Kalp Duvari Kalinlasmasi

Kalp Duvarı Kalınlaşması Önemli Bir Sorun

Kardiyomiyopati, tıpta, kalp kasından kaynaklanan değişik bir çok farklı patolojik duruma verilen ortak isimdir. Kardiyo sözcüğü kalp, miyo sözcüğü kas ve pati sözcüğü hastalık anlamındadır. Kardiyomiyopati, kalp kasından kaynaklanan bir grup hastalığı ifade eder. Kalp, temelde bir kas dokusudur ancak bu kas kitlesinin normal fonksiyonunu yerine getirebilmesi bir çok farklı yapının birlikte çalışmasına bağlıdır. Ritmik çalışabilmesi için bir ileti sistemine, kas kitlesinin verimli çalışabilmesi için kapaklara ve bu kas kitlesine devamlı enerji akışı sağlayan bir koroner damar sistemine ihtiyaç vardır ve bunların her birisinin kendine özgü hastalıkları mevcuttur. Kalp kasının doğrudan kendisinden kaynaklanan hastalıklar kardiyomiyopati adı altında toplanmıştır. Kalp duvarı kalınlaşması da kardiyomiyopati çeşitleri arasında yer alır.

Kardiyomiyopati Tipleri ve Nedenleri

Dünya Sağlık Örgütü’nin sınıflamasına göre morfolojik olarak 5 tip kardiyomiyopati tanımlanmıştır. Bu morfolojik türler, kazanılmış, doğuştan gelen genetik anormalliklere bağlı veya bazı sistemik hastalıkların kalp kası tutulumuna bağlı ortaya çıkabilirler. Kardiyomiyopati tipleri şöyle sıralanabilir...

Dilate: Sol karıncık veya her iki karıncık geniştir, kasılma perpormansı azalmıştır. Sebepleri ise koroner hastalık, kapak hastalığı, alkol ve ailesel genetik yapıdır. Sebebinin bilinmediği durumlar da vardır.

Hipertrofik: Sağ ve/veya sol karıncık kalp duvarında kalınlaşma vardır. Nedenleri ailesel ve genetiktir.

Restriktif: Sağ ve/veya sol karıncık kalınlaşması, sağ ve/veya sol karıncık duvarında gevşeme bozukluğu vardır. Kasılma performansı ise normale yakındır. Nedenleri arasında amodializ, endiyomiyokardial, fibroelastosis, ailesel genetik faktörler bulunurken bazen sebebi bilinmeyebilir.

Aritmojenik sağ ventrikül displazisi: Sağ karıncık kas kitlesinin yağ ve bağ dokusu ile değişmesi durumudur. Nedenleri ise ailesel ve genetiktir.

Kardiyomiyopatiler değişik sebeplere bağlı olarak ortaya çıkıp kalpte benzer görüntüye ve soruna yol açabilmektedirler. Kardiyomiyopatinin sebebinin ortaya konması önemlidir çünkü her sebebin kendine has farklı tedavisi bulunur.

Hipertrofik Kardiyomiyopati Sık Görülüyor

Hipertrofik kardiyomiyopati, diğer genetik durumlara göre nispeten daha sık görülen ve kalp duvar kalınlaşması ile giden bir tür genetik kardiyomiyopatidir. Toplumda 500 sağlıklı bireyde bir görülür. Bugüne kadar hipertrofik kardiyomiyopati ile sonlanan 1400’den fazla genetik mutasyon tanımlanmıştır. Klasik bilgiye göre, hipertrofik kardiyomiyopati otozomal dominant geçişli bir hastalıktır. Yani hastalığa sahip anne veya baba vardır. Tek bir ebeveynin çocuğunun hasta olma ihtimali yüzde 25’tir. Eğer anne ve baba aynı genetik mutasyona sahipse, ki bu akraba evliliği dışında görülmesi son derece düşük ihtimalli bir durumdur, çocukta bu hastalık kesin olarak görülür. Unutulmaması gereken bir nokta, her mutasyon otozomal dominant değildir ve geçiş kalıbı farklılıklar gösterebilir. Morfolojik olarak bu genetik mutasyonlar kalpte benzer görüntüye yol açsalar da klinik seyirleri birbirinden farklı olabilmektedir. 

Temel Sorun: Kalp Duvarı Kalınlaşması

Hipertrofik kardiyomiyopatide temel sorun kalp duvarındaki asimetrik kalınlaşmadır. Kalp duvarında kalınlaşma kalbin değişik bölgelerinde olabilir. Kalınlaşma kalpte değişik sorunlara yol açabilir. Eğer bu kalınlaşma kalbin çıkım yolu denen bölgesindeyse, zaten nispeten dar olan bu bölgede ek darlığa yol açar ve kanın kalpten çıkımına engel oluşturur. Bunun yanında kalınlaşma, bazen hayatı tehdit edebilecek ritm sorunlarını da beraberinde getirebilir. Bu ritim sorunlarının bazı türleri saniyeler içinde ani can kaybına yol açabilir.

İnmeye Neden Olabilir

Bazı başka türleri de kalp içinde pıhtı oluşumuyla gider ve bu pıhtıların dolaşıma katılması(embolizasyon), pıhtının gittiği yerde kan akımını bloke ederek gittiği yere göre sorunlar yaratır. Damarların çıkış açıları sebebiyle kalpten köken alan böyle bir pıhtı, sıklıkla beyne gider ve bu tür ritm bozuklukları sık görülen inme sebepleri arasında yer alır. Ani ölüme yol açan ritm sorunları egzersiz sırasında ortaya çıkar ve sporcularda spor sırasında görülen ani ölümlerin sebebi sıklıkla hipertrofik kardiyomiyopatidir.

Kalp Duvarı Kalınlaşması Dışında Kapak Sorunları da Görülür

Bunun yanı sıra hipertrofik kardiyomiyopatide, duvar kalınlaşması dışında, mitral kapak denen ve sol kulakçıkla sol karıncık arasında yer alan kapakta da sorunlar sıktır. Öncelikle, çıkım yolu dar olan hastalarda, çıkım yolunda kanın akım hızı artar. Mitral kapağın ön yaprağı bu bölgeye komşudur. Artan hız, o bölgede bir vakum etkisi yaratır ve mitral kapağın ön yaprağını kendine çeker. Bu da kapalı konumdayken mitral kapak yapraklarının birbirinden ayrılmasına ve mitral kapaktan geriye, sol kulakçığa doğru kaçağa (mitral yetersizliği) yol açar. Bu vakum etkisi dışında, hipertrofik kardiyomiyopatide, mitral kapağın yapısal anormallikleri de mevcuttur ve bu anormallikler de mitral yetersizliği sebebidir.

Tanı Nasıl Konulur?

Hipertrofik kardiyomiyopati tanısınde muayene önemlidir ve hipertrofik kardiyomiyopatinin varlığı ve mitral yetersizlik, çıkım yolunda darlık gibi olası ek sorunları tanımlamada yardımcı olur. Hipertrofik kardiyomiyopatide esas tanı yöntemi ise ekokardiyografidir. Ekokardiyografi, duvar kalınlığının varlığı, derecesi, çıkım yolunda olası darlık, mitral kapak sorunları ve ciddiyetini ortaya koymak için eşsiz bir yöntemdir. Bazen, özellikle kalınlaşmanın kalbin ön ve yan yüzünde belirgin olduğu hastalarda, tanı koymak ve durumun ciddiyetini ortaya koymak için ekokardiyografi yetersiz kalabilir. Bu hasta grubunda kalp manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) gerekli olabilir.

Yakınları da Kontrol Edilmeli

Hastaların çoğunda semptom yoktur ve tanı tesadüfen yapılan kontrollerde konur. Hastaların yüzde 25’inde semptom mevcuttur. Bu semptomlar çabuk yorulma, göğüs ağrısı, eforla bayılma, çarpıntı, kalp yetersizliği semptomları veya ani can kaybı olabilir. Hipertrofik kardiyomiyopati tanısı almış hastaların yakınlarına ekokardiyografi ile tarama yapılması önerilmektedir.

Kalp duvarı kalınlaşmasını ilaçla tedavi etmek mümkün değildir ancak ortaya çıkan ek durumlara yönelik ilaç tedavisi uygulanabilir. Kalp yetersizliğine ve ritm bozukluğuna yönelik ilaçlar bu açıdan ilk sayılabilecek ilaçlardır. Beta blokör denen ilaç grubu, bu hastalarda efor kapasitesini arttırmada ve eforla ortaya çıkması muhtemel bayılmaları engellemede etkili olabilir ve bu hasta grubunda mutlak kullanılması gereken ilaçlardır.

Kalp Duvarı Kalınlaşması Tedavisi

Çıkım yolunda darlık olan hastalarda kalp duvarı kalınlaşmasının ortadan kaldırılması asıl tedavi stratejisidir. Kalınlaşma, iki şekilde ortadan kaldırılabilir: Cerrahi veya alkol ablasyonu. Cerrahi tedavi miyektomidir ve mantığı açık ameliyatla kalınlaşmanın olduğu bölgenin traşlanarak Kalp duvarı kalınlaşmasının azaltılmasıdır. Eğer eşlik eden mitral kapak sorunu varsa, aynı seansta mitral kapağa da müdahale edilebilir. Alkol ablasyonu ise, kalbin, kalınlaşmanın olduğu bölgesini besleyen damarına ulaşılıp, damarın içine alkol enjekte edilmesi ve o bölgede kontrollü bir infarktüs oluşturulup duvar kalınlığının azalmasını sağlamak mantığına dayanır. Bu işlem koroner anjiografi yapılıyormuş gibi bir atardamardan girilip kalbe bir kateter vasıtasıyla ulaşılması ile yapılır. Hem cerrahi yöntem hem de alkol ablasyonu, duvar kalınlığını azaltmada etkili olduğu gösterilmiş tedavi yöntemleridir.

Kalp Pili Gerekebiliyor

Bunun yanında, ani can kaybı riski sağ kalımı belirleyen önemli bir faktördür. Bu hasta grubunda, ani can kaybı riskini ortaya koyan skorlama sistemleri mevcuttur. Bu skorlama sistemleri, hastanın yaşı, duvar kalınlığı, efora olan kan basıncı cevabı gibi bir dizi klinik değişkeni kullanır. Bu skorlama sistemlerine göre ani can kaybı açısından yüksek riskli gruba girdiği görülen hastalara bazı özel kalıcı kalp pilleri yerleştirilir. Bu piller, hastanın ritmini devamlı surette takip edip, ritm bozukluğunu tespit ettiği anda buna müdahale eden ve ani can kaybını engelleyen özel cihazlardır. Bu piller, açık kalp ameliyatına gerek kalmadan, lokal anestezi altında yerleştirilmektedir.

Kalp Duvarı Kalınlaşması Tedavisi Sonrasındaki Süreç

Kalp duvarı kalınlaşmasını azaltan cerrahi yöntem, ciddi bir operasyondur ve yaklaşık yüzde 1-2 hayati risk taşır. Operasyondan sonra hastaları 3 ayı bulabilen bir iyileşme süreci bekler. Başarılı bir operasyon sonrası hastaların sağ kalım beklentisi, benzer yaşta ve hipertrofik kardiyomiyopatisi olmayan bireylerle aynıdır. Kalp duvarı kalınlaşması ameliyatı sonrası görülebilecek en önemli komplikasyon ileti sistemi hasarıdır ve bu durum kalıcı kalp pili takılmasını gerektirebilir. Alkol ablasyonu sonrası iyileşme üç safhada olur. İlk önce, alkolün etkisiyle o bölgedeki kalp kasında sersemleme (tıbbi ismi stunning) olur. Erken dönemde çıkım yolundaki basınç farkında hızlı bir azalma olur. Bunu, basınç farkının geçici olarak arttığı bir dönem takip eder ve nihayet 3 ayın sonunda, yeniden şekillenme ile basınç farkı kalıcı olarak azalır. Alkol ablasyonu ile görülen en önemli komplikasyon, miyektomide olduğu gibi kalbin ileti sistemi hasarıdır ve aynı şekilde kalıcı kalp pili gerektirebilir. Bazı hastalarda, işlem sırasında yaratılmak istenen infarktüs beklenenden büyük olabilir. Bunun sebebi, verilen alkolün hedef damar dışında, ana damara kaçması ve burada hasara yol açmasıdır. İşlem tekniğinde, bu komplikasyonu engellemeye yönelik bir çok önlem vardır ve tecrübeli bir operatör tarafından yapıldığında oldukça güvenli bir işlemdir.

Sonuç olarak hipertrofik kardiyomiyopati, nispeten sık görülen ve gerekli önlemler alınmazsa kalp yetersizliği, inme ve ani can kaybı gibi istenmeyen olaylara yol açabilen bir hastalıktır. Tanı konan hastaların birinci derece yakınlarının bu hastalık açısından ekokardiyografi ve gerekirse manyetik rezonans (MR) görüntülemesi ile taranması gereklidir. Ailede ani ölüm öyküsü mutlaka irdelenmelidir çünkü ailede ani can kaybı varlığı, tanı alan hastaların ani can kaybı riskini artırmaktadır. Özellikle profesyonel sporla ilgilenen bireylerde bu hastalığın varlığı gözden geçirilmelidir zira sporcularda ani can kayıplarının en sık sebebi hipertrofik kardiyomiyopatidir. Belirli tedavi ve korunma yöntemleriyle bu hastalığı yaratacağı istenmeyen sonuçlar önlenebilir.

Kalp kasımızın formda olması, ahenkli çalışması ve hiç durmadan çalışırken kalınlaşmaması çok önemlidir. Neden böyle olduğunu, giderek artan yorgunluğuna çare arayan Hayriye Hanım’ın derdini dinleyerek araştıralım. Doktoru Hayriye Hanım’ı muayene edip bir dizi testten geçirdikten sonra ileri tetkik için hastaneye göndermiş. Yapılan anjiyonun sonunda kalbine kan götüren damarlarda hiç bir darlık olmadığı, kapaklarının normal çalıştığı ve kalp kasının kuvvetle kasıldığı söylenmiş.
Hayriye Hanım bu habere sevinse de hala niye bir kat merdiven çıkınca nefes nefese kaldığını, çarpıntı ve baş dönmesi nedeniyle sık sık dinlenmek zorunda olduğunu merak ediyor. Haksız da sayılmaz. Sözünü ettiği bu şikâyetlerin ilk akla getirdiği tanı kalp yetmezliği. Nedenlerinin başında geçirilmiş kalp krizleri veya kapak hastalıkları nedeniyle zayıflamış kalp kası gelir. Zayıflamış kalp, vücüda yeteri kadar kan atamadığı için çabuk yorulma ve nefes darlığı olur. Ama yapılan anjiyoda Hayriye Hanım’ın kalbinin kuvvetle kasıldığı saptanmış. Buna rağmen şikâyetleri kalp yetmezliğine bağlı olabilir mi acaba? 

Kalınlaşmanın ne zararı var?
Hayriye Hanım’ın şikâyetlerindeki esrar perdesini aralamak için kalbin nasıl çalıştığını gözden geçirelim. Akciğerlerden kalbin sol üst odasına (sol kulakçık) gelen oksijenden zengin kan açılan kapaktan alt odaya (sol karıncık) dolar, sonra da kasılan karıncık, kanı tüm vücuda pompalar. Hayriye Hanım’ın kalbinin kasılmasında bir problem olmadığını biliyoruz. Ama kanın vücuda atılabilmesi için sol alt odacığı yeterince doldurması gerek.
Bir balonu üfleyerek kolayca şişirebilirsiniz çünkü ince ve esnek olan balon nefesle şişirilmeye çok uygundur. Oysa esnekliği daha az ve duvarı daha kalın olan bir futbol topunu şişirmeniz çok zordur. Normal kalınlık ve esneklikdeki kalp kası gevşeyip yukarı kattan alt kata göderilen kanın tümünü rahatlıkla kabul eder. Eğer sol karıncığın duvarlarını oluşturan kas kalınlaşmış ve esnekliği azalmış ise yukarı-dan aşağıya kan rahatça akamaz ve yukarı katta birikip buradakı basıncı yükseltir.  (Resim 1)
Bunu, kolay boşalmayan bir lavabodan taşan suyun önce tezgâha daha sonra da mutfağın zeminine yayılmasına benzetebiliriz. Sol karıncıktan yukarı kata yani sol kulakçığa taşan kan giderek akciğerlere doğru yayılır. Böylece havanın dolaşacağı yerelere giren kan yeteri kadar oksijen alamamıza engel olur. Bu da nefes darlığı yaratır. Öte yandan, geri taşan kan vücuda pompalanamadığı için her atımda azalmış kan ve oksijenle yetinmek zorunda kalan kaslarımız şikayetlerini halsizlik ve yorgunluk olarak belirtirler. Hayriye Hanım merdiven çıktığı zaman kaslarının oksijen ihtiyacı arttığı için hem nefesi daha kolay daralıyor hem de bacaklarında yorgunluk, tüm vücüdunda halsizlik hissediyor. 

Kalp kası neden kalınlaşır?
Halter kaldıranlar hafif ağırlıklarla çalışsalar bile bir süre sonra kol kasları kalınlaşır ve sertleşir. Kalp kası kalınlaşmasının en sık nedeni kalbin her atımında kaldırdığı halter yani normalin üstündeki basınçtır. Hiç bir belirti vermeden sinsice işine devam eden tansiyon hastalığı yıllar içinde kalbin sol alt odasını oluşturan kasın kalınlaşıp esnekliğinın azalmasına yol açar.
Diğer bir neden de aort kapağının darlığıdır. Sol karıncığın kasılmasıyla vücuda atılan kan, aort kapağı dediğimiz, ardına kadar açılan kapıdan geçer. Bu kapak daralmışsa, aralanan kapıdan kanı pompalayabilmek için kalp normalin üsünde bir güçle kasılır. Binlerce kalp atımında tekrar eden bu zorlama kasta kalınlaşmayla sonuçlanır. Kalp kası kalınlaşmasının genetik bozukluklardan kaynaklanan kas hastalığı ve kas içinde bazı maddelerin birikmesi gibi başka nedenleri de vardır.
Hangi nedenle olursa olsun kalp kasındaki kalınlaşma çok ciddi bir sorundur. Hiç bir şikâyetleri olmasa da kalp hastası olma ve kalpten ölme riskleri yüksektir. Eğer kriz geçirecek olurlarsa kalpteki hasar daha ağır olur. Kalp kasındaki kalınlaşma, bir çok yüksek tansiyon hastasında da Hayriye Hanım’da olduğu gibi kalp yetmezliğine yol açar. Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği’ne göre 15 milyondan fazla yurttaşımızın yüksek tansiyonu olduğunu göz önüne aldığımızda kalp kası kalınlığının be denli önemli olduğu anlaşılır.

Teşhis ve tedavi
Hayriye Hanım’a sorduğumda tansiyonun yüksek olmadığını ancak sinirlenince çıktığını söyledi. 10 yıl kadar önce bir doktorun tansiyon düşürücü ilaç verdiğini ama kullanmadığını ekledi. Tansiyonun yükseldiğini başı ağrıdığında anlıyor o zaman sarımsak yiyor ve düşürüyormuş. Hayriye Hanım’ın uzun süredir yüksek kan basıncı, sık kullanılan adıyla tansiyon hastalığından muzdarip olduğu anlaşılıyor. Düzenli ve yeterli tedavi edilmediği de belli. Şikâyetleri buna bağlı.
Kalbin kalınlaşmakta ve esnekliğinin azalmakta olduğunu en iyi gösteren yöntem ekokardiyografi denilen kalbin ultrason yani ses dagalarıyla görüntülenmesidir. İlerlemiş durumlarda basit bir EKG de kalp kalınlaşmasını gösterebilir. MRI ve BT gibi görüntüleme yöntemlerinde de kalp kasının ne durumda olduğu kolayca görülür. (Resim 2)
Yüksek kan basıncını mükemmel olarak kontrol ederken tansiyon ilaçlarını kas kalınlaşmasını göz önüne alarak seçmeye dikkat ederiz. Hayriye Hanım’a yüksek tansiyonun ne denli önemli olduğunu anlattım. İlaçlarını düzenli almasının yanı sıra, az tuzlu yemesini, sağlıklı beslenerek ve her gün yürüyüş yaparak kilo vermesinin en az ilaçlar kadar önemli olduğunu vurguladım. Umarım bu uyarılarıma kulak verir. Ben de gelecek yıl tekrar yapacağım ekokardiyografide kalp kasının bugüne göre biraz inceldiğini ve esnekliğinin arttığını görüp memnun olurum.

Baş ağrısı yüksek tansiyon belirtisi değildir
Ülkemizde birçok yüksek tansiyon hastası Hayriye Hanım gibi düşünüyor. Baş ağrılarının tansiyon yükselmesinin belirtisi olduğunu hastalardan sıkça duyarız. İşin kötüsü tansiyon düşürücü ilaçları da ancak başları ağrıyınca alan bir çok hasta var. Bu yolun   doğru olup olmadığını saptamak için yapılmış araştırmalara bakalım.
Sürekli tansiyon ölçen aletlerle yapılan arastırmalarda hastalara ne zaman baş ağrıları olursa bir deftere yazmaları istenmiş. Günler boyunca surekli kaydedilen kan basıncı ölçümleriyle, hastaların tuttukları baş ağrısı günlükleri karşılaştırılmış. Baş ağrısı olduğunda tansiyonun da yüksek olduğu çok az kişide görülmüş. Lakin tansiyonun yüksek olduğu çoğu anlarda hastaların hiç bir şikayeti olmadığı saptanmış. Bu çalışmalar baş ağrısının tansiyon yüksekliğinin işareti olmadığini gösteriyor.
Baş ağrısı ve yüksek tansiyonla ilgili en ilginç bilgi Norveç’in kuzey kutbuna yakın şehri Trondhem’in tıp fakültesinden geldi. 50 bin Norveçli üzerinde bir araştırma yapılmış. Büyük tansiyonu yüksek olanlarda baş ağrısına tansiyonu normal olanlara göre daha ender rastlanmış. Baş ağrısından en az şikâyet edenler büyük ve küçük tansiyonları arasında çok fark olan hastalarmış. Bu ve diğer çalışmalardan çıkarılacak sonuç, baş ağrısının yüksek tansiyon belirtisi olmadığı.