Ikili Tarama Testi Sonuç Yorumlama

Gebelerde laboratuvar tarama testi monash.pw laboratuvar tarama testleri en uygundur?

A. GEBELERDE TARAMA TESTİ GEREKLİDİR
Çünkü:

1-Prenatal tarama testi yapılanlarda Down Sendromlu bebek doğum oranı, tarama yapılmayanlara göre 25 yaşındaki gebelerde 4 kat, 40 yaşındakilerde ise 12 kat azalmaktadır.

2-Amniosentez uygulama ihtiyacı tarama yapılanlarda 32 kat daha azalmaktadır (/12). Bu nedenle, İngiltere’ de gebelerin % 70’ i, ABD’ de ise % 65’ i prenatal tarama testleri ile taranmaktadır.

B. HANGİ TARAMA TESTLERİ EN UYGUNUDUR?

1-Eğer Mümkünse İntegre Test Yaptırmalıdır (Belirleme oranı % 94)

Bunun için ve haftalar arasında USG-NT ve PAPP-A, Free β-hCG, ve haftalar arasında da Dörtlü Test ( AFP, hCG, Free Estriol, Inhibin A ) bakılmalıdır. Veya USG-NT olmadan, yalnızca serum markerlarına bakılarak Serum İntegre Test yaptırılabilir (Belirleme oranı % 85).

2-Sonucu Erken İstiyorsanız İkili Test Yaptırmalıdır (Belirleme oranı % )

ve haftalar arasında PAPP-A ve Free β-hCG baktırabilirsiniz. Eğer güvenilir USG-NT bakılabiliyor ise birlikte USG-NT de isteyebilirsiniz (Oran % 85’ e yükselir). Ancak USG-NT’ nin standardizasyon sorunu geneldir.
Ayrıca, önemli bir anomali olan nöral tube defekti (NTD) ilk dönemde saptanamamakta ve bunu en iyi ortaya koyan marker olan AFP ancak haftadan itibaren anlamlı sonuç vermektedir.

3-Hastaya Fazla İşlem Yapmak İstemiyorsanız, ya da Haftalar Arasını Kaçırmışsanız: Dörtlü veya Üçlü Test Yaptırmalıdır

Dörtlü (Quadruple) Test daha verimli olup, belirleme değeri % ’ dir. Üçlü (Triple) Test’ in ise % 69’ dur. Üçlü Test için ve haftalar arasında AFP, hCG, Free Estriol bakılmakta, Dörtlü Test için ise buna sadece Inhibin A eklenmektedir. Ancak böylelikle, yalancı pozitiflik oranı oldukça azalmaktadır. CAP (College of American Pathologists), laboratuvarlar arası kalite kontrol çalışmasında, aynı hastalara ait örnekleri, laboratuvarların Üçlü Test ile % 17, Dörtlü Test ile % 8, başka bir çalışmada da Üçlü Test ile % 71, Dörtlü Test ile % 10 pozitif sonuç verdiklerini bildirmiştir.
Başka bir araştırmada da gebenin taranmasında: Üçlü Test ile kişiye, Dörtlü Test ile kişiye amniosentez işlemi gerekeceği belirtilmektedir.

Tüm bu sonuçlar ışığında:

Dörtlü (Quadruple) Test, üçlü teste göre hem yalancı pozitiflik oranını düşürdüğü, hem de belirleme oranını yükselttiği için, çeşitli çalışmalara göre amniosenteze gidiş (dolayısıyla invaziv işlem ve iyatrojenik fetus kaybı olasılığı) riskini en az % 67 oranda azaltmaktadır. Bu nedenle, artık ABD’ de her yıl taranan yaklaşık milyon gebenin yarıdan fazlasında Dörtlü Test kullanılmaktadır.
Eğer hastadan yalnızca bir tarama testi istenilecek ve tek bir işlem uygulanacaksa, en uygun ve ekonomik yol Dörtlü (Quadruple) Test’ tir.
Bunun için ve (tercihen ) haftalar arasında: Quadruple (Dörtlü) Tarama Testi ya da AFP, hCG, Free Estriol, Inhibin A biçiminde istek yapmak yeterlidir.

Hastadan bir kez kan alınacak ve risk sonucu size bildirilecektir.

NOT: Bu testler, Gelişim Tıp Laboratuvarları’ nda bakılmaktadır. Bu konuda yapılmış birçok bilimsel çalışma ve araştırmalar mevcuttur. Yeni çalışmalar konusunda yardımcı olmaya hazırız.
Değerli meslektaşlarımızın bilgilerine sunulur.

Gelişim Tıp Laboratuvarları Yönetimi - 1/3/

HAMİLELER İÇİN GEREKLİ BİLGİLER

Daha Sağlıklı Bir Bebek,
Daha Sağlıklı Bir Toplum İçin
Doğum Öncesi Tarama Testleri Gerekli midir?

1. Down Sendromu Nedir?
Down Sendromu, yenidoğanlarda en sık görülen kromozomal anomalidir. Yaklaşık her doğumda bir görülmektedir. Trizomi 21 veya halk arasında mongolizm olarak da isimlendirilir. Yaş ile gebelerde Down Sendromlu doğum oranı artmaktadır. Örneğin 25 yaşında her doğumda bir görülürken, 30 yaşında her doğumda bir, 35 yaşında her doğumda bir, 40 yaşında ise her doğumda bir Down Sendromlu bebek doğumu olmaktadır.

2. Kromozomlara Bağlı Diğer Bozukluklar Nelerdir?
Down Sendromu dışında, başka kromozomal bozukluklar da bulunmaktadır. Trizomi 18 (Edward Sendromu) bunlardan birisidir ve Down Sendromu’ndan sonra ikinci sıklıkta görülen kromozomal anomalidir. Her doğumda bir görülmektedir. Trizomi 18 anomalisi ile doğan bebekler, genellikle bir yıldan daha az yaşamaktadırlar. Önemli bir kısmı da ölü doğum nedenidir.
Turner Sendromu (Monozomi X) da yeni doğanlarda görülen, kromozom bozukluğuna bağlı anomalilerden biridir. Ancak, diğerlerine oranla daha az görülmektedir.
Bunlar dışında, açık neural tub defekti (NTD), ventrikül duvar defektleri, anensefali, açık spina bifida, gastrochisis, omphalocele gibi başka birçok doğumsal yenidoğan bozukluğu, gebelik sırasında yapılan tarama tetkikleri ve kontrollerle anlaşılabilmektedir.

3. Bu Tür Bozuklukların, Henüz Doğum Olmadan, Hamilelik Sırasında Anlaşılması Mümkün müdür?
Mümkündür. Down Sendromu ve diğer genetik bozukluklar, amniosentez isimli işlem ile anlaşılmaktadır.
Amniosentez, genetik bir incelemedir ve bunun için gebelerden, özel işlemlerle anne rahmindeki fetüse ait örnek alınması gerekmektedir. Ancak bu işlem, dışardan bir müdahale niteliğinde olduğu için, birtakım istenmeyen sonuçlara da yol açmaktadır. Bu nedenlerle, riski olmayan başka tarama yöntemleri geliştirilmeye çalışılmıştır.

4. Kromozomal Bozuklukları Ortaya Çıkarmaya Yarayan Tarama Yöntemleri Nelerdir?
a) Anne Yaşı: Bu amaçla ilk olarak kullanılan tarama yöntemi, anne yaşıdır. Annenin yaşı arttıkça, Down Sendromlu ve diğer anomalilerle doğum oranı artmaktadır. Özellikle 35 yaşından sonra, bu risk iyice artmaktadır. Bu nedenle, çoğu yerde 35 yaşından sonraki tüm gebeler amniosentez ile incelemeye gönderilmiştir.
Ancak amniosentezin hem riskli bir işlem niteliğinde olması, hem de göreceli olarak maliyetli bir işlem olması nedeniyle, daha kolay uygulanabilir, riski olmayan ve maliyeti de uygun başka tarama yöntemleri geliştirilmeye çalışılmıştır.

b) Üçlü Tarama Testi: Yapılan birçok çalışmada, çeşitli hormonlar ve anne kanındaki maddelerin düzeyi araştırılmıştır. Bu araştırmalar sonucunda, üç adet hormonun düzeyinin ölçülmesinin oldukça yararlı sonuçlar verdiği anlaşılmıştır. Bu hormonlar alfa-fetoprotein (AFP), Human corionic gonadotropin (hCG) ve free estriol (uE3)’dür. Bu hormonlar anneden alınan kanda bakılmakla birlikte, gerçekte anne karnındaki fetüs ile ilişkili olduğu için, onun hakkında bilgi vermektedir. Bu üç test nedeniyle, bu tarama yöntemine Üçlü Tarama Testi (Triple Test) adı verilmiştir.
Üçlü Tarama Testi, gebeliğin ile haftaları arasında anneden kan alınırsa anlamlı sonuç vermektedir. Bu test %5 yanılma payı ile, %69 oranında doğru sonuç vermektedir. Bugüne kadar en yaygın olarak kullanılan tarama yöntemi bu yöntem olmuştur. yılında, İngiltere’de Prof. Dr. Nicholas Wald tarafından başlatılmıştır.

c) Dörtlü Tarama Testi: Üçlü Tarama Testi’nde kullanılan AFG, hCG ve free estriol'e inhibin A isimli hormonun eklenmesiyle Dörtlü Tarama Testi oluşturulmuştur. Bundan amaç, tarama testinin doğruluk oranının yükseltilmesidir. Dörtlü Tarama Testi’nde, %5 yanılma payı ile, %76 oranında doğru sonuç alınmaktadır. Dörtlü tarama testi, son yıllarda kullanıma girmiştir. Kullanım oranı giderek artmaktadır. Ülkemizde de şu anda Gelişim Tıp Laboratuvarı’nda yapılmaya başlanmıştır. Bu test, gebeliğin ve haftaları arasında anlamlı sonuç vermektedir.

d) İkili Tarama Testi: yılından itibaren kullanılmaya başlanılan üçlü tarama testi ve daha yeni kullanım alanı bulan Dörtlü Tarama Testleri, haftalar arasında anlamlı sonuç vermektedir. Bu durum, gebelik açısından oldukça geç bir süredir. Herhangi bir olumsuzluk saptanması halinde, gebeliğin sonlandırılması istenilirse, fetüs bir hayli büyümüş olduğu için, çeşitli tartışmalar olmaktadır. Bu nedenle tıp çevreleri, kromozomal bozukluk durumunu daha erken ortaya koyabilecek testler için, pekçok araştırma yapmışlardır. Bu araştırmalar sonucunda, free ß-hCG ve PAPP-A isimli hormonların ve haftalar arasında normal ve Down Sendromlu bebeğe sahip hamilelerde anlamlı farklılıklar gösterdiği ortaya çıkmıştır. Böylelikle, Down Sendromu Taraması haftalar arasına çekilmiş olmakta, ilgili bozukluklar önemli oranda daha erken yakalanmış olmaktadır. Eğer yalnızca bu iki test kullanılırsa, ikili tarama testinin doğruluk oranı, %5 yanılma payı ile %60’tır. Eğer ultrasonografi nuchal translucency (USG NT) ölçümü de yapılarak bu testlerle birlikte değerlendirilirse, ikili tarama testinin doğruluk oranı, yine %5 yanılma payı ile birlikte %85’tir. USG ile birlikte değerlendirme, tarama doğruluğunu önemli oranda yükseltmektedir.

e) İntegre Test: Bunun için, hem haftalar arasında ölçüm yapılmalı, hem de haftalar arasında ölçüm yapılmalıdır. Bu iki ölçümde alınan sonuçlar birlikte değerlendirilmektedir. Down Sendromu taraması doğruluk oranı da, %5 yanılma payı ile birlikte %94 gibi oldukça yüksek bir orana ulaşmaktadır.

5. Down Sendromu Tarama Testleri Tüm Gebelerde Yapılmalı mıdır?
Araştırma sonuçları, tüm gebelerde yapılmasının yararlı olacağını ortaya koymaktadır. İngiltere'de Cuckle ve arkadaşları tarafından yapılan araştırmalarda gebeye ait sonuçlar ortaya konulmuştur. Buna göre, Down Sendromlu bebek doğurma olasılığı 25 yaşındaki gebelerde hiç tarama yapılmayan grupta doğumda bir iken, tarama yapılmış grupta yaklaşık 4 kat azalmış, doğumda bire düşmüştür. 35 yaşındaki gebelerde Down Sendromlu bebek doğurma olasılığı doğumda birdir. Tarama yapılan grupta ise bu olasılık 12 kat azalma ile, doğumda bire düşmüştür.

6. Diğer Ülkelerdeki Uygulamalar Nasıldır?
Ülkeler birbirinden farklılık göstermektedirler. Gelişmiş ülkelerde gebelerin Down Sendromu ve diğer bozukluklar yönünden tarama oranı yüksektir. İngiltere’de tüm gebelerin %70’i taranmaktadır. ABD’de bu oran %65’tir. Dünya ortalaması ise %7’dir.
ABD’de 8 laboratuvar, her yıl toplam olarak gebe kadını tarama testlerinden geçirdiklerini belirtmişlerdir.
İngiltere’de bir laboratuvar, inhibin A’nın da ölçüldüğü dörtlü tarama testi isteğinin,%14 olduğunu belirtmiştir.
Genelde dünyada da üçlü tarama testi daha yaygındır. İkili ve dörtlü tarama testleri ile integre test, son dönemde giderek daha fazla kullanılmaya başlanmıştır.

7. Türkiye’de Durum Nedir?
Ülkemizde, yılda yaklaşık üzerinde doğum olduğu bildirilmektedir. Yapılan Down Sendromu tarama testi sayısı ise civarında hesaplanmaktadır. Taranan gebe oranı %4 civarındadır.

8. Down Sendromu Tarama Testlerinde Pozitiflik Oranı Nedir?
Genç yaşlarda pozitiflik oranı daha düşük, ileri yaşlarda daha yüksektir. Örneğin 25 yaşındaki gebelerde pozitiflik oranı %3’tür. 35 yaşında %15, 40 yaşında daha da yüksektir.

9. Tarama Testi Sonucu Pozitif Çıkan Gebelere Ne Önerilmektedir?
Tarama testi sonucu pozitif çıkan gebelerde, eğer son adet tarihi ultrasonografi ile ölçülerek bildirilmemişse, yeniden USG ile kontrol yapılarak bildirilmeli ve risk hesaplaması yeniden yapılmalıdır. Sonuç yine pozitif çıkar ise, hastaya amniosentez ile genetik inceleme önerilmelidir.

Tarama Testi Yaptıranların Ne Kadarında Amniosentez Gereği Ortaya Çıkmaktadır?
Bu durum, kullanılan tarama testine ve laboratuvarın koyduğu ölçülere göre değişebilmektedir. %80 oranında tarama doğruluğuna göre, integre test yapılanların yalnızca %1’inde amniosentez ile inceleme gerekirken, haftalar arasında USG NT + ikili test uygulananların %5’inde, haftalar arasında dörtlü test uygulananların %’unda, üçlü test uygulananların ise %’sında amniosentez ile inceleme gereği ortaya çıkmaktadır. Görüldüğü gibi, en az amniosentez gereği integre test ile ortaya çıkmaktadır. İkili test+USG NT ile 5 kat, dörtlü test ile kat, üçlü test ile de kat daha fazla gereksiz amniosenteze gidiş olmaktadır.
Laboratuvarın seçeceği cutoff denilen baraj değeri de, yalancı pozitif sonuçlar ve dolayısıyla da gereksiz amniosenteze gidişe neden olabilmektedir.

Bu Durumda Hangi Tarama Testleri önerilebilir?
Her tarama testi, hiç tarama yapılmamasından iyidir.
En yüksek doğruluk oranı olan ve gereksiz amniosentez ihtimalini en aza düşüren tarama yöntemi, integre testtir. İdeali, bunun uygulanmasıdır.
Ancak bunun için hem haftalar arasında, hem de haftalar arasında ölçüm yapmak gerekmektedir. Eğer integre test uygulama olanağı yoksa ve tarama da haftalar arasında yapılıyor ise, en iyisi USG NT ile birlikte ikili test uygulanmasıdır. USG NT olanağı yok ise, ikili test uygulanmalıdır.
Eğer inceleme haftalar arasında ise, en iyisi dörtlü test yapılmasıdır. Hastanın buna maddi olanağı elvermiyor ise, daha ekonomik olan üçlü test uygulanmalıdır.

Farklı Laboratuvarlarda Farklı Sonuçların Alınması Mümkün müdür?

Bu durum mümkündür. Aynı değerlerle bile farklı sonuçlara ulaşılabilir. Buna neden, laboratuvarların kullandıkları program, seçtikleri sınır değerler ve kullandıkları ortalamaların geçerlilik durumudur. Yeterli ve iyi bir program yanında, yabancıların değerleri değil, yerel Türk gebelerinin ortalamaları kullanılmalıdır. Ayrıca seçilen sınır değerler de bilinçli ve gerçekçi olmalıdır.
Bu farklılıklara göre, bir laboratuvarda pozitif çıkan sonuç, başka bir laboratuvarda negatif çıkabilmektedir.

Tarama Testleri ile Yalnızca Down Sendromu mu Aranabilmektedir?

Hayır. Başka bozukluklar da aranabilmektedir. Örneğin haftalar arasında yapılan üçlü ve dörtlü testler ile, Down Sendromu dışında Trizomi 18 (Edward Sendromu), Turner Sendromu (Monozomi X), açık neural tub defekti (NTD), ventrikül duvar defektleri, anensefali, açık spina bifida, gastrochisis, omphalocele gibi bozukluklar da aranabilmektedir.
haftalar arasında yapılan ikili test ile de Down Sendromu ile birlikte Trizomi 18 (Edward Sendromu) de aranabilmektedir. Diğer sendromlarla ilgili çalışmalar henüz yeterli değildir. Bu dönemde, henüz açık neural tub defekti (NTD) ile ilgili yeterli bilgi alınamamaktadır.

Gebelerden Tarama İçin Kan Ne Zaman Alınmalıdır?

İkili test için haftalar arasında, üçlü veya dörtlü test için haftalar arasında kan alınmalıdır. ml. serum yeterlidir. Serum ayrılması, 2 saati geçmemelidir. Örnekler, laboratuvara en geç iki gün içinde gönderilmelidir. Eğer yakın sürede çalışılacak ise, serum dondurulmamalıdır.

Birlikte Hangi Bilgiler Gerekmektedir?

Annenin yaşı, USG ile gebelik haftası, varsa USG NT, annenin kilosu, sakıncası yoksa etnik kökeni, diyabet olup olmadığı, eski gebelikleriyle ilgili güvenilir bilgiler gereklidir.

Down Sendromu Tarama Testleri Nerelerde Yapılmaktadır?
Ülkemizde, daha çok üçlü tarama testi yapılmaktadır. Bunu yapan toplam 55 civarında laboratuvar bulunmaktadır. Bunların bir kısmı resmi kuruluşlar olup, çoğunluğu da üniversite hastaneleridir. Yarıya yakını özel kuruluşlardır.
İkili tarama testi, ülkemizde 8 laboratuvar tarafından yapılmaktadır. Dörtlü tarama testi, yalnızca Gelişim Tıp Laboratuvarı tarafından yapılmaktadır.
İntegre test de yine yalnızca Gelişim tarafından yapılmaktadır.
Gelişim Tıp Laboratuvarlarında, tarama testleri ile ilgili tüm alternatifler mevcuttur.

40 SORUDA DOWN SENDROMU TARAMA TESTLERİ
1. Down Sendromu Nedir ?
• Yeni doğanda en sık görülen kromozomal anomalidir.
• Ortalama doğumda bir görülmektedir.
• Trisomy 21 olarak da isimlendirilir.

2. Diğer Kromozomal Anomaliler Hangileridir ?
Bunların başlıcaları:
• Edward Sendromu (Trisomy 18)
Yenidoğanda 2. sıklıkta görülür.
doğumda bir görülmektedir.
• Turner Sendromu (Monosomy x)
• Daha seyrek oranda görülenler de vardır.

3. Yaş İle Down Sendromu Görülme Riski Arasında İlişki Var mıdır ?
Vardır.
25 yaşında bu risk doğumda 1
35 yaşında bu risk doğumda 1
37 yaşında bu risk doğumda 1
40 yaşında bu risk doğumda 1
Yaş ilerledikçe, Down Sendromlu doğum riski artmaktadır.
Yukarıdaki tablodan da anlaşılacağı üzere, 25 yaşındaki bir doğuma göre, 35 yaşında Down Sendromlu doğum oranı 4 kat, 40 yaşında ise 12 kat daha fazladır.

4. Down Sendromlu Gebelik Varlığı Nasıl Anlaşılır ?
• Serum ve USG tarama testleri
• Amniosentez
• Korionik villus örneği incelemesi
• İkinci ve üçüncü yöntemler invaziv yöntemlerdir, ancak sonuçları yüzde yüzdür.
Hastadan alınan kandan yapılan incelemeler ve ultrasonografik (USG) tetkikler daha kolay ve risk taşımayan yöntemler olduğu için, sıklıkla ve yaygın olarak kullanılan tarama yöntemleridirler.

5. Amniosentez (Invaziv Yöntemler)' in Dezavantajları Nelerdir ?
• Düşük riski oluşturur (ABD'de doğumda bir düşük belirtiliyor.Yılda üzeri olgu)
• Daha pahalı yöntemlerdir.
Bu nedenle, daha az sıklıkla, çoğunlukla da diğer tarama yöntemlerinde pozitif sonuç alındığı zaman başvurulan yöntemlerdir.

6. Tarama Testleri Gerekli midir?
Bu Testleri Yaptırmanın Bir Yararı Var mıdır ?
Cuckle (UK)' ın çalışması:
gebeye tarama testleri yapılmış,
gebeye tarama testleri yapılmamış.
Down Sendromlu bebek doğum oranı:
25 yaşında tarama yapılanlarda doğumda 1, yapılmayanlarda doğumda 1
30 yaşında tarama yapılanlarda doğumda 1, yapılmayanlarda doğumda 1
35 yaşında tarama yapılanlarda doğumda 1, yapılmayanlarda doğumda 1
40 yaşında tarama yapılanlarda doğumda 1, yapılmayanlarda doğumda 1

7. Tarama yapılanlarda Down Sendromlu bebek doğum oranı, tarama yapılmayanlara göre:
• 25 yaşında 4 kat
• 35 yaşında 6 kat
• 40 yaşında 12 kat daha azdır.
Tarama net olarak yararlıdır.
Özellikle, son yıllarda doğurma yaşının ileri yaşlara kayması, prenatal taramaları daha da zorunlu hale getirmiştir.

8. Tarama Testleri Yalnızca Down Sendromu'nu mu Belirler?
Hayır.
• Down Sendromu (Trisomy 21)
• Edward Sendromu (Trisomy 18)
• Turner Sendromu (Monosomy x )
• Neural Tube Defekti (NTD)
monash.pwter tarama testleri (Üçlü ve Dörtlü Test), tüm bunlar hakkında veri sunabilmektedir.
monash.pwter (İkili Test) taraması, henüz bunların tümü hakkında veri sunamamaktadır.

9. Prenatal Tarama Testleri Ne Zaman Başlamıştır?
• İlk tarama testi anne yaşı ()
• AFP'nin kullanıma girişi ('lerin sonu)
• AFP, hCG, Free Estriol (Üçlü Test)
( monash.pwas Wald)
• PAPP-A, Free ß-hCG, USG-NT (İkili Test)
( monash.pwas Wald)
• Üçlü Test + İnhibin A=Dörtlü Test
( monash.pwas Wald)
• monash.pwtertrimester testleri kombinasyonu=Integre Test ( sonrası: monash.pwas Wald)
Down Sendromu ve prenatal tarama testlerinin başlatıcısı sayılan İngiliz Profesör Nicholas Wald'un geliştirmiş olduğu Alpha programı, İkili, Üçlü, Dörtlü ve İntegre Testlerin tümünü değerlendirebilmektedir.

Dünyada Durum Nedir ?
• Taramalarla Down Sendromu oranı % 50' den fazla azalmış durumdadır
• Son 20 yılda doğurganlık yaşı üçte bir oranında yükseliyor, Down riski artıyor
ABD' de gebelerin ortalama % 65' i
İngiltere' de gebelerin ortalama % 70' i
Dünyada gebelerin ortalama % 7' si prenatal taramalardan geçiriliyor
Türkiye'de bu oran % 15 civarına yaklaşmış görünmektedir. Şu anda yılda üzerinde gebe, prenatal
taramalardan geçirilmektedir. Bu oranın, her yıl hızlı şekilde artmakta olduğunu gözlemekteyiz.

Down Sendromu' nda Hormonlar Nasıl Değişmektedir ?
monash.pwter Testlerinde : PAPP-A
Free ß-hCG
monash.pwter Testlerinde : AFP
uE3
hCG
İnhibin-A
Görüldüğü gibi, Down Sendromlu gebeliklerde monash.pwter testlerinden PAPP-A düzeyinde normal gebelikleregöre azalma, Free ß-hCG düzeyinde artma görülmektedir. monash.pwter testlerinden ise AFP ve Free Estriol düzeylerinde azalma, hCG ve Inhibin-A düzeylerinde yükselme görülmektedir.

Median Değer Nedir ?
Gebelik sırasında, her haftaya ait çeşitli örneklerin ortalaması her marker için median değeri oluşturmaktadır.
Örnek: haftadaki AFP median değeri gibi (Örneğin örnek)
Bu demektir ki, haftadaki gebenin AFP değerleri ölçülmüş ve ortalamaları alınmıştır. İşte
gebenin ortalama AFP değeri, AFP median değerini oluşturmaktadır.

MoM Değeri Nedir ?
Hastanın her marker sonucunun, o marker için o haftanın median değerine oranıdır.
Örnek: hafta AFP median değeri 1 ve hastanın AFP'si ise, AFP MoM'u da 'dir. AFP'nin olduğu gibi, tüm diğer markerların da MoM değerleri vardır. hCG MoM değeri, hastanın hCG değerinin, o haftadaki diğer hastaların ortalama (median) değerlerine oranıdır. Aynı şekilde PAPP-A, Free ß-hCG, Free Estriol, Inhibin A MoM değerleri de, hastanın bulunan değerinin, o hafta için ölçülen o markerın median değerlerine oranıdır.
Anlaşılacağı üzere, median değerler ne kadar fazla sayıda hastadan ölçüm yapılarak oluşturulmuşsa, o derecede sağlıklı olacak ve MoM değerleri de güvenilir olacaktır.
Bu nedenle, yüksek sayıda hasta üzerinde median değerler oluşturmuş laboratuvarların tarama sonuçlarının, daha güvenilir olma olasılığı yüksektir.

MoM Değeri Nelerden Etkilenebilir ?
• Hastanın kilosu
• Tip 1 diyabet
• Genetik ve ırksal faktörler
• Sigara kullanımı
• Çoğul gebelik
• Laboratuvarın kullandığı yöntemler

(Başkalarının median değerlerini kullanma !)

Başka laboratuvarların oluşturduğu median değerleri kullanan laboratuvarların, sağlıklı sonuçlar üretmesi kolay değildir. Çünkü oluşturulan median değerler, her laboratuvarın kendi kullandığı yönteme özgüdür. Farklı laboratuvarlarda bu median değerler, farklı yöntemlerle yine birbirinden farklı olacaktır. Bu nedenle, her laboratuvar, kendi kullandığı yöntemle, kendi median değerlerini oluşturmalı, buna dayalı olarak da kendi MoM değerlerini üretmelidir

Median Değerler Test Sonuçlarını Etkiler mi ?
Evet.
• Farklı toplumların median değerleri farklıdır.
• Her laboratuvar, kendi özgün median değerlerini kullanmalıdır.
• Başka kaynakların median değerlerinin kullanımı hata oluşturur.
• Her kitin ve yöntemin de median değerleri farklıdır.

Seçilen Risk Cut-off Test Sonucunu Etkiler mi ?
Direkt olarak etkilemektedir.
Bazı laboratuvarlar 35 yaşın risk oranı olan 1/' i
Bazı laboratuvarlar 37 yaşın risk oranı olan 1/' yi risk cut-off (pozitiflik sınırı) olarak seçmektedirler.
Aynı risk oranı birinde pozitif, birinde negatif bildirilmektedir.
Örneğin sonuç 1/ risk ise :
1/' yi kullanan laboratuvar negatif,
1/' i kullanan laboratuvar pozitif olarak sonuç vermektedir.
Hastanın ve doktorun kafası karışır. Aslında risk oranı, aynı risk oranıdır.
Bu nedenle, bir laboratuvarda pozitif, başka bir laboratuvarda negatif olarak bulunan durumlarda, laboratuvarın hangi risk cut-off değerini kullandığına bakılmalıdır. Eğer birbirine yakın risk oranları bulunmuşsa, sonuç gerçekte aynıdır. Her iki laboratuvar da benzer sonucu vermişlerdir. Ancak birisi 1/, diğeri de 1/'i pozitiflik sınırı olarak kullandığı için, gerçekte aynı olan değer, bir laboratuvarda pozitif olarak verilirken, diğerinde negatif olarak bildirilmiştir.
Sonucun değerlendirmesi, tamamiyle hastanın doktorunun insiyatifindedir.

Prenatal Tarama Testlerinde Kullanılan Parametreler Nelerdir ?
monash.pwter İkili Test ( hafta):
PAPP-A, Free ß-hCG (veya hCG)
monash.pwter Kombine Test (hafta):
PAPP-A, Free ß-hCG (veya hCG), USG-NT
monash.pwter Üçlü Test ( hafta) :
AFP, hCG, Free Estriol
monash.pwter Dörtlü Test ( hafta) :
Üçlü Test + Inhibin-A

İntegre Test :
PAPP-A, Free ß-hCG veya hCG, USG-NT, AFP, Free Estriol, İnhibin-A
(1. ve 2. Trimester Testleri Kombinasyonu )
İkili Test, haftalarda yapılmaktadır. haftadan itibaren, İkili Test yapmanın avantajı kalmamaktadır, çünkü ölçülen parametreler anlamlı sonuç vermemektedir.
Üçlü ve Dörtlü Test ise, ve haftalar arasında yapılabilmektedir. Bu haftalar içerisinde, geniş bir zaman aralığında yapılabilir. Ancak, çoğunlukla ve haftalarda yapılması tercih edilmektedir. Gerektiği durumda, gebeliğin sonlandırılması olasılığı göz önüne alınarak, olabildiğince geç kalınmamaya çalışılmaktadır.

Alfa-Feto Protein (AFP) Neden Önemlidir ?
Açık neural tube defekti (NTD)' ni en iyi gösteren markerdır.
haftalarda her hafta % 15 yükselir.
monash.pwter (İkili Test) taramasında yararsızdır.
monash.pwter Üçlü ve Dörtlü Test için çok önemli markerdir. Neural Tube Defekti (NTD), Trisomy 21 (Down), Trisomy 18 (Edward) Sendromları için önemli fikir verir.
monash.pwter erken taramasının ( hafta) ve İkili Test'in en önemli dezavantajı, AFP'nin bu dönemde henüz anlamlı bir ölçüm düzeyine gelmemiş olmasıdır. AFP'nin bu dönemde anlamlı sonuç vermemesi, İkili Test'in en önemli eksikliği iken, monash.pwter taramaları olan Üçlü ve Dörtlü Test'lerin de en önemli avantajı durumundadır.
Çünkü AFP, haftadan sonra anlamlı sonuç vermekte ve kullanılabilir hale gelmektedir.
Anomalilerin yaklaşık %1'inin Neural Tüp Defekti (NTD) olduğunu ve bu konuda en iyi fikir veren markerın da AFP olduğunu göz önüne alırsak, AFP'nin içinde olmdığı ve yararlı sonuç vermediği bir tarama yönteminin (İkili Test), oldukça eksik ve dezavantajlı bir tarama yöntemi olduğunu söyleyebiliriz.

Down Sendromu Tarama Testleri Doğruluk Oranları Nasıldır ?
• İntegre Test % 94
• Dörtlü Test %
• Üçlü Test %
• İkili Test (USG-NT' siz) % 60
• İkili Test (USG-NT' li) %
(Yukarıdaki oranlar, % 5 yalancı pozitiflik esasına göredir)
Aynı zamanda yukarıda verilen sonuçlar, SURUSS ve FASTER gibi, ABD ve İngiltere'de 'den fazla gebe üzerinde yapılan çalışmaların sonucunda elde edilen verilere dayalı olarak açıklanan sonuçlardır.

USG-NT, İkili Test İçin Ne Ölçüde Önemlidir ?
• haftada bakılan İkili Test; eğer USG-NT bakılmazsa, düşük belirleme değerine sahiptir (%60).
• USG-NT ile bu oran % ' e yükselir.
• Ancak standart USG-NT bakılabilmesi problemdir.
(ABD' de aynı hastadan 10 ayrı laboratuvara AFP gönderiliyor, tüm sonuçlar uyumlu. Ancak 10 ayrı doktordan alınan aynı hastanın USG-NT sonuçlarının 10' u da birbirinden farklı bulunuyor) Dünyada da tüm ülkelerde, standart USG-NT bakılabilmesi yönünden büyük sorunlar bulunmaktadır. Farklı hekimler ve branşlar tarafından bakılan USG-NT sonuçları arasında, ciddi farklılıklar gözlenmektedir.

İkili Testin Avantajı Nedir ?
• Bu sayede, muhtemel bir Down Sendromu olgusu daha erken saptanabilmekte ve müdahale yönünden
zaman kazanılabilmektedir.
• Erken sonuç alınabilmesi ( hafta )

İkili Testin Dezavantajları Nelerdir ?
• AFP bu dönemde anlamsız. NTD hakkında fikir vermez, NTD gözden kaçar.
• Turner Sendromu ve diğer anomaliler hakkında da fazla fikir vermiyor.
• USG-NT olmadan belirleme değeri çok düşük. USG-NT'nin de standardizasyon ve güvenilirlik sorunu var.
• Genelde pozitif sonuçta, tekrar 2. trimester taramasını da yapmak gerekiyor.
• Bu nedenle bazı doktorlar, monash.pwter İkili Test yaptırmayı tercih etmemektedirler.

Üçlü Testin Avantajları Nelerdir ?
• AFP anlamlı olduğu için, NTD hakkında da fikir verir
• Diğer anomaliler hakkında da fikir verir

Üçlü Testin Dezavantajları Nelerdir ?
• Kısmen geç ( hafta) sonuç vermesi
• Duyarlılığının düşük (% ) olması

Dörtlü Testin Avantajları Nelerdir ?
• Üçlü Test'in tüm avantajlarına sahip
• Artı olarak duyarlılığı % 14 daha yüksek (%)

Dörtlü Testin Dezavantajları Nedir ?
• Üçlü Test gibi zaman olarak kısmen geç ( hafta) olması

24. 1. ve 2. Trimester Taramalarını Karşılaştıran Çalışmalar Var mıdır ?
Geniş çaplı çalışmalar vardr. SURUSS ve FASTER başlıcalarıdır.
SURUSS: Yöneten: Prof. Dr. Nicholas Wald
İngiltere'de 25 merkezde gebe üzerinde yapıldı.
FASTER: Yöneten: Prof. Dr. Jacob Canick
ABD'de 15 merkezde gebe üzerinde yapıldı.
Sonuçlar benzer: İntegre test açık ara yüksek belirleme değerine sahip.
USG-NT'li İkili Test ile Dörtlü Test birbirine yakın duyarlılığa sahip.
SURUSS ve FASTER gibi, bu alanda yapılmış olan en geniş serili çalışmalar da, bu broşürde söylenenleri doğrulayan sonuçları bildirmektedirler.

Integre Test'in Avantajları Nelerdir ?
• % 94 gibi oldukça yüksek bir belirleme değerine sahip olması
• Bu sayede amniosentez gibi invaziv işlem oranını ciddi oranda düşürmesi

Integre Test'in Dezavantajları Nedir ?
Hem 1. Trimester, hem de 2. Trimesterde iki kez tarama için hastadan kan alınması, hastanın hem haftalar arasında gelerek kan vermesi ve test yaptırması, hem de haftalar arasında gelerek tetkik yaptırması gerekmektedir. Her hastanın, bu şekilde ikna edilebilmesi kolay değildir. Bu durum, konunun önemi ve yararını kavramış, sosyokültürel düzeyi yüksek hastalar için mümkün olabilir. Ancak, çoğu hasta, gebeliği süresince bir kez tarama testi yaptırmayı tercih edecektir. Bunun da, en yararlı tarama yöntemi olması tercih edilmelidir. Bu nedenlerle, Integre Test uygulaması, duyarlılığı en yüksek yöntem olmasına rağmen, daha bilinçli hastalarda ve sosyokültürel düzeyi yüksek grupta uygulama alanı bulmaktadır.

Tarama Yöntemiyle Amniosentez Arasında İlişki Var mıdır ?
Vardır
• Tarama yönteminin belirleme değeri ne kadar yüksek olursa, amniosentez gerektiren işlem o oranda azalacaktır.
• Tarama yönteminin belirleme değeri ne kadar düşük olursa, amniosentez gerektiren işlem o oranda artacaktır.
Bu durum da hasta yönünden hem abortus riskini, hem de maddi harcamaları artıracaktır.
Bir başka deyişle, İkili Test ve Üçlü Test, duyarlılığı daha düşük yöntemler olduğu için, daha fazla yalancı pozitif sonuç verecekler, dolayısıyla amniosenteze giden hasta oranı daha fazla olacaktır. Dörtlü Test ile amniosenteze giden hasta sayısı daha az, Integre Test yapılanlarda çok daha az olacaktır.

Bu Durumda, Hangi Tarama Yöntemi Önerilebilir ?
• Mümkünse Integre Test önerilir
(Hasta iki kez tetkike razı olursa)
• Bir kez yaptırabilecekse, Dörtlü Test (haftada)
• Dörtlü Test varken, Üçlü Test'e gerek yok
• İkili Test, çok iyi ve güvenilir USG-NT bakılabilirse yapılabilir. Ancak, NTD için tekrar kontrol gerekecektir.
Bu nedenle, tek test yapılması, bunun da olabildiğince erken, haftada yapılması uygundur.

Down Sendromu Tarama Testi İstemlerinde Eğilim Değişiyor mu?
Evet. Dörtlü Test istemi giderek artıyor.
Gelişim Laboratuvarları verileri:

Yıllar Toplam Down Tarama İstenilen Dörtlü % Oranı
Testi Sayısı Test Sayısı

39 (%)
62 (%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(ilk 3 ay) (%)

TOPLAM (%)

Görüldüğü gibi, Dörtlü Test istemi 'e göre 'te 5 kat, 'da 15 kat ve yılında ise 30 kat artmış durumdadır. Toplam Down Tarama Testi istemi de yılında , 'in ilk üç ayında olmuş, Dörtlü Test oranı da %'e ulaşmıştır.

Tarama Sonucu Negatif Çıkarsa, Ne Yapmalıdır ?
• Herhangi bir işlem yapmaya gerek yoktur. Yöntemin belirleme değeri oranında, sonuç negatiftir. Örneğin, Integre Test yapılmışsa, % 94 oranında sonuç negatif olacaktır.

Tarama Sonucu Pozitif Çıkarsa, Ne Yapmalıdır ?
Fetus yaşının doğruluğunu yeniden kontrol et. USG verisini kullan. Tüm verilerin doğruluğunu gözden geçir.
Sonuç yine pozitifse;
• haftadan önce yapılmışsa, haftada testi tekrarla
• hafta arasında yapılmışsa, yeni örnek alarak testi tekrarla
• Sonuç yine pozitifse amniosentez gerekir.

Down Tarama Testleri BUT'ta Yer Alıyor mu ?
• Üçlü ve İkili testler yer almaktadır
• Inhibin A da yer alıyor
• Üçlü Test + Inhibin A istemi yapılarak, Dörtlü Test oluşturulabilir
• Ayrı olarak Dörtlü Test'in de yakında listeye gireceği beklenmektedir.

Prenatal Tarama Testlerinin Fiyatları Nasıldır ?
BUT' ta ()
İkili Test ,
Üçlü Test ,
Dörtlü Test (Üçlü + Inhibin A ) YTL'dir. Piyasada fiyatlar değişmektedir.

Üçlü ve Dörtlü Test Kıyaslamalarıyla İlgili Gelişim' in Sonuçları Nasıldır ?
, ve yıllarında Dörtlü Test istenilen hastaya Üçlü Test de çalışıldı.
Üçlü Test ile (%) pozitif sonuç, Dörtlü Test ile (%) pozitif sonuç.
Üçlü Test ile pozitif olan 98 (%) hasta, Dörtlü Test ile negatif bulundu.
Dörtlü Test ile pozitif olan 24 (%22) hasta, Üçlü Test ile negatif bulundu.
Ayrıca;
85 olguda hem Üçlü, hem de Dörtlü Test pozitifti. Ortak pozitif olgular, pozitif Üçlü Test olgularının %44 (85/)'ünü, pozitif Dörtlü Test olgularının %78 (85/)'ini oluşturuyordu. Ortak pozitif olgularla uyum Dörtlü Test'te anlamlı oranda daha yüksekti.
Bu olgularda ayrıca 25 NTD (%) ve 11 (%) Trisomy 18 saptandı.
Üçlü Test ile yalancı pozitiflik fazla mı?
Gereksiz amniosentez işlemi mi ortaya çıkıyor?
Bazı Down olguları da kaçırılıyor mu (Yalancı negatiflik de fazla mı)?
Bunların sonucu araştırılıyor. Ancak, Dörtlü Test ile, Üçlü Testte pozitif olan olguların önemli bir kısmının negatifleştiği rahatça söylenebilecek durumdadır.

34. Prenatal Tarama Programları Arasında Farklar Var mıdır ?
• Çeşitli prenatal tarama programları vardır
• Ancak bunların en kapsamlısı, prenatal tarama programlarının babası sayılan monash.pw Nicholas Wald'un
geliştirdiği ve burada anlatılan tüm ileri seçenekleri sunan Alpha programıdır.
• Alpha programı, monash.pw ve ekibi tarafından sürekli güncellendiği için, diğerlerinden yaklaşık yıl ileride gitmektedir.

Alpha Programında Yeni Güncellemeler Var mıdır ?
Evet. Alpha programı, sürekli olarak güncellenmektedir. Örneğin, programın 7. versiyonunda yeni bazı
özellikler de programa eklenmiştir. Şöyle ki:
• USG ile ölçülen nazal kemik incelemesi sonucu, program tarafından değerlendirmeye alınmaktadır.
• Sigara içenlerde, serum marker düzeyleri için ayrı değerlendirme yapılmaktadır.
• İkiz gebeliklerde, serum marker düzeyleri ve USG-NT sonuçlarıyla, değerlendirme yapılabilmektedir.
• Tarama sonucu risk oranları, grafiklerle de gösterilebilmektedir.
Daha başka konularda da yenilikler ve güncellemeler yapılmaktadır.

Trizomi 18 Sonucu, Değerlendirilebilmekte midir ?
Evet. Alpha programı, Trizomi 21 (Down) dışında, Trizomi 18 (Edward Sendromu), Monosomy X (Turner Sendromu), Neural Tüp Defekti (NTD) gibi anomalilerin de varlığını araştırmaktadır.
Ancak raporlarda, Trizomi 18 sonucu pozitif ise bildirilmekte, negatif ise bildirilmemektedir. Bu demektir ki, eğer tarama raporunda Trizomi 18 ile ilgili bir sonuç bildirilmemişse, Trizomi 18 ile ilgili durum negatiftir.
Trizomi 18 ile ilgili, sürekli olarak bir değer verilmemesi, doğru bir uygulama olarak kabul edilebilir. Bilindiği gibi Trizomi 18, Trizomi 21 (Down Sendromu)'e göre 12 kat daha az görülmektedir. Down Sendromu raporları, bol miktarda rakamın bulunduğu, oldukça karışık raporlardır. Buna bir de nadir görülen ( doğumda bir) Trizomi 18 değerini eklemek, raporu daha da karışık ve anlaşılmaz hale getirecektir. Bu nedenle, raporda Trizomi 18 sonucunun pozitif olduğu durumda yer alması, daha doğru bir uygulama olarak kabul edilebilir.

Gelişim Tıp Laboratuvarları, Hangi Programı Kullanmaktadır ?
Alpha programını kullanmaktadır. Hangi programın kullanılacağına karar verilmeden önce, dünyadaki tüm programlar incelenmiş ve Alpha programında karar kılınmıştır. Bize göre, Alpha programı şu anda kullanılan en ileri programdır. Sürekli güncellenmektedir. Diğer programlardan yıl daha ileride gitmektedir. Laboratuvarlarımızda, bugüne kadar Alpha ile 'den fazla hasta değerlendirilmiştir. 'den fazla pozitif hasta sonucu yakalanmıştır.
Program, başarıyla hizmet vermektedir. Bu nedenle, bundan sonraki dönemde de Alpha programıyla devam etme kararındayız.

Prenatal Tarama Testlerinin Sonucu Mutlak mıdır ?
Yanılma Payı Var mıdır ?
Elbette vardır. Bunlar, tarama testleridir ve seçilen tarama programına ve döneme bağlı olarak, yalancı pozitiflik ve negatiflik oranları değişmektedir.
Örneğin, İkili Test'in belirleme değeri (Detection Rate) % 60, Üçlü Test'in %69, Dörtlü Test'in %, İntegre Test'in %94 olarak bildirilmektedir.
Bu demektir ki, İkili Test (USG-NT'siz) ile her Down Sendromu olgusundan 60'ı yakalanmakta, 40'ı kaçırılmaktadır. Üçlü Test'te 69'u yakalanmakta, 31'i kaçırılmaktadır. Dörtlü Test ile 'i yakalanmakta, 'si kaçırılmaktadır. Integre Test ile vakadan 94'ü yakalanmakta, 6'sı yine de kaçırılmaktadır.

O Halde, Tarama Testleri Tüm Pozitif Down Sendromu Olgularını Yakalıyamıyor Öyle mi ?
Evet. Ancak, belirli oranda yakalamaktadır. Bu yönden de en etkilisi Integre Test'tir. Ondan sonra, Dörtlü Test gelmektedir. En az başarılı olanlar da Üçlü Test ve serum İkili Test'tir.
Sonuç olarak, tarama testleri ile Down Sendromlu doğumların bir kısmı yakalanmakta, bir kısmı da gözden kaçabilmektedir. Tarama testi yaptırmak, Down Sendromlu doğumu yakalamak yönünden yüzde yüz önleyici değildir. Ancak, çok önemli bir azaltıcı yöntemdir. Önemli olan, belirleme (doğruluk) oranı daha yüksek olan yöntemleri kullanarak, başarıyı artırmaktır.

Tarama Testi Sonucu Pozitif Çıkan Olgular Mutlaka Pozitif midir ?
Hayır. %95 oranında pozitiftir. Yukarıda belirttiğimiz oranların%5 yalancı pozitiflik payı vardır. Bu nedenle, pozitif olarak bildirilen sonuçlar, %95 oranda pozitif olmakla birlikte, %5 oranında da negatif çıkabilir. Bu yalancı pozitiflik oranı, yüksek bir oran olarak sayılmamaktadır ve kabul edilebilir bir oran olarak değerlendirilmektedir.

 DOWN SENDROMU TARAMA TESTLERİ İLE İLGİLİ VERİLERİMİZ

Gelişim Tıp Laboratuvarları'nda Prenatal Tarama Testleri için Alpha Programı kullanılmaktadır. Bu çalışmaya ait / (ilk 3 ay dahil) yılları arasındaki verilerimiz aşağıdaki gibidir:

Yapılan Tarama Çeşitleri Sayı Oran
1. Trimester Taraması (İkili Test) yapılan olgu sayısı 15 %
2. Trimester Taraması yapılan olgu sayısı 29
2. Trimester Üçlü Test 22 %
2. Trimester Dörtlü Test 7 %
İntegre Test yapılan olgu sayısı %

TOPLAM 45 %

Prenatal Tarama Testlerinin - - yıllarına ait değişimi aşağıdaki gibidir:
Tarama Tipi Oran ( - arasında)
İkili Tarama Testi % ARTMA
Üçlü Tarama Testi % ARTMA
Dörtlü Tarama Testi % ARTMA
İntegre Test % AZALMA
TOPLAM % ARTMA

Üçlü ve Dörtlü Test Sonuçlarımızın Kıyaslanması
, ve yıllarında Dörtlü Test çalışılan hastaya Üçlü Test de çalışıldı. Üçlü Test ile (% ) Pozitif sonuç, Dörtlü Test ile (% ) Pozitif sonuç bulunmuştur.
Üçlü Test ile pozitif olan 98 (% ) hasta, Dörtlü Test ile negatif bulundu. Ayrıca; 85 olguda hem Üçlü hem de Dörtlü Test pozitifti. Ortak pozitif olgular, pozitif Üçlü Test olgularının % 44 ( 85/)' ünü, pozitif Dörtlü Test olgularının % 78 ( 85/ )' ini oluşturuyordu. Ortak pozitif olgularla uyum Dörtlü Testte anlamlı oranda daha yüksekti.
Bu olgularda ayrıca 25 NTD (% ) ve 11 (% ) Trizomi 18 saptandı.
Dörtlü Test ile, Üçlü Testte pozitif olan olguların önemli bir kısmının negatifleştiği rahatça söylenebilecek durumdadımonash.pwşim Tıp Laboratuvarları Yönetimi - 16/3/

DOWN TARAMASI: SURUSS-FASTER ÇALIŞMASI

Gebelerde Down sendromu ve diğer anomalileri belirlemeye yönelik prenatal tarama testleri ABD ve İngiltere’ de yaygın olarak (% ) uygulanmaktadır. Hangi tarama testinin daha verimli olduğunu saptamaya yönelik olarak ABD ve İngiltere’ de çok merkezli ve toplam gebeyi kapsayan iki büyük çalışma yapılmıştır. Çalışmalar yılında sonuçlanmış olup, İngiltere’ deki SURUSS (The Serum, Urine and Ultrasound Screening Study) çalışması Health Technology Assessment Scheme in the UK ve ABD’ deki FASTER (First and Second Trimester Evaluation of Risk) çalışması da US National Institutes of Health (NIH) tarafından desteklenmiştir. Bu çalışmalar içinde Down sendromu tarama testlerinin önderi Prof. Dr. Nicholas Wald (UK) ve Prof. Dr. Jacob Canick (USA) de yer almışlardır.
İngiltere’ deki SURUSS çalışması 25 hastanede ve gebe üzerinde yapılmıştır. ABD’ deki FASTER çalışması ise 15 hastane ve 33 gebeyi kapsamaktadır.

Her iki çalışmanın sonuçları da benzerlik göstermekte olup, varılan sonuçlar özetle şöyledir:
* İntegre Test, tüm arama testlerinin en verimlisidir.
* Birinci trimester USG-NT li Free β-hCG ve PAPP-A dan oluşan Kombine Test ile ikinci trimester Dörtlü (Quadruple) test (AFP, hCG, Free Estriol, Inhibin A) birbirine yakın sonuçlar vermiştir.

NE ÖNERİLEBİLİR?
1- Mümkünse İntegre test yaptırmalıdır (% 94 verimli). Bunun için haftalarda Kombine Test ve haftalar arasında Dörtlü Test yapılabileceği gibi, sadece serum markerları bakılarak da yüksek doğruluk yakalanabilmektedir.

2- haftalarda kanda Free β-hCG ile PAPP-A bakılması çok iyi bir USG-NT ile desteklenirse, iyi sonuçlar vermekte, ancak USG-NT’ nin standardizasyon sorunu bulunmaktadır. Ayrıca neural tube defekti (NTD) konusunda en iyi sonuç veren marker AFP olup, bu da ancak haftadan itibaren anlamlı sonuç vermektedir.

3- İkinci trimester Dörtlü (Quadruple) Test oldukça pratik ve verimlidir. ve haftalar arasında AFP, hCG, Free Estriol ve Inhibin A bakılarak, % 80 civarında verimli sonuç alınabilmektedir. Duyarlılığı düşük olan (% 69) Üçlü Test yerine, artık Dörtlü Test önerilmektedir. Üçlü Test’ e eklenen İnhibin A, Üçlü Test’ in verimliliğini % 14 artırmaktadır. İntegre Test’ in de verimliliğini % 94’ e yükseltmektedir.
Sonuç:
Gereksiz amniosentez riskini azaltmak için eğer mümkünse İntegre Test, bu mümkün olmazsa pratik ve duyarlı olması yönünden Dörtlü Test yaptırmalıdır. İyi USG-NT bakılabilirse Kombine Test yaptırılabilir. Yaygın kullanılan Üçlü Test ve iyi bir USG-NT ile desteklenmeyen İkili Test, tarama doğruluğu en düşük olan yöntemlerdir.

NOT: Bu testler, Gelişim Tıp Laboratuvarları’ nda bakılmaktadır. Bu konuda yapılmış birçok bilimsel çalışma ve araştırmalar mevcuttur. Yeni çalışmalar konusunda yardımcı olmaya hazırız.
Değerli meslektaşlarımızın bilgilerine sunulur.

Gelişim Laboratuvarları Yönetimi - 27/11/

 DOWN SENDROMU TARAMA TESTLERİNDE YENİLİKLER
Trizomi 21 olarak da isimlendirilen Down sendromu, yeni doğanlarda en sık görülen kromozomal anomalidir ve yaklaşık her doğumda bir görülmektedir. Down sendromu tanısı, amniosentez ile konulmaktadır. Ancak amniosentez işleminin taşıdığı riskler nedeniyle, yüksek risk taşıdığı öngörülen yaş ve gruplarda invaziv olmayan tarama yöntemleri geliştirilmeye çalışılmaktadır (1,2,3,4).

Üçlü ve Dörtlü Tarama Testleri bu amaçla kullanılmaktadır. Üçlü Tarama Testi (Triple Test) ilk olarak ’de Londra’da monash.pw Wald tarafından geliştirilmiştir. Dörtlü Tarama Testi (Quadruple Test) yine Dr. Wald tarafından ile yılları arasında yapılan araştırmalarla gündeme getirilmiştir. Bu testler, Down sendromu tarama testinin duyarlılığını giderek artırmaktadırlar. Üçlü Tarama Testi’nin duyarlılığı %69 civarında kabul edilmektedir. Dörtlü Tarama Testi ile bu duyarlılık %76 civarına yükselmiştir. Tarama testleri sonucunda da, ancak %5 civarında gebede amniosentez ile inceleme gereği ortaya çıkmaktadır (5,6,7,22,23,24).

Şu anda Down sendromu ile ilgili olarak kullanılan tarama testleri ile bunların doğruluk oranları özetle şöyledir:

1. Triple Test (Üçlü Tarama Testi): İkinci trimester tarama testidir. haftalar içinde kullanılmaktadır. AFP, uE3, hCG markerları ölçülür. %5 yalancı pozitiflik oranı ile, %69 doğruluk oranı vardır. %1 yalancı pozitiflik oranında tarama doğruluğu %46‘ya düşmektedir (5,6,7,22).

2. Quadruple Test (Dörtlü Tarama Testi): İkinci trimester tarama testidir. haftalar içinde kullanılır. AFP, free estriol ve hCG‘ ye Inhibin A‘nın eklenmesiyle dört marker ölçülmektedir. %5 yalancı pozitiflik oranı ile, tarama doğruluk oranı %76‘ya yükselmiştir (12,13,16,17,22).

3. Birinci Trimester Kombine Testi: haftalar arasında tarama yapılmaktadır. PAPP-A ve free ß-hCG ile, USG nuchal translucency kombinasyonundan oluşmaktadır. %5 yalancı pozitiflik oranı ile birlikte, tarama doğruluğu %85 civarındadır. USG kullanılmadan, yalnızca markerlar ile bu oran %60 civarındadır. USG ile kombinasyon, tarama doğruluğunu önemli oranda yükseltmektedir (8,9,10,11,22).

4. İntegre Test: Birinci ve ikinci trimester markerlarının birlikte kullanılması sonucu ortaya çıkmıştır. %5 yalancı pozitiflik oranı ile, %94 gibi oldukça yüksek bir tarama doğruluk oranı vardır. %1 yalancı pozitiflik oranında bile, %85 gibi yüksek bir tarama doğruluk oranı bulunmaktadır. İntegre testte hem birinci trimester markerları olan PAPP-A, ß-hCG ve USG NT, hem de ikinci trimester markerları olan AFP, free estriol,hCG ve Inhibin A birlikte değerlendirilmektedir (14,22,23,24).


Üçlü ve Dörtlü Test Tarama Yöntemleri
AFP (Alfa fetoprotein) düzeylerinin ilişkisi baştan beri bilinmektedir. Düşük AFP değerleri ile Down sendromu arasında ilişki kurulmaktadır. AFP, gebeliğin ikinci trimesteri döneminde fetüs karaciğerinden salınmaktadır. Down sendromu olgularında karaciğerin de etkilenmesi nedeniyle, AFP üretiminin azaldığına dair veriler vardır. AFP düzeyi, maternal kanda izlenmektedir. Ayrıca fetüs karaciğeri ile birlikte, fetal adrenal ve plasentada da bir steroid hormon olan Estriol de yapılmaktadır. Down sendromu olgularında, anne kanında ölçülen unconjugated estriol (Free E3) düzeyinin de normal gebelere göre düşük seyrettiği görülmektedir. Başlangıçta, bu iki testin birlikte kullanımı ile anlamlı sonuçlar elde edilmiştir.

Daha sonra, Down sendromu olgularında annede hCG değerlerinin de anormal ve genellikle de yüksek seyrettiği gözlenmiştir. AFP ve Free Estriol ile hCG düzeyinin birlikte kullanımının, Down sendromu tarama testi olarak etkili bir yöntem olduğu sonucuna varılmıştır (1,2,3,4,5).

Son dönemde, yine plasenta tarafından yapılan Inhibin A düzeyinin de Down sendromu olgularında normalden fazla yükselme gösterdiği fark edilmiş ve Inhibin A‘nın da etkili bir marker olduğu görüşüne varılmıştır. Diğer üç test ile birlikte Inhibin A’nın kombinasyonu sonucu oluşturulan Dörtü Tarama Testi (Quadruple Test), ikinci trimesterde Down sendromu taraması yönünden en etkili yöntem olarak benimsenmiştir (12,13,16,17).

Median Değerler ve MoM Değerleri

Üçlü Tarama Testinde kullanılan üç marker’ın haftalar arasındaki değişimi belirgin ve anlamlıdır. AFP, her hafta %15 civarında, Free Estriol ise her hafta %24 civarında yükselmektedir. hCG ise azalma göstermektedir. Inhibin A düzeyleri daha yavaş değişim göstermektedir. Gebelik sırasındaki her haftaya ait çeşitli örneklerin ortalaması, her marker için median değerlerini oluşturmaktadır. Her hastanın her markerının sonucunun, o marker için o haftanın median değerlerine oranı, MoM değerlerini vermektedir. MoM değerleri, gebenin yaşına göre risk ile karşılaştırılarak gerçek risk durumu saptanmaktadır (5,22).

Gebelik Hormonları ve Yaşa Bağlı Risk

AFP, Free E3, hCG ve inh A düzeyleri, gebenin yaşından bağımsız olarak salgılanmaktadır. Markerların değerleri, gebelik haftaları ile ilişkilidir. Sonuç olarak markerların değerleri, risk konusunda anne yaşından çok daha yararlı bilgiler vermektedir. Markerların kombine kullanımı, Down sendromu konusunda %5 civarında false pozitiflik oranı ile, % oranında doğru sonuçlar ortaya koyabilmektedir. Risk hesaplanması, geçerli bir software paketi kullanılarak yapılabilmektedir.

Kimler Yaptırmalı?
Annenin yaşı, risk yönünden en önemli bileşen değildir. Marker düzeyleri en önemli göstergelerdir. Sadece yaş ile, Down sendromu riski daha da artmaktadır. Bu nedenle yaşına bakılmaksızın, tüm gebeler taramaya tabi tutulmalıdır, Bu konuda İngiltere’de Cuckle ve arkadaşları tarafından yapılmış olan, Down sendromu yönünden etkilenmiş ve etkilenmemiş gebeyi kapsayan geniş çalışma değerli veriler ortaya koymaktadır. Bu çalışmada Down sendromu yönünden tarama yapılmamış gebelerde Down sendromlu bebek doğurma oranı doğumda 1 iken, tarama yapılmış olanlarda yaklaşık 4 kat daha az, doğumda 1 olduğu gösterilmiştir. Aynı oran 40 yaşında tarama yapılmamışlarda doğumda 1 iken, tarama yapılmış olanlarda yaklaşık 12 kat daha az, doğumda 1’dir. Bu veriler de, Down sendromu yönünden taramanın ne kadar yararlı ve önemli olduğunu ortaya koymaktadır. (1,15,22)

Diğer Ülkelerdeki Uygulamalardan Örnekler
Bu konudaki en güncel tartışmalardan birisi, College of American Patologists’in CAP TODAY (December) bülteninde yayınlanmıştır. Anne Paxton tarafından yapılan araştırmada, Down sendromu tarama uygulamaları ve eğilimleri, konu ile ilgili tüm taraflarca görüşülerek ortaya konulmaya çalışılmaktadır. December tarihli CAP TODAY bültenindeki görüşlerden ilgili bazı bölümleri özetlemeyi yararlı görüyoruz. İkinci trimesterde amniosentez uygulamalarının, yalnızca pahalı değil, aynı zamanda abortus yönünden de riskli bir işlem olduğu belirtilmektedir. İlk prenatal tanı uygulamalarının amniosentezle başlatıldığı yılından itibaren, taramalar sayesinde Down sendromlu doğum oranının %50 civarında azaldığı bildirilmektedir. Son 20 yılda, tüm dünyada ortalama doğurganlık yaşı üçte bir oranda yükselmiştir. Bu durum doğal olarak, Down sendromlu doğum riskini de arttırmıştır. Eğer tarama yapılmazsa, Down sendromlu doğum oranı da yüksek olacaktır. Bugün için Amerika Birleşik Devletleri’nde gebelerin ortalama %65’i , Down yönünden tarama testlerinden geçirilmektedir. Down yönünden gebelerin tarama oranı İngiltere’de %70’tir. Dünyada ise bu oran ortalama %7 olarak hesaplanmaktadır. yılları arasında tek tarama kriteri olarak anne yaşı, 35 üzeri gebelerde ise amniosentez uygulanmıştır.

Hedef Düşük Yalancı Pozitiflik ve Yüksek Tarama Doğruluğu Oranlarını Yakalamak

Üçlü tarama testi ile, amniosenteze gidiş oranı ABD’de % arasındadır. İnhibin A’nın üçlü tarama testine eklenmesiyle, tarama doğruluk oranının %80’lere yükseldiği bildirilmektedir. Birinci trimester tarama testlerinin, USG değerleri olmadan, yalnızca biyokimyasal testlerle %60 civarında tarama doğruluğu verebildiği belirtilmektedir. USG NT’nin eklenmesiyle, bu oranın % oranına yükseldiği rapor edilmektedir trimester tarama testleri, henüz ABD’de lisanslı değildir. Uygulamada da çok yaygın değildir. Ama lisans alacağı ve hızlı şekilde yayılacağı beklenmektedir. Birinci trimester tarama testlerinin en büyük sorununun, USG nuchal translucency (USG NT) sonuçlarının yeterince standardize olmaması olduğu belirtilmektedir. Neredeyse 10 farklı yerden 10 farklı sonuç alındığı şeklinde yakınmalar vardır. Ancak yine de haftadan sonra gebenin işlem seçeneği azaldığı için, erken tanı nedeniyle birinci trimester tarama yönteminin büyük şansa sahip olduğu belirtilmektedir. ABD’de 8 laboratuvar, yılda toplam olarak kadını tarama testinden geçirdiklerini bildirmişlerdir. İngiltere’de bir laboratuvar, tarama için gönderilen testler içinde İnhibin A’nın da yeraldığı dörtlü tarama testinin oranının %14 olduğunu belirtmiştir. Dörtlü tarama testinde maliyet %50 artmaktadır. İntegre testin oldukça fleksibl olduğu bildirilmektedir. USG NT ile birlikte ya da olmadan, bir marker ile birlikte veya eksik olarak, çeşitli kombinasyonlar kurulabileceği bildirilmektedir. Birinci trimester tarama sonucu pozitif çıkan gebelerin, ikinci trimester tarama zamanını beklemek istemedikleri belirtilmektedir. Down sendromu taramaları için, bugün ABD’de bir düzineden fazla program kullanıldığı bildirilmektedir. Bunlardan bazılarının, programlarının üçte ikisini diğer ülkelere kullanılmak üzere sattıkları rapor edilmektedir(25).

Üçlü ve Dörtlü Test Tarama Protokolü
1. Hastadan haftadan itibaren kan alınmalıdır. ml serum yeterlidir. Aynı örnek, açık neural tüp defekti aranması yönünden de kullanılacaktır.

2. Örnek ile birlikte aşağıdaki bilgiler de edinilmelidir:
a) Gebelik yaşı tahmini: 2. Trimesterde, USG ile biparietal diameter (BPD) ölçümü ile tahmin yapılmaktadır. Bu ölçüm, açık spina bifida taraması yönünden daha iyi fikir vermektedir. USG, 1. Trimester için daha yararlıdır. Down sendromu taraması yönünden, 2. trimesterde yeterli bilgi verememektedir. Yine de USG ile gebelik haftası tahmini, son adet tarihi hesaplamasına göre tercih edilmektedir.
b) Doğum tarihi, annenin kilosu, etnik kökeni (eğer sakıncası yoksa): Anne yaşı, risk hesaplaması için gereklidir. Annenin kilosu, markerların vücutta dağılımı (dilüsyonu) yönünden önemlidir. Etnik köken, median değerler yönünden önemlidir.
c) NTD veya kromozomal anomaliler yönünden güvenilir aile anamnezi: Aile anamnezinde bu durumların varlığı, riski artırmaktadır.
d) Annede insüline bağlı diyabet bulunması: MoM değerlerini etkilemektedir. Bu nedenle, diyabet varlığı baştan bildirilmelidir.

3. Serum örnekleri üzerine hasta ismi ve tarih yazılarak gün içinde laboratuvara gönderilmelidir. Örnekler buz dolabında bekletilmeli, ancak bir günden fazla bekletilmeyeceklerse, dondurulmamalıdır. Yüksek ısı ortamlarında bekletilmemelidir.

4. Örnekler, laboratuvara geldikten sonra, üç çalışma günü içinde çalışmaya alınmalıdırlar. Sonuçlar bekletilmeden rapor edilmelidir.

5. Bütün POZİTİF tarama sonuçları (yüksek AFP veya POZİTİF üçlü ya da dörtlü test) ilgili doktor veya kliniğe telefonla bildirilerek, alınmış olan bilgiler (hasta ile ilgili gebelik haftası, yaşı, kan alınan tarih, bilgilerin doğruluğu) dikkatlice yeniden gözden geçirilmeli ve doğrulanmalıdır. Ayrıca ondan sonraki dönemde izlenecek prosedür ile ilgili tüm raporlar, hastaların adına ve tek tek çıkarılarak ilgili doktor veya kliniğe gönderilmelidir.

Üçlü veya Dörtlü Tarama Testi Sonuçlarının Değerlendirilmesi
Değerlendirme için, anne yaşının içinde bulunduğu populasyonun yaşa bağlı riski bir ölçü olarak kabul edilmektedir.

Anne Yaşı: Down sendromu riski, yaş ile artmaktadır. Genç annelerde risk daha düşüktür. Örneğin 25 yaşındaki bir annenin yaşa bağlı Down sendromu riski doğumda 1’dir. Üçlü tarama testi ile, bu yaşta %3 oranında pozitiflik bulunmaktadır. Ayrıca, bu yaşta Down sendromu olarak tanı konulan olguların %45’i tarama testlerinde pozitif olarak bulunmaktadır. Bunun yerine, 35 yaşında bir annede ise yaşa bağlı risk doğumda 1’e, tarama testleri sonucu risk de %15 civarına yükselmektedir. Bu yaştaki Down sendromu olgularının ise %75’i tarama testlerinde de pozitif olarak bulunmuştur.

Risk cut-off: Hangi risk oranının üzeri pozitif olarak kabul edilmektedir? Bazı genetikçiler 37 yaşın risk oranı olan 1/‘yi, bazıları da 35 yaşın risk oranı olan 1/‘i kabul etmektedirler. Risk cut-off belirlendikten sonra, hastanın testleri ile bulunduğu pozisyondaki riski, yaşa bağlı ‘’Risk cut-off ‘’ dan yüksek ise, tarama testi pozitif olarak değerlendirilir ve hasta, ileriye yönelik testlerle takibe alınır. Negatif tarama testi, yaşa bağlı riskin altında kalan hastadır ve bunlarda daha ileri incelemeye gerek duyulmaz.

Tarama Testinde Pozitif Sonuçların İzlenmesi
Üçlü veya Dörtlü Tarama Testi sonucu pozitif bulunan bir hasta, doktoru veya bir genetik bölümü tarafından izlemeye alınmalıdır. Şöyle ki:

a) Gebelik Yaşının USG ile Doğrulanması: Gebelik yaşının doğru tayin edilmemesi, yanlış değerlendirmelere neden olacaktır. Bu nedenle, gebelik yaşı USG ile tekrar kontrol edilmelidir.

b) Gebelik yaşı USG ile doğrulanır ise, tarama testi sonucu pozitif olarak değerlendirilecek ve hastaya amniosentez önerilecektir.

Trizomi 18 ve Diğer Defektlerin Aranması

Trizomi 18 (Edward Sendromu) yeni doğanlarda ikinci sıklıkla görülen otozomal kromozom anomalidir ve görülme sıklığı doğumda 1’dir. Trizomi 18

Tarama Testleri; fetusun kromozom bozukluğu riskini araştıran testlerdir. Özellikle Down Sendromu ya da Mongolizm denen kromozom bozukluğu araştırılmaktadır. Bu sendromu taşıyan bebeklerde zeka geriliği olduğu için, yaygın olarak halk tarafından kullanılan “zeka testi” adı buradan gelmektedir.

Düşünüldüğünün aksine, bebeğin zeka düzeyini belirleyen testler değildir. Anne kanında PAPP-A ve serbest b-hCG adı verilen iki hormonun ölçülmesi ile yapılan bir risk oranına dayanmaktadır. Ense şeffaflığı ve ikili test ile taramanın güvenilirliği %’lere kadar çıkar.

Son zamanlarda bebeğin burun kemiğini, idrar torbasının çapını ölçüme ilave etmenin güvenilirliği arttırdığı iddia edilmektedir.

• Bu testlerin tümüne İkili Tarama Testi denir.
• Test sonucu sadece olası risklerden bahseder. Bu testlerden en önemlisi; birinci trimester tarama testi de denilen hafta arası yapılan Ense Şeffaflığı Testidir. 

Her bebeğin ensesinde bir miktar şeffaflık vardır. Haftası ile de alakalı olmak kaydı ile genellikle 3 mm’den daha kalın ense şeffaflığı olan bebekler riskli olarak kabul edilir. Sadece ense şeffaflığına bağlı olarak risk taraması yapmanın güvenilirliği % civarındadır. İkili testin avantajları arasında gebeliğin daha erken bir döneminde yapılması ve anormal bir sonuç durumunda daha fazla tanısal test seçeneğinin (Koryon Villus Örneklemesi (CVS), Amniyosentez) olması, anomalili bebek durumunda ise gebelik sonlandırılmasının daha erken bir dönemde yapılabilmesidir.

Ayrıca testin duyarlılığı üçlü test ile karşılaştırıldığında daha yüksek olarak rapor edilmektedir. Çoğul gebeliklerde üçlü testin güvenilirliğini yitirmesi ense şeffaflığı testinin yapılması gerektiği anlamına gelir. Yani çoğul gebelikte güvenebileceğimiz yegane test “Birinci Trimester Tarama Testidir.”

Testin en önemli dezavantajı ise nöral tüp defektlerini saptayamamasıdır. Yani birinci trimester tarama testi yaptırıldığında haftalar arasında Spina Bfida Taraması yaptırmaya ihtiyaç duyulabilir.

Diğeri ise hafta arasında yapılan Üçlü Tarama Testidir. Üçlü test haftalar arasında, anne kanında Alfa-fetoprotein (AFP), β -hCG ve u-Estradiolölçümlerine dayanarak yapılan bir risk hesaplamasıdır. Üçlü test ile ikili testten farklı olarak; “Nöral Tüp Defekt Riski” de belirlenebilmektedir. Genel olarak üçlü test ile Down Sendromu olan bebeklerin %60’ı, üçlü test ve ultrasonografide anomali taraması ile ise %85’i yakalanabilmektedir.

Bazı çalışmalarda üçlü testte çalışılan hormonlardan b -hCG’nin daha önemli olduğu ifade edilmiştir. Son zamanlarda kanda üçlü teste ek olarak İnhibin-A düzeylerine de bakılarak(Dörtlü Quadriple Test) Dörtlü Test’in duyarlılığının arttığı gösterilmiştir. Birinci trimester taraması yaptırıldıysa üçlü tarama testini yaptırmak yanlış olmaz ancak genellikle gerek yoktur. Üçlü test yerine hafta arasında anne kanından AFPdüzeyine bakılarak nöral tüp defekti taraması yapılması yeterli olur.

Bunların yanı sıra hafta arasında ikinci düzey ultrasonografi de denilen renkli doppler ultrasonografi ile detaylı Fetal Anomali Taraması yapılmalıdır. haftalar arasında gizli şeker hastalığının tespiti için 50 gram Şeker Yükleme Testi önerilmektedir. haftadan sonraki her muayenede ise, fetal iyilik halinin ve sancı olup olmadığının tespitinde işimize yarayan NST denilen fetal monitorizasyon testiNon-Stress Test gereklidir.

NST cihazı özel bir makinadır ve problar aracılığı ile gizli sancı, fetusun kalp ritmi ve hareketleri kağıda kaydedilmektedir. Birinci trimester tarama testinde risk çıkarsa ya hemen “Koryon Villus Biyopsisi”(CVS), ya da yagın olmamakla birlikte bazen erken “Amniyosentez” yapılır. CVS de plasentadan örnekleme yapılır. Alınan hücrelerden fetal genetik yapı incelenir ve kromozom analizi yapılır. Amniyosentez ise çoğunlukla haftalar arasında yapılır. Amniyotik sıvı içerisindeki fetüse ait hücrelere genetik testler yapılır. Geç kalınmış olgularda 20 haftadan sonra fetusun göbek kordonundan alınan kana inceleme yapılır. Bu işleme “Kordosentez” adı verilir. Bu invazif girişimlerde (karın içi) yapanın da tecrübesine bağlı olarak yüzde yarım ile iki arasında değişen oranlarda gebeliği kaybetme, yani düşük ihtimali mevcuttur. Yapılan bütün testler neticede tarama testidir. Normal ultrasonografik inceleme ile fetal sakatlık saptama genellikle %70 civarındadır.

Detaylı ultrasonografi ile ise bu oran %’lere çıkar. Peki neden 20 haftalar arasını bekliyoruz.? Çünkü bu haftalarda fetus artık erişkinin bir kopyasıdır. Artık vücudunun bütün organları gelişimini tamamlamıştır. Eksik veya fazlalık olmaması gerekir. Bir de fetal kalp bu haftalarda en iyi görüntülenmektedir. Bu incelemeyi genellikle konusunda uzman bir “Perinatolog” yapar.

Böylece bebeği deneyimli bir gözün daha görmesi atlanılabilen bazı hastalıkları yakalama şansı doğurur. Bu inceleme normal ultrasonografiden daha uzun sürer. Bebeğe giden kan akımları da ölçülür ve direnç olup olmadığı belirlenir. Klinikten kliniğe değişmekle birlikte haftalar arasında yaptırılması uygundur. Aç iken kan şekeri alınır. Sonra gebeye 50 gram glukoz şekeri suda eritilip içirilir ve tam 1 saat sonra kan şekeri düzeylerine bakılır.

1. saat sonucu mg/dl’nin üzerinde ise 1 hafta sonra gram glukoz tolerans testi yapılır. Bu daha uzun ve daha zahmetli bir testtir. Açken ve şeker içirildikten 1, 2, 3 saat sonra bakılır. Elde edilen 4 değerden ikisi belirlenen standartların üzerinde ise gebelik diyabeti tanısı konulur. Diyet ve egzersiz planlanır. Açlık ve tokluk kan şekeri takibi yapılır. Gerekirse insülin tedavisi başlanır. 32 haftadan sonra muayene sıklığı biraz arttırılır. NST dediğimiz “Fetal Monitorizasyon Testi” her muayenede istenebilir. Doğuma yakın bazı kan testlerini tekrar istemek gerekebilir. Yapılan bütün işler aileye sapasağlam bir bireyin katılması içindir. Bu 9 ay 10 gün süren bir yolculuktur. Yorucu ama sonu mutlu biten güzel bir maceradır.

Amacımız anne  ve baba adayını sağlıklı bebeklere kavuşturmaktır. ENSE KALINLIĞI VE İKİLİ TARAMA  gebelik haftaları arasında ense   kalınlığının testinde aynı gün  anne adayından alınan kanda beta HCG ve PAPP-A ölçümü de bakılır .Ultrason verileri ve biyokimyasal bu testin sonuçlarına göre  Down sendromu riskinın yüzdelik şansını bulunabilir.

ENSE KALINLIĞI VE İKİLİ TARAMA TESTİ NEDİR?

haftalar arasında fetusun baş-popo mesafesi mm arası olduğunda detaylı ultrasonografi eşliğinde fetusun ense saydamlığı ölçülmesi başta Down sendromu (Trizomi 21) olmak üzere diğer bazı kromozom anormallikleri (Trizomi 18, 13 gibi) inin tanısında tarama testi olarak kullanılmaktadır. Bu test için ultrasonografi cihazının teknik özellikleri, görüntünün uygun kalite ve standartlarda temin edilmesi ve bu konudaki yetkin hekimler tarafından incelemenin yapılması önem arz etmektedir. Ense kalınlığının sayısal değeri aynı gün içinde anneden yapılan kan testindeki PAPP-A ve f B HCG adlı iki hormon ile birleştirilerek , bilgisayar eşliğinde anne yaşı, kilo, gebelik yaşı, annede şeker hastalığı , sigara içilmesi, tüp bebek gebeliği olup olmaması gibi diğer parametreler ile de birleştirilerek sayısal risk belirlenir ve bu riskin normal toplumdaki değerlere göre karşılaştırması yapılır. Yüksek risk grubundaki hastalara prenatal ve genetik danışma verildikten sonra koryon villus biyopsisi veya amniyosentez gibi prenatal girişimsel işlemler önerilir. Şu unutulmamalıdır, oluşturulan risk sadece risk bazında olup tek başına kromozom anormalliği tanısı koydurmaz.

DÖRTLÜ TARAMA TESTİ

Down Sendromu için gebelik haftasında yapılan biyokimyasal bir testtir. Ultrason muayenesinden sonra anneden alınan kan örneğinde bakılır. Down Sendromu tanısını kesin koymak için amniosentez işlemi yapılır fakat amniosentez her anne adayına yapılacak rutin bir inceleme değildir. İkili test ve üçlü test bunun için karar vermemizi sağlayan bir testir. KONTROLLER İlk Kontrol Bu haftada, embriyo , yolk sak (sarı kesecik) ve gebelik kesesi değerlendirilir. Gebe kalınmadan hemen önce bakılmadıysa kan biyokimyası ve enfeksiyon, tiroit fonksiyonları ile ilgili testler bu haftada yapılır. (Tam kan, TİT, Kreatinin, AKŞ, SGOT, SGPT, TSH,VDRL,HBS, TORCH tetkikleri) Fetal kalp atımları değerlendirilir. İlk ultrasonda kalp atımı görülmedi ise, 10 gün sonra tekrar USG yapılır ve boş gebelik ekarte edilir. Çoğul gebelik varlığı araştırılır. Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır. Başlanılmadıysa Folik Asit mg/gün başlanılır.

Hafta Kontrolü Nuchal Translucency (Ense Şeffaflığı Testi, Nukal Saydamlık) değerlendirilip gerekirse annenin kanından bakılan biyokimyasal marker’larla kombine edilir. (İKİLİ test) Ense şeffaflığı testi yapılırken bebeğin o haftalar için oluşması gereken organlarına ve uzuvlarına takılır. Burun kemiği gelişip gelişmediği araştırılır. Mesanesinin gelişip gelişmediği araştırılır. Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır. CVS (Koryon villus biopsisi-plasenta iğne biopsisi) eğer gerekiyorsa bu haftalarda yapılabilir. Hafta Kontrolü İkili test yapılmadı ise Üçlü Test yapılır.

NTD (Merkezi Sinir Sistemi Defektleri-Spina Bfida) için kontrol yapılır. İdrar kültürü yapılır. Çoğul gebeliklerde rahim ağzından kültür alınır ve rahim ağzı uzunluğu değerlendirilir. Demir tedavisine başlanır. Fetal biyometri (ölçümler) yapılır. Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır. Eğer gerekli ise Amniyosentez (su kesesinden su alınması) hafta ile bu haftalar arasında yapılır. Hafta Kontrolü Fetal biyometri yapılır. Tekil olanlar dahil bütün gebeliklerde rahim ağzı uzunluk ölçümü yapılır. Tekil gebeliklerde 20 mm’den , çoğul gebeliklerde 25 mm’den küçük ölçümlerde Serlaj (Rahim Ağzına Dikiş) uygulaması yapılır.

Genel anomali taraması yapılır. Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır. Kordosentez (kordondan kan alınması) gerekli ise bu haftalardan itibaren yapılabilir. Hafta Kontrolü Fetal biyometri uygulaması 50gr ile oral Glucose Challenge Test yapılır. (Şeker Tarama Testi) Rh uyuşmazlığı olanlarda anneye Anti-D (28hafta tamamında) yapılır. Tekrarı gerekmez. Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır. Hafta Kontrolü Fetal biometri yapılır. Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır. Tam kan ve TİT tetkikleri yapılır Hafta Kontrolü Fetal biometri yapılır. NST (Bebeğin kalp grafisi ile birlikte sancı olup olmadığını ve bebeğin hareketlerini kaydeden cihaz) yapılarak değerlendirilir.

Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır. Hafta Kontrolü Fetal biometri yapılır. NST yapılarak değerlendirilir. Annenin kilo, tansiyon takibi yapılır. haftadan sonra Doğum öncesi günde bir durum değerlendirilmesi yapılır.

S.S.S.

1. ENSE KALINLIĞI TESTİ HANGİ DEĞER ÜZERİNDE ANORMAL OLARAK DEĞERLENDİRİLMELİDİR?

Ölçülen ense kalınlığı değeri gebelik haftasına göre değerlendirilip, normal toplumun o gebelik haftası için ortalama değerlerinin %95 veya % 99’un üzerinde olmasına göre artmış olarak kabul edilebilir. Bununla beraber gebelik haftasından bağımsız olarak mm ve üzerindeki değerler kesinlikle artmış olarak kabul edilebilir. Genel olarak ense kalınlığındaki artış ne kadar fazla ise anormallik oranı o kadar çok artmaktadır.

2. ENSE KALINLIĞINDAKİ ARTIŞ SADECE KROMOZOM ANORMALLİKLERİ AÇISINDAN MI ÖNEM TAŞIR?

hafta arasında yapılan ense kalınlığı ölçümü sadece kromozom anormallikleri açısından risk belirlemesi yapmanın dışında , bu aşamadaki artmış ense kalınlığı  fetusdaki erken dönemde bazı organ sistemlerinin anormalliklerinde de (baş, kalp, mide, böbrekler, karın ön duvarı,omurga, iskelet sistemi) görülebilir. Ense kalınlığındaki artış herhangi bir kromozaom anormalliğine bağlı değil ve ileri düzey ultrasonografik inceleme ile fetusdaki tüm organ sistemleri normal sınırlar içinde gözüküyor ise ve gebelik süresince ense kalınlığı normale dönmüş ise genelde sonuç yüz güldürücüdür. Bu çocuklarda yapılan uzun dönemli nörolojik değerlendirmelerde de uzun dönem sonuçların iyi olduğu gösterilmiştir. Şayet fetus ve anne vücut yapısı uygun pozisyonda ise ileri düzey ultrasonografi cihazları eşliğinde ve bu konuda özel eğitim almış hekimler tarafından ileri dönemde yapılacak detaylı ultrasonografi ile görülebilecek anormalliklerin yarıdan fazlası erken tanınabilir. Aşağıdaki tabloda farklı ense kalınlığı ölçümlerine göre gebelik ve fetusların akıbeti gösterilmiştir.

3. KAN HORMON TESTİ (F B HCG VE PAPP-A) NEYİ GÖSTERİR VE NASIL YORUMLANIR?

Gebelik süresince B HCG seviyesi ilerleyen gebelik haftası ile düşer, PAPP-A seviyesinde ise artış olur. Ancak trizomi 21 varlığında HCG seviyesinde artış ve PAPP-A seviyesinde düşüş gözlenmektedir. Bu iki hormon anneden alınan kan ile ölçülür ve o gebelik haftasındaki toplum standartlarına ve ortalamalarına göre karşılaştırılır. Tek başına kan hormon sonuçları down sendromunun % 40’ını belirler ancak asıl ense kalınlığı testi ile birleştirildiğinde kombine risk olarak da adlandırılan sayısal riskin belirlenmesi ile % oranında bir tanı gücü taşır.

4. İKİLİ TARAMA TESTİ DOWN SENDROMU DIŞINDA BAŞKA HANGİ NEDENLERLE ANORMALLİK GÖSTERİR?

Trizomi 13 ve 18 varlığında, triploidi dediğimiz 69 kromozom varlığında ikili tarama testlerinde farklılıklar oluşabilir. Örneği trizomi 18 de hem PAPP-A hem de HCG seviyesinde düşüş olurken, tiploidi (paternal – baba kaynaklı) triploidilerde HCG de aşırı bir yükseklik gözlenirken, PAPP-A da hafif bir düşü olabilir. Özellikle son yıllardaki çalışmalar, aşırı PAPP-A düşüklüğü (< MOM) olan hastalarda erken doğum, gelişme geriliği, anne karnında kayıp, preeklampsi denilen kötü gebelik sonuçlarının daha fazla olacağını göstermiştir. Bununla beraber HCG yüksekliği olan hastalarda da bu risklerin normal topluma göre daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

5. TOKSOPLAZMA NEDİR?

Çiğ et veya kedi dışkısıyla insana geçen bir enfeksiyon. İyi yıkanmamış sebze ve meyvelerin yenmesi veya temiz olmayan suların içilmesiyle bulaşabilir. Eğer bir kadın hamileliğinde bu enfeksiyonu geçirirse bebekte bazı anomaliler ortaya çıkabilir. Karaciğer ve dalakta büyüklük, beyinde su toplaması, düşük doğum ağırlığı gibi… Aslında gebelerin çoğu daha önce toksoplazma geçirmiştir ve bağışıklık kazanmıştır. Bu nedenle gebelik sırasında yeni enfeksiyon olma olasılığı son derece düşüktür. Risk çok düşük olduğu için birçok ülke toksoplazmayı rutin tarama olarak önermiyor.

6. GEBELİKTE TOKSOPLAZMADAN KORUNMAK İÇİN NELER YAPILABİLİR?

Toksoplazmanın bir aşısı yok ama gebelik sırasında etler iyi pişirilmeli, çiğ et yenmemeli. Çiğ ete dokunulduğunda eller iyice sabunla yıkanmalı. Meyve ve sebzeler ya soyulmalı ya da iyice yıkanarak yenmeli. Kedilerin dışkısı ile bulaşık alanlardan uzak durulmalı. Kedi besleyenler kedi atıklarını temizlerken eldiven giymeli.

7. CMV NEDİR?

Grip gibi viral bir enfeksiyondur. Gebelik sırasında geçirilirse bebekte ciddi kusurlara yol açabilir. Ama ülkemizde erişkin yaştakilerin önemli bir kısmı bu enfeksiyona karşı dirençli. Yani daha önce bu enfeksiyonu geçirmiştir.

8. KIZAMIKÇIK TARAMASI GEREKLİ Mİ?

Kızamıkçık (rubella) çocukluk çağında geçirilen bir hastalıktır. Solunum yoluyla çevreye yayılır. Toplumun yüzde 95’i bu enfeksiyonu çocuklukta geçirmiştir yani kızamıkçığa dirençlidir. Kişinin kızamıkçığa karşı bağışık olup olmadığı kanda yapılacak bir incelemeyle kolaylıkla anlaşılabilir. Eğer anne adayı enfeksiyonu geçirmemişse gebelik öncesinde aşılama önerilir. Kadın gebeliğinin ilk döneminde kızamıkçık geçirirse bebekte kalp, göz, karaciğer gibi organlarında ciddi bozukluklar ortaya çıkar. Aşıdan sonra kadının 1 ay içinde gebe kalmamasını istiyoruz. Aşı canlı olduğu için gebelik sırasında da aşılama yapılmamalı.

9. FRENGİ TARAMASININ ÖNEMİ NEDİR?

Gebelikte frengi düşük, erken doğum, yeni doğanda sarılığa neden olur. Ayrıca karaciğerde büyüme ve göz, beyin, kemik gibi organlarda sorunlara yol açar. Bu nedenle gebe kalmadan önce hastalığın araştırılması, tespit edildiğinde de tedavi edilmesi gerekir. Uyuşturucu madde bağımlıları, AIDS hastaları, düşük sosyokültürel seviye, birden fazla seksüel partneri olan kişiler risk altındadır.

GEBELİK ÖNCESİNDE HEPATİT B TARAMASI NEDEN ÖNERİLİYOR?

Gebelerin yaklaşık yüzde 10’u Hepatit B taşıyıcısı. Aslında bu enfeksiyon gebelikte çocuk için herhangi bir sorun yaratmıyor. Ama anne adayının Hepatit B taşıyıcısı olup olmadığını bilmek önemli. Çünkü taşıyıcıysa doğum sırasında bebeğine enfeksiyonu bulaştırabilir. Annesi taşıyıcı olan bebeklere Hepatit B aşısının yanı sıra koruyucu bir serum da yapılmalı. Aksi taktirde çocukta ciddi hastalıklar ortaya çıkabilir. Bu nedenle gebelik planlanırken ya da doğum öncesinde Hepatit B taraması kesinlikle yapılmalı. Ayrıca gebelik öncesi eğer hiç yapılmadı ise anneye Tiroid hormonu kontrolü yapılması uygun olacaktır. Özellikle rutin kontrollerine pek sadık olmayan anne adayları için en azından bir seferliğine taraması yapılarak, gebelikte sorun yaratabilecek olan guatr ile ilgili ön araştırma yapılmış olacaktır.

İkili tarama testi hamilelere belirli dönemde uygulanan bir testtir. İkili tarama testi sonuçları değerlendirildiği zaman bebeklerde genetik bir problemin var olup olmadığı hakkında bilgi vermektedir.

İkili Tarama Testi Nedir?

İkili tarama testi anne karnındaki bebekte bir kromozomal anormallik olup olmadığını tespit etmek için yapılan spesifik bir kan testi ve ultrason görüntülemesi birleşimidir. B test hamilelere ilk üç aylık dönemde risk sağlık durumları hakkında bilgi almak için yapılmaktadır.

Özellikle fetüsteki anormalliğin erken bir zamanda saptanması ve büyüyen bebeğin profilini anlamak için ikili tarama testi yapılmaktadır. Test sonuçlarının riskli bir durma işaret etmesi gelişmiş olan testlerin planlanmasına veya hamileliğin sonlandırılmaya karar vermeye yardımcı olmaktadır.

İkili Tarama Testi Sonucu Nasıl Olmalı, Kaç Olmalıdır?

İkili tarama testi kandaki beta hCG ve PAPP-A seviyelerinin değerlendirilmesi ile yapılmaktadır. Yüksek beta hCG ile düşük bir PAPP-A değerlerine sahip olmak genel olarak bu testin pozitif sonuçlanmasına neden olmaktadır. Bunun sonucunda sonucu doğrulamak ve değerlendirmek için başka testler de gerekebilir.

İkili tarama testi sonuçları oranlar şeklinde sunulmaktadır. ile oranı yüksek riskli ve pozitif olarak adlandırılmaktadır. veya daha yüksek bir oran ise düşük risk oluşturan negatif sonuca işaret etmektedir.

Nukal saydamlık değeri ikili tarama testi ile birleştiği zaman doğruluk oranı %80 oranına kadar yükselmektedir. 3,5 mm'den düşük bir NT değeri ise normal kabul edilmektedir.