Intrensek

Kanamaya eğilimli bir hastaya ilk yaklaşımda ya da genelde herhangi bir cerrahi girişimden önce hastalara uyguladığımız rutin tarayıcı pıhtılaşma testleri protrombin zamanı (PZ),aktiveparsiyel tromboplastin zamanı (aPTZ) ve trombin zamanı (TZ)’ dır. Rutinde bunlara trombosit sayımı&#;nın da eklenmesi kuraldır (bkz otomatikkan sayımı).  Cerrahi girişimden önce, hastada hemorajik diyatez öyküsü yoksa, TZ&#; a bakmaya gerek yoktur. Kanama zamanı gibi trombositlerin hemostaz tıkacı yapma işlevlerine (primer hemostaz) ilişkin testler ayrı bir yazıda ele alınacaktır.

İntrensek pıhtılaşma yolunda yer alan faktörleri ölçen” pıhtılaşma zamanı” duyarlı bir test değildir! Bunedenle yerini aPTZ’ na bırakmıştır. Hekimler laboratuvarlardan pıhtılaşma zamanı istemekten artık kesinlikle vazgeçmelidir. Küçük ya da büyük, cerrahi bir girişimden önce, tarayıcı test olarak, pıhtılaşma zamanının kullanılması yanlış olduğu gibi, yol açabileceği kanama komplikasyonları açısından da tehlikelidir.

PROTROMBİN ZAMANI (PZ)

Ekstrensek pıhtılaşma yolunu ölçer. F VII dışında, ortak yoldan F X, F V, F II (protrombin) ve F I (fibrinojen) eksiklikleri sonuçları etkiler (Şekil 1).

Şekil 1.

İncelenecek % ’lik ( mmol/L) sodyum sitratlı trombositten fakir plazma (TFP)&#;ya doku tromboplastini (doku faktörü, tissue factor = TF) ve kalsiyum klorür eklenir. Ticaretteki reaktiflerde, TF olarak doku özütleri (ekstreleri) ya da rekombinan moleküller bulunur. Normalde karışım sn’de pıhtılaşır. (Önemli not: Eskiden pıhtılaşma testleri için % ’lik ( mmol/L) sodyum sitrat kullanırdık. Oral antikoagülan izleminde (INR tayini) mutlaka % ’lik sitrat kullanılmalıdır). (College of American Pathologists Conference XXXI on Laboratory Monitoring of Anticoagulant Therapy. Arch Pathol Lab Med ; ). Yüzde ’lik sitrat kullanıldığında INR daha yüksek çıkmaktadır.

Eskiden, sonuçlar “sn” cinsinden ya da kontrol plazmaya göre “%” olarak belirtilirdi. Örn 12 sn ya da % gibi&#; Günümüzde, özellikle oral antikoagülan tedavi izleminde, “INR (International Normalized Ratio)” değeri kullanılır. Ticarette bulunan reaktiflerdeki tromboplastin aktivitesi firmadan firmaya değişebildiğinden, tedavinin izleminde bir standardizasyon sağlanabilmesi için, sonuçların INR şeklinde belirtilmesi yoluna gidilmiştir. Aşağıdaki formülde INR’nin nasıl hesaplandığı gösterilmiştir.

INR= ( Hasta PT/ Kontrol PT)^ISI

ISI (International Sensitivity Index): Ticaretteki bir tromboplastin reaktifinin ISI değeri, insan kaynaklı doku tromboplastini standardına (WHO tromboplastini, ISI=1) karşı bu tromboplastinin kalibre edilmesi suretiyle elde edilir ve firma tarafından belirtilir. Ayrıca kit prospektüslerinde, laboratuvarda “sn” üzerinden elde edilen sonuçların, testin yapıldığı koagülometre türü ve modeline göre, INR&#; lerini belirten çizelgeler vardır. INR değerinin bir birimi yoktur.

Oral antikoagülan tedavi dışında, PZ’ i uzatan diğer durumlarda (örn karaciğer hastalığı, K vitamini eksikliği) sonuçların “INR” şeklinde verilmesi gerekmez.

PZ’nin uzadığı durumlar:

1. Oral antikoagülanlarla tedavi. K vitamini antagonisti etki gösteren kumarin grubu ilaçlarla (örn warfarin = coumadin), F II, F VII, F IX ve F X yapımı bozulur. F IX dışında, diğer üçünün eksikliği PZ&#; ı etkiler. En önce yarı ömrü kısa olduğundan F VII azalır. K vitaminine bağımlı protrombin grubu faktörlerin yarı ömürleri aşağıda gösterilmiştir:
   

   Faktör	Yarı Ömür (saat)
   VII	6
   IX	24
   X	40
   II	65

   Bu gruptaki ilaçların temaruz (yalandan kendini hasta gibi gösterme) aracı olarak gizlice, ya da istenmeden (çocukların tabletlere ulaşabileceği durumlarda) veya bilinçsizce (bir hastada gözlemlediğimiz gibi: “Bu haplar bir arkadaşıma iyi gelmiş, öyleyse ben de yutayım!” mantığı!) kullanılabilecekleri de unutulmamalıdır. Ayrıca fare zehirlerinde bulunan, çok uzun süreli etkiye sahip “superwarfarin”lerin (örn brodifacoum) gene gizlice (Munchausen sendromu: yalandan kendini hasta gibi gösterme), istenmeden (marijuana ve “crack” kokaine karıştırılıyor!) ya da intihar amacıyla kullanılabilecekleri akılda tutulmalıdır. Tabii, cinayet amacıyla da kullanılabilirler. (Asistanlık yıllarımda bir meslektaş büyüğüm çürüğe çıkarak askerlik görevini yapmak istemiyordu. Sürekli ertelemelerle yaşı da bayağı ilerlemişti. Bana danıştığında, kendisine warfarin kullanmasını önermiştim!).

   Superwarfarinlerin yarı ömrü çok uzundur (warfarin’in yarı ömrü yaklaşık 40 saat iken, brodifacoum’unki yaklaşık 30 gündür). Bu nedenle yüksek doz K vitamini, taze dondurulmuş plazma, hatta uygun faktör konsantreleri infüzyonları ile öyle kolay kolay düzelmezler. Hele hastaların sorumlu madde ile temasları devam ediyorsa&#;

   Coumadin’e bağlı bir temaruz olgusunu “Dicumarol yiyiciler” başlığı ile 40 yıl önce yayımlamıştık. (Türk Tıp Cemiyeti Mec. ; ). (Superwarfarinler hakkında ayrıntılı yeni bilgiler için bkz. N Engl J Med. ; ve Lancet ; ).

2. K vitamini eksikliği. F II, F VII ve F X eksikliği sonucu PZ uzar. Normal diyette, özellikle yeşil sebzelerde bol miktarda K vitamini bulunur. Öte yandan bağırsak bakterileri K vitamini sentezi yaparlar. K vitamini yağda eriyen bir vitamindir.
   Besinsel eksiklik yanında; yağ emiliminin bozulduğu durumlarda (tıkanma sarılığı, safra fistülleri, malabsorpsiyon sendromu, pankreas hastalıkları), uzun süreli geniş spektrumlu antibiyotik kullanımında gelişen barsak sterilizasyonunda K vitamini eksikliğine bağlı kanamalar görülebilir. Yeni doğanın hemorajik hastalığı&#; nda da neden K avitaminozudur.
3. Karaciğer hastalığı. Parenkim hücresi yetersizliğinde, F I (fibrinojen), F II (protrombin), F V, F VII ve F X yapımının bozulması sonucu PZ uzar.
4. Ekstrensek yol ile ilgili faktörlerin konjenital eksiklikleri  (nadir).
5. İnhibitörler. iv bolus şeklinde fraksiyonlanmamış  (standard) heparin uygulanmasından sonra geçici olarak PZ uzayabilir. Çok nadir olarak, aPTZ yerine PTZ’yi etkileyen, protrombine yönelik lupus antikoagülanları bildirilmiştir. Bu olgularda, aPTZ’yi uzatanların aksine, klinikte tromboz yerine kanama görülür.

AKTİVE PARSİYEL TROMBOPLASTİN ZAMANI (aPTZ)

İntrensek pıhtılaşma yolunu ölçer (Şekil 2). PZ testinde kullandığımız doku tromboplastini (TF: doku faktörü)) proteinler ve fosfolipidlerden oluşur. aPTZ’de incelenecek sitratlı trombositten fakir plazma (TFP)&#;ya sadece tromboplastinin fosfolipid kısmı (sefalin) eklenir. “Parsiyel (kısmi)” terimi işte buradan kaynaklanır. Sefalin, invivo pıhtılaşma koşullarındaki trombositlerin fosfolipid yüzeyi işlevini görür. Gene kalsiyum klorür ile pıhtılaşma başlatılacaktır.

Şekil 2.

Reaktiflerde ayrıca intrensek yolun başlangıcındaki temas faktörlerini (XII, XI) düzgün bir şekilde aktive edebilecek kaolin, silis gibi maddeler bulunur. Testin başındaki “a” harfinin (activated=aktive edilmiş) anlamı budur. Kısa bir inkübasyondan sonra karışıma kalsiyum klorür eklenerek pıhtılaşma süresi “sn” cinsinden ölçülür. Normal değerler kullanılan fosfolipidin gücüne bağlı olarak sn arasında değişir. İncelenecek plazma ile birlikte kontrol plazmanın da aPTZ’si ölçülmelidir. Normalde, hasta plazma ile kontrol plazma arasındaki fark sn’i geçmemelidir.

aPTZ’ nin uzadığı durumlar

1. Hemofili A ve B (F VIII ya da F IX düzeyinin % ’un altında olduğu olgularda), von Willebrand hastalığı (F VIII eksikliği var ise).
2. İntrensek yol (prekallikrein, HMW kininojen, F XII, F XI) ve ortak yol (F  X, F V, F II (protrombin), F  I (fibrinojen)  ile ilgili diğer faktör eksiklikleri (Şekil 2).

custom essay writing service

• Fraksiyonlanmamış heparin tedavisi. (Not: Bazı aPTZ reaktifleri heparine duyarlı değildir. Düşük molekül ağırlıklı heparinler aPTZ’yi etkilemez).
• Lupus antikoagülanı (antifosfolipid sendromu).
• İntrensek yoldaki faktörlere karşı gelişmiş edinsel inhibitörler (dolaşan antikoagülanlar). Nadirdir. Klinikte en sık edinsel F VIII antikorları ile karşılaşılır

HASTA VE NORMAL PLAZMA KARIŞIMLARI İLE PZ ve aPTZ

PZ ve aPTZ testlerinden birinde ya da her ikisinde pıhtılaşma zamanı uzamış bulunduğunda, iki olasılık üzerinde durulur:

1. Pıhtılaşma faktörü ya da faktörlerinin eksikliği.
2. İnhibitörlerin varlığı (örn. heparin, faktörlere karşı gelişmiş antikorlar, lupus antikoagülanı gibi).

Klinikte bu olasılıkları açıklayacak görünür bir neden (örn karaciğer hastalığı, K vitamini eksikliği) yok ise; hasta plazması, havuzlanmış normal plazma ile oranında karıştırılır ve 5 dakika sonunda test tekrarlanır. Uzamış bulunan hasta plazması karışımdan sonra kısalıyorsa, bir pıhtılaşma faktörü eksikliği söz konusudur. Karışımdan sonra uzama devam ediyorsa, bir inhibitör (örn. heparin, lupus antikoagülanı) söz konusudur.

aPTZ’nin uzamış bulunduğu olgularda, bazı inhibitörler karışımdan 5 dakika sonra yapılan testte normal sonuç verebilir. Bir diğer deyişle faktör eksikliğinde olduğu gibi kısalma olur. Bu tür inhibitörlerin (örn edinsel F VIII antikorları) ortaya konabilmesi için, karışımın 37^o C’de en az 2 saat inkübasyonu gerekir. İnkübasyon sırasında yarım saatte bir yapılan tayinlerle pıhtılaşma zamanının giderek uzadığı saptanır (progresifinhibitör).  İnhibitör etkisini birden değil, zamanla göstermektedir.

TROMBİN ZAMANI (TZ)

Pıhtılaşmanın son evresini, trombin etkisiyle fibrinojenin fibrine çevrilmesini ölçer. Sitratlı TFP&#;nın  insan ya da sığır trombini ile pıhtılaştırılması ilkesine dayanır. Genellikle normal plazmayı sn’de pıhtılaştıran bir trombin solüsyonu kullanılır. Bu testte kalsiyum klorür kullanılmaz.

Şekil 3.

TZ&#; nın uzadığı durumlar

1. Afibrinojenemi ve hipofibrinojenemi. Plazma fibrinojen düzeyi mg/dL’nin altına inmedikçe TZ normaldir. (Not: Bazı kitaplara göre; (ASH-SAP , sayfa ): mg/dL’nin altı).
2. Fraksiyonlanmamış heparin tedavisi. Kan örneğindeki çok az miktarda fraksiyonlanmamış heparin aPTZ’yi uzatmadığı halde TZ’i uzatabilir. Heparin varlığında TZ uzadığı halde, reptilaz zamanı uzamaz (aşağıya bkz.) Yeni antikoagülanlardan direkt trombin inhibitörleri de (lepirudin, bivalirudin ve argatroban) TZ’ı uzatır. Düşük molekül ağırlıklı heparinler de TZ&#;ı etkilemez.
3. Kanda fibrinojen/fibrin yıkım ürünlerinin (FDP) aşırı miktarda artması (örn akut DİK). FDP fibrin polimerizasyonunu bozarak TZ’ı uzatırlar.
4. Disfibrinojenemi (nadir). Miktar yönünden normal olan fibrinojen işlevsel açıdan bozuktur (TZ’de uzama). İmmünolojik yöntemlerle (radiyal immünodiffüzyon) fibrinojen miktarı normaldir. Disfibrinojenemi kalıtsal ya da edinsel (örn karaciğer hastalığı) olabilir.
5. Mültipl miyelom ve makroglobülinemideki monoklonal proteinler fibrin polimerizasyonunu bozabilirler.
6. İnhibitörler. Fibrin polimerizasyonunu bozanlar çok nadirdir (SLE’lu bir hastada bu tür bir inhibitörü yayımlama fırsatını bulmuştuk). Cerrahide kullanılan “fibrin zamkı (fibrin glue)”sığır trombini içerdiğinden bazı hastalarda geçici olarak sığır trombinine karşı antikorlar gelişebilir. TZ, sığır trombini kökenli reaktiflerle uzamış, insan trombini kökenlilerle normal bulunur. Bu antikorların klinik önemi yoktur. Ayrıca TZ’ı uzatan heparine benzer antikoagülanlar tanımlanmıştır. Tıpkı heparinli kan örneklerinde olduğu gibi, bu hastalarda reptilaz zamanı normaldir.

Not: Reptilaz zamanı: Reptilaz trombine benzer etki gösteren bir yılan zehiridir. Trombin gibi fibrinojenden fibrinopeptid A’yı ayırır. Ancak fibrinopeptid B’yi oluşturamaz . Reptilaz zamanı heparin varlığında normal sonuç verir. Böylece kan örneğinde heparin bulaşması olup olmadığı anlaşılır. Protamin sülfat ya da heparinaz eklendikten sonra uzun TZ’da kısalma görülmesi de örnekteki heparin varlığını ortaya çıkarır.

TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI

UZAMIŞ PZ ve NORMAL aPTZ

• K vitamini eksikliği (besinsel eksiklik, malabsorpsiyon).
• Karaciğer hastalığı (F VII↓).
• Oral antikoagülanlarla tedavi.
• Konjenital F VII eksikliği (nadir) ya da F VII inhibitörü (çok nadir).

UZAMIŞ aPTZ ve NORMAL PZ

• Lupus antikoagülanı.
• Fraksiyonlanmamış heparin.
• Hemofili A (F VIII↓) ya da Hemofili B (F IX↓).
• F VIII ya da F IX’a karşı inhibitör.
• Von Willebrand hastalığı (F VIII ↓ ise).
• Konjenital F  XI, FXII, prekallikrein ya da HMW kininojen eksikliği (çok nadir). F XI dışında, diğerlerinin eksikliğinde klinikte kanamaya eğilim görülmez. Ya da bu faktörlere karşı inhibitör (çok nadir).

UZAMIŞ PZ ve UZAMIŞ aPTZ

• Konjenital F X, F V ya da F II eksikliği (nadir) ya da bu faktörlere karşı inhibitör (çok nadir).
• Hipofibrinojenemi ya da disfibrinojenemi.
• Karaciğer hastalığı.
• K vitamini eksikliği.
• Oral antikoagülanlar ve superwarfarinler.
• DİK (özellikle akut DİK).
• Edinsel FX eksikliği (amiloidoz).

UZAMIŞ TZ

• Hipofibrinojenemi
• Disfibrinojenemi.
• İncelenen plazmada fraksiyonlanmamış heparin ya da diğer doğrudan antitrombin etkili yeni ilaçların varlığı.
• İleri derecede artmış FDP.
• Trombin inhibitörleri ve heparine benzer dolaşan antikoagülanlar.

NORMAL PZ, aPTZ ve TZ

Kanamaya eğilimli bir hastada, yukarda anlatılan rutin pıhtılaşma testlerinin normal bulunduğu durumlarda; trombosit sayı ve işlev bozuklukları, doğmalık ve edinsel von Willebrand hastalığı, herediter hemorajik telanjiektazi ve kalıtsal damar duvarı (kollajen) bozuklukları (Ehlers-Danlos sendromu, Marfan sendromu) bir kenara bırakılacak olursa; pıhtılaşma ve fibrinolitik sistemi ilgilendiren aşağıdaki nadir kalıtsal hastalıklar üzerinde durulmalıdır:

• Faktör XIII eksikliği.
• α₂-Antiplazmin eksikliği.
• Plazminojen aktivatör inhibitörü-1 (PAİ-1) eksikliği.

KAN ÖRNEKLERİNİN ALINMASI ve SAKLANMASI

Pıhtılaşma testleri için, damardan sitratlı tüplere kan alınırken aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir:

Erişkinlerde kan, mavi kapaklı % ’lik ( mmol/L) trisodyum sitrat içeren vakumlu tüplere, 1 volüm sitrata 9 volüm tam kan oranında ( ml sitrat, ml kan, toplam hacim 5 ml) alınır.

Kan eksik (% 80 inden az ) alınmış ise, testler yapılmamalıdır. Plazmadaki sitrat oranı yükseleceğinden pıhtılaşma zamanı uzayacaktır.

Hematokriti % 55’den yüksek olan kişilerde elde edilecek plazma miktarı, normal hematokritli kişilere göre daha az olacağından, plazmadaki sitrat konsantrasyonu yükselecek ve pıhtılaşma zamanı gene uzayacaktır. Hematokriti % 55’den yüksek kişilerde tübe konacak sitrat miktarı hematokrit değerine göre hesaplanarak azaltılmalıdır. 5 ml’lik tüplere konacak sitrat miktarı aşağıdaki formülle hesaplanabilir. Verilen örnekte hastanın hematokriti % 60’dır. “h”sayısı tüpdeki toplam hacmi ( ml sitrat + ml kan =5 ml) simgeler.

Konacak sitrat miktarı (ml) = ( – Hematokrit) ÷ ( – Hematokrit ) x h

Örnek: Konacak sitrat miktarı = ( – 60) ÷ ( – 60) x 5 = ml.

Demek, hematokriti normal bir hasta için ml sitrat koyarken, bu hasta için daha az ( ml) sitrat koymamız gerekiyor.

İntravenöz solüsyonların gittiği, özellikle heparinle bulaşmış sentral venöz kateterlerden örnek alınmamalıdır. Damara rahat girilmemişse, örneğe doku sıvıları karışabilir (doku tromboplastini (TF) !.. Dolayısıyla ekstrensek yolla pıhtılaşma!.. Böyle bir durumda hemofilik bir hastanın aPTT’si normal bulunabilir). Bu nedenle damarı zor bulunan hastalarda çift enjektör ya da tüp kullanılmalıdır. Birinci enjektör ya da tübe gelen kan atılır ve ikinci enjektör ya da tüpden alınan örnekle çalışılır.

Kan alındıktan sonra tüp kez yavaşça altüst edilmeli, asla çalkalanmamalıdır!

Laboratuvara gelen örnek, santrifüje edilmiş ya da edilmemiş olsun, oda ısısında 2 saat içersinde incelenmelidir. Oral antikoagülan tedavi izleminde (INR tayininde), rehberler örneklerin oda ısısında 24 saat saklanabileceğini belirtir. Gene bu rehberlere göre; 4^oC’de 24 saatten uzun saklanan örneklerde, FVII’nin soğukta aktivasyonuna bağlı olarak INR kısalır (Arch Pathol Lab Med ; ).

qwerty

Faktör Va

B12 VİTAMİN EKSİKLİĞİ VE MİDE İLİŞKİSİ

B12 eksikliğinin en sık nedeni pernisiyöz anemi olarak bilinen hastalıktır. Pernisiyoz anemide vücut pariyetal hücrelere saldıran ve onları yok eden antikorlar üretir. Bunlar mide çeperinde bulunan ve intrensek faktör yapan hücrelerdir. İntrensek faktör midede yapılan ve B12 vitamininin bağırsaktan emilmesine yardımcı olan bir proteindir. Pernisiyöz anemide bu antikorlar intrensek faktöre veya bu faktörü üreten parşyetal hücrelere saldırır. Bu otoimmun yanıtın sebebi bilinmemektedir. Pernisiyoz anemide, %90 anti-pariyetal hücre antikorları (APA), %60 anti-intrensek antikorlar (AİA) pozitiftir. Bu durumda, midede bir çeşit otoimmün gastrit gelişir ve vitamin B12 emiliminde görev yapan intrensek faktör yapılamaz. Bu da B12 emilimini bozarak anemiye yol açar.B12 vitamini ağızdan yeterli alsak bile B12 eksikliği gelişir. Otoimmün Gastrit, kronik gastritlerin %10 ‘unu oluşturur. Hipokloridi (midede asit azlığı), aklorhidri (midede asit yokluğu) yüksek serum gastrini ile seyreder. Hazımsızlık mide asit azlığından dolayı görülür. Özellikle midede korpus ve fundusta glandüler atrofi ve metaplazi baskındır. Tipik olarak antrumda görülmez. Antrumda görülen atrofi daha çok “Helicobacter Pylori” nedenlidir. Submukozal kan damarları, incelmiş atrofik mukoza nedeniyle net görünebilir Lamina propriada diffüz ve derin lenfoplazmositik infiltrasyon görülür. İlerlemiş ya da son dönem incelemelerinde korpus ve fundusta pililer düzlemiştir ya da izlenmezler Ameliyatla midesi çıkartılanlarda B12 eksikliği ortaya çıkar. Eritrositlerin (alyuvarların) normal ve sağlıklı bir şekilde üretilebilmeleri için B12 vitaminine ihtiyaç vardır. Eğer B12 eksikliği olursa eritrositlerin (alyuvarların) sayısı azalır, hacimleri artar. Aynı zamanda, hashimato tiroiditi gibi ek otoimmün hastalıklar görülebilir. B12 vitamini eksikliğinin en sık nedeni  atrofik gastrittir.. Bu hastalarda mide kanseri riski artmıştır. Bu nedenle bir gastroenterolog doktora başvurmak  gerekebilir.

B12 vitamin eksikliği belirtileri

Dinlenmeyle geçmeyen yorgunluğun nedeni B12 vitamini eksikliği, buna bağlı olarak gelişen kansızlık ya da depresyon olabilir. Kobalamin olarak adlandırılan B12 vitamini suda eriyen bir vitamindir. Vücutta depolanır. Unutkanlık, yorgunluk ve uyuşukluk hissi ile belirti verir. Ağır derecede B12 eksikliği ise yorgunluktan çok daha ağır sorunlara neden olabilir. Dilde glossit denilen enflamasyona (iltihaba) yol açarak kırmızı renkte, pürüzlerini kaybetmiş bir dile yol açabilir. Özellikle yaşlılarda B12 vitamini eksikliği daha fazla hissedilir. Çabuk yorulma, eforla gelen nefes darlığı, çarpıntı, solukluk, isteksizlik görülür. Anemisi derin olanlarda baş dönmesi, kulak çınlaması ve göz kararması gibi şikayetler de bulunabilir. El ve ayak uçlarında karıncalanmalar, denge duyusu bozukluğu ve bunamaya benzer tablolar yapabilir. Sinir sistemi bulgularının erken tanısı çok önemlidir. Vitamin B12 hayvansal kaynaklı bir vitamindir. Günlük gereksinim 1 mikrogramdır. B12 vitamini sinir hücrelerini korur ve ileri yaşlarda depresyon ve Alzheimer riskini düşürür. Ama mide kökenli olan B12 vitamin eksikliğinde ağızdan alınan B12 vitaminleri B12 düzeyini yükseltmez. O zaman parenteral (iğne) şeklinde tedavi verilir. Bu nedenle mide B12 vitamin eksikliğinin nedeninin mide kökenli olup olmadığını anlamak tedavi yöntemi açısından önemlidir.

You Tube adresim:

monash.pw

Lütfen abone olun yenilikleri takip edin