKLERİ YAPTIRMALIYIZ?

Tüm hastalarda tam idrar tahlili, idrar kültürü, serum elektrolitleri, üre, kreatinin düzeyleri, üriner sistem ultrasonografisi yapılmalıdır. Bel ve kalça grafi çekilmelidir.

Üriner sistem ultrasonografisi ile idrar torbası duvar kalınlığı ve idrar torbasının büyüklüğü ve içinde kalan idrar miktarı gösterilebilir. İşeme sonrası idrar torbasında 20 ml ve üzerinde idrar saptanması patolojiktir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, ateşli idrar yolu enfeksiyonu öyküsü olan, ultrasonda idrar torbası duvar kalınlığında artış, gündüz idrar kaçırması ve gece idrar kaçırması olanlarda voiding sistoüretrogramı (VCUG) yapılmalıdır.

Ürodinamik inceleme, işeme bozukluğu olan çocukların arastırılması için kullanılabilir. Ürodinami, idrarın depolanması ve boşaltılması ile ilgilietkenlerin araştırılması ve ölçülmesini sağlayan bir tetkiktir. Ürodinamide, idrar torbasının hacmi, kasının aktivitesi aşırı artmış işeme basıncı, kesik kesik idrar akım paterni ya da idrar torbasında işeme sonrası kalan idrar hacmi saptanabilir.

İşeme bozukluğu tanısı için işeme bozukluğu semptom skoru (İBSS) hasta değerlendirmesinde çok önemlidir (Şekil 2). Eşik değeri olarak İBSS >8,5 olan olgular işeme bozukluğu olarak kabul edilir. İBSS ile idrar kaçırma ve şiddeti, sıkışma, kesik kesik işeme, ıkınma ya da ağrılı işeme, tutma manevraları, işeme sonrası damlama, günlük az ya da çok idrara çıkma, kabızlık, acil idrar yapma hissi semptomları değerlendirilir.

Sayfa içeriği sadece bilgilendirme amaçlıdır, tanı ve tedavi için mutlaka doktorunuza başvurunuz.