Kese Görüntüsü

ERKEN GEBELİK (4-10 Hafta)

Erken gebeliğin kesin olmayan ilk ultrasonografik bulgusu rahim iç kısmını döşeyen tabakanın (endometriyum) yoğun olarak kalınlaşmasıdır ki bu görünüm son adet tarihinin ilk gününden sonraki 25. ve 29. günler arasında izlenir. Bu görünüm normal rahim içi gebeliğin kesin tanısını koydurmaz.

Normal rahim içi gebeliğin kesin olmayan ultrasonografideki (ultrason) ilk en önemli görüntüsü sıvı toplanması sonucu oluşan ve etrafında beyaz halosu olan düzgün siyah bir boşluktur. Bu görüntüye ikili gebelik kesesi (double desidual sac sign) denir. Sıklıkla; ikili gebelik kesesi görüntüsü vajinal yoldan yapılan ultrasonografide (Son adet tarihinin ilk gününden itibaren) yaklaşık 4 hafta 5 gün ve karından yapılan ultrasonda da yaklaşık 5. gebelik haftası içinde tespit edilir. Bu dönemde gebelik kesesi çapı yaklaşık 2-4 mm arasındadır. Gebelik kese çapının şüpheli anormal gebelikler (kese konturlarının düzensiz olması, ortalama kese çapının gebelik haftasına göre küçük olması, dış gebelik) açısından kanda bakılan beta HCG değeri ile doğrulanması ve karşılaştırılması son derece önemlidir. Gebelik kesesi günde ortalama 1.1 mm büyüme gösterir. Genellikle; karından yapılan ultrasonografide erken gebelik kesesi bulgusu vajinal yoldan yapılan ultrasona göre 1 hafta geç görülebilir.

Normal rahim içi gebeliğin gebelik kesesi içinde görülen ilk yapısı yolk kesesidir (yolk sac). Yolk kesesi, karından yapılan ultrasonda ortalama kese çapı 20 mm iken ve vajinal yoldan yapılan ultrasonda ise ortalama kese çapı 8 mm iken görülebilmelidir. Beşinci ve 10. gebelik haftaları arasında izlenebilen yolk kesesinin çapı 8 mm’nin üzerinde olması anormal gebelik riski ile ilişkilidir.

Yolk kesesinin izlenmesinden sonra ikinci bir değerlendirme ile yolk kesesine bitişik embriyo izlenebilmelidir. Bu oluşuma fetal kutup (fetal pol) adı verilir. Embriyo, karından yapılan ultrasonda ortalama kese çapı 25 mm iken ve vajinal yoldan yapılan ultrasonda ortalama kese çapı 16 mm iken izlenmelidir. Kardiyak aktivite embriyonik hayatı meydana getirir. Embriyo 5 mm. ve üstü uzunluğunda iken karından yapılan yüksek çözünürlüklü ultrason ile bebeğin kalp atımları (kardiyak aktivite) embriyonik yapı içinde kıpırtı şeklinde izlenebilir. Bu dönem 6. haftaya denk gelir. Vajinal yoldan yapılan ultrasonda embriyo 2-4 mm. uzunluğunda iken de kalp atımları izlenebilir. Bu kadar erken dönemde kalp atımlarının izlenememesi gebeliğin anormal olduğu anlamına gelmez. Böyle bir durumda yaklaşık 1 hafta sonra tekrarlanan ultrasonografik incelemede sağlıklı bir gebelikte fetal kalp atımları izlenebilmelidir. Gebeliğin 6. haftasından itibaren kalp atımlarının izlenmesi ilk üç ay içinde (12 hafta) düşük yapma riskinin büyük olasılıkla azaldığının işaretidir. Yine bu haftadan (altıncı gebelik haftası) itibaren bebeğin boy ölçümü diye tabir edilen "CRL" (baş-popo mesafesi) ölçülerek gebelik haftası ile uyum değerlendirilir.

Gebelik haftası ilerledikçe bebeğe ait yapılar ultrasonografide izlenebilir hale gelir.

6-7. haftalarda beyin keseciği belirginleşir.

8. hafta civarında bebek ani ve hızlı sıçrama hareketleri yapmaya başlar ve ultrasonografide izlenebilir.

9. haftada kol ve bacak taslakları belirginleşir.

10. haftada bebeğin yüzü belirginleşmeye başlar ve yolk kesesi kaybolur.

11. haftada plasenta oluşmaya başlar.

12. haftada vücut dışında gelişen bağırsaklar karın boşluğuna yerleşir ve karın duvarı kapanır

NT (Ense Kalınlığı Ölçümü)

NT ölçümü nasıl yapılır ve Kim yapar?

NT ölçümü aşağıdaki resimde ve videoda görüldüğü gibi bebeğin yan pozisyonda yatarken ensesinin arkasındaki saydam alanın, gebeliğin 11-14. haftaları arasında doğru bir şekilde ölçülmesiyle yapılır. Bu ölçüm milimetrik olduğu için, ölçüm bebeğin başı ve göğüs kafesi tüm ekranı dolduracak büyüklükte olduğu zaman yapılmalıdır. Bunun için gelişmiş bir ultrason cihazına ve hekim deneyimine (Perinatoloji Uzmanı önerilir) ihtiyaç vardır. Doğru şekilde yapılmayan ölçümler, yanlış ölçüm sonuçlarına ve dolayısıyla yanlış tarama testi sonucuna sebebiyet verecektir.

Bu ölçüm ve testin değerlendirilmesi mümkünse bir Perinatolog (perinatoloji uzmanı) tarafından gerçekleştirilmelidir.

İkili Kombine Test Nedir ?

Anne yaşı ve sadece NT ölçümü ile Down sendromu (mongol bebek) ile doğabilecek bebeklerin %70’i tespit edilebilirken, vereceğiniz kandan PAPP-A + HCG bakılması ve bu değerlerin NT ile birleştirilmesi ile İkili Kombine Test yapılmış olur. Bu testin Down sendromunu tespit edebilme gücü yaklaşık %92 olup, bugünkü koşullarda kromozom anomalili (Örn: Down sendromu) bebekleri yakalamada başarılı testtir. Dolayısı ile bu testi yaptırabilmeniz için NT ölçümünü yaptırmanız ve kan numunesini vermeniz yeterli olacaktır. Kan numunesi için aç olmak şart değildir. Bu test de diğer tarama testleri gibi (üçlü, dörtlü test) çoğul gebeliklerde hassas ve güvenilir sonuç vermemektedir. Bu sebeple çoğul gebeliklerde sadece NT bakılması ve ilerleyen haftalarda ileri düzey (ayrıntılı-detaylı) ultrasonografi ve fetal ekokardiyografi (kalp sakatlığı taraması) yapılması Down sendromlu bebeklerin yakalanması ve yapısal sakatlıkların teşhisi için yeterli olacaktır.

İkili Kombine Test Sonucunuz Riskli İse ?

Test sonucunuzda Kromozomal anomali riski, Down için 1/270’den, Trizomi 18 için 1/100’den yüksek ise (Örn. Down için 1/150) bebeğin kromozomal anomali yönünden değerlendirilebilmesi için 2 alternatif mevcuttur. İlki, gebeliğin 11-14. haftaları arasında uygulanan ve gerekirse bir günde sonuç verebilen CVS (koryon villüs örneklemesi, plasentadan (eş) biyopsi alma) olup, diğeri 16. gebelik haftasından sonra yapılabilen Amniyosentez'dir. Ek olarak, anne kanından serbest fetal DNA bakısı ile Down sendromu taraması, ikili kombine testte riskli sonuç çıkarsa yapılabilir. Unutulmaması gereken koldan kan verilerek yapılan (bebeğe hiçbir riski olmayan) bu testlerin kesin sonuç vermediğidir. İkili kombine testinizde çıkan yüksek risk sonucunda anne kanından bakılan bu testte sonuç yine riskli çıkar ise Amniyosentez kaçınılmaz olacaktır.

Her iki işlemin tecrübeli eller altında işlem sonrası düşüğe sebep olabilme riski 1/500 olup, her iki işleminde sonuç güvenirliliği yaklaşık %100’dür ve kesin sonuç verir. Günümüzde erken sonuç alabilme nedeniyle CVS günden güne ön plana geçmektedir.

İkili Kombine Test Sonucunuz Riskli Değilse ?

Test sonucunuzda ilgili riskler yukarda belirtilenin üzerinde ise (riskli değil ise) bu durumda aile bilgilendirilerek herhangi bir girişimsel müdahalede bulunulmaz. Bununla birlikte bu test günümüzde bu konuda en başarılı test olmakla beraber, bu amaca yönelik ileri düzey (ayrıntılı-detaylı) ultrasonografi ve yapılmasının tamamlayıcı olduğu unutulmamalıdır. Ek olarak, sonucunuz düşük riskli çıkar ise anne kanından serbest fetal DNA bakısı yapılan tarama testini de yaptırarak Down sendromlu bebeği yakalama şansımız nerdeyse %100 yapabiliriz. Unutulmamalıdır ki hiçbir tarama testi Down sendromu ve diğer kromozom anomalileri için %100 teşhis edici değildir.

11-14. Hafta Arasında NT Harici Nelere Bakılır ?

NT haricinde; Kalpte Triküspit kapakta yetmezliğe, Karaciğerde Duktus Venozus akımında ters akım olup olmadığına, Nazal (burun) kemikte hipoplazi-yokluk belirteçleri araştırılabilinir. Bununla birlikte, tüm bu NT harici belirteçlerin hepsinin birden bebekte bakılması yanlış pozitiflikleri arttırabileceği için doğru değildir. Bu amaçla NT+nazal (burun) kemiğinin irdelenmesi yeterli görünmektedir. Gerekli olgularda diğer değerlendirmeler yapılabilir.

Ek olarak 11-14. haftalar arasında NT değerlendirmesi sırasında bebekte doğum anında olabilecek olası yapısal sakatlıkların 1/3’ü (yaklaşık %30'u) tespit edilebilmektedir. Dolayısı ile bu haftada yapılacak ultrasonografi önem kazanmaktadır.

Yine bu haftada bebeğinizin gelişimini değerlendirmek için CRL (baş-popo mesafesi) ölçümü yapılır. Bu “Boy ölçümü” diye tabir edilen ölçüm ilerleyen gebelik haftalarında bir daha uygulanmaz.

NT Ölçümünün Önemi

NT ölçümünün yapılması bu uygulamayı yapabilecek uygun Ultrason cihazına ve bu uygulamayı gerçekleştirebilecek hekime ihtiyaç duymaktadır. Bebeğin uygun olmayan pozisyonunda yapılacak bir ölçüm yanlış sonuç elde etmemize sebep olur. Dolayısı ile ikili kombine test sonucunuzu en çok etkileyen NT ölçümünün, tam doğru şeklide yapılmış olması çok önemlidir (bknz. video NT ve resimler.)

NT Ölçümü Yüksek İse Ne Yapılmalı ?

Bebeğin ense kalınlığındaki (NT) artış kromozomal anomali riskini artıracağı gibi yapısal anomaliler (Örn: kalp sakatlıkları) ve genetik sendrom olasılığını da arttırmaktadır. Bununla birlikte NT kalınlığı artmış olan olgularda, ilerleyen gebelik haftasında bebeğin kromozom yapısının normal olduğu tespit edilse bile ileri düzey (ayrıntılı - detaylı) ultrasonografi ve fetal ekokardiyografi uygulaması gerekmektedir.

NT kalınlığı 3mm üstünde veya ikili kombine testinizde risk çıkmış ise bebeğin kromozomal anomalili olup olmadığını anlamak için 11-14. hafta arasında CVS (koryon villüs biyopsisi) veya 16. haftadan sonra Amniyosentez (su alma) işlemi yapılarak bebeğin kromozomal anomalili olup olmadığı araştırılmalıdır. Ancak bu girişimsel müdahaleler ile %100 tanı koyabiliriz.

Kromozomal Anomaliler İçin Hangi Tarama Testleri Yapılmalı ?

Bugün Dünya Tıbbında (Bknz. www.Acog.org) etik ve bilimsel verilerin ışığında yaş riskine bakılmaksızın ikili kombine testin tüm gebelere uygulanması önerilmektedir. Dolayısı ile bu testi yaptırdıktan sonra üçlü, dörtlü veya kromozomal anomalileri tespit etmeye yönelik başka bir teste ihtiyaç yoktur. Yaptırdığınız her tarama testinin yalancı pozitiflik oranlarının olduğu düşünüldüğünde, her yaptırdığınız test sonucunda gereksiz yere girişimsel müdahalaye (Örn:amniyosentez) maruz kalma şansınız artacaktır. İkili kombine teste ek olarak ileri düzey (ayrıntılı - detaylı) ultrasonografi ve yapılması tamamlayıcı olacaktır.