Kulakların kompleks yapısı ırklara, cinsiyete ve yaşa bağlı olarak değişkenlik göstermekte. Kepçe kulak,protruding ears deformitesi yada halk arasında en sk bilinen tanımı ile yelken kulak, kulaklar ile ilgili çözüm istenen estetik problemlerden birisidir. Kepçe kulak deformiteleri hakkında daha detaylı bilgi için... Bu problem için uygun olgularda cerrahi kalıcı iplikler ile ameliyatsız çözümler sağlanmakta.
Kepçe kulak deformitelerinde önce kulak anatomisi ve estetik özelliklerinden basitçe bahsedelim.
Kulak “auricle" olarak tanımladığımız dış kulak yapısı ve dış kulak kanal yapısından oluşmakta. Kulak ince ve elastik yapıda kıkırdak bir dokudan ve bunun üzerini örten ince bir deri kılıfı dokusundan oluşmaktadır. Kıkırdak doku dış kulak yolundan içeri girmekte ve içeride kemik dokulara sıkı tutunmaktadır.Kulak üzerinde çoğunlukla düzensiz konkav, hafif konveks yapıda çıkıntı ve çöküntüler bulunmaktadır. Bu yapılar kişiye göre değişmekle birlikte kulağın temel anatomik özellikleri genellikle benzerdir. Kulak memesi fibröz ve yağ dokusundan oluşmaktadır. Kulak memesi bazı kişilerde yapışık iken bazılarında ayrıdır.
Kulağın yapısında tanımlanan anatomik yapılar aşağıdaki resimde gösterilmektedir. Bu yapılar içerisinde belkide en önemli olanları helix, antihelix, concha, tragus ve lobul dür.
Helix(H) ile Lobule(L) arasında çizilen (Hl) çizgisi değeri kulak uzunluğunu göstermektedir. Tragustan(T) yatay çizilen çizginin kulak dışında sonlandığı genişlik(Th) değeri kulak genişliğini gösterir. Hl / Th değer oranları 2 yada daha küçük olmalıdır. Kulağın yüksekliği ortalam 65 mm (55 – 75 mm), kulağın genişliği ortalama 35 mm (30 – 45 mm) dir. Kulağın genişlik / yükseklik oranı 0.5 – 0.65 dir.
Yüz profil değerlendirmede kulağın uzun aksı kulağın en uzun olduğu noktalar arasında uzanmaktadır ve HL ile tanımlanır. Kulağın bu aksı burun sırtının aksına paraleldir. Kulak memesinden Frankfort horizontal line bir dik açı çizildiğinde bu çizgi ile HL çizgisi arasında kalan açı kulak aks açısı olarak adlandırılır ve değeri 15 – 20 ° dir.
Kulaklara arkadan bakıldığında kulak sayvan düzleminin kafatası kenarı mastoid ile yaptığı açı buna "aurikulosefalik açı" denimektedir ve 25-30 derecedir. Erkelerde kadınlardan biraz daha fazladır. Bu açı arttığında kepçe kulak görünümü ortaya çıkmakta.
Kulak kafatası mesafeleri üstte temporal alanda 10 – 15 mm, mastoid kemik hizasında 15 -20 mm dir. Bu mesafe arttığında kepçe kulak deformitesinin varlığından bahsedilir. Kulak memesi mesafesi ise 20-22 mm dir.
Kulağın gelişimine bakıldığında kulak son şeklini gebeliğin 20. haftasında alır. Üç yaşına kadar normal boyutunun %85’ine, altı yaşında yaklaşık olarak erişkin boyutuna ulaşır. On yaşına gelindiğinde kulak genişliği erişkin boyutunun %97-99’una, uzunluğu ise yaklaşık %93’üne ulaşır. Erişkinlik dönemi boyunca kulak boyu özelikle kulak memesinin- lobülün uzaması ile yavaş hızda büyümeye devam eder.
Yüz estetik uygulamalarında en fazla unutulan, göz ardı edilen ancak baş-yüz kompleksinde yüzün ortasında her iki yanda uzanan en önemli estetik yapımız kulaklarımızdır. Saçlar arasında kaybolması sıklıkla estetik değerlendirmelerde az önemsenmesine neden olmaktadır. Ancak özellikle her iki kulakta asimetriler, kepçe kulak deformiteleri estetik ve psikolojik problemler yaratabilmektedir.
Kepçe kulak deformitesi toplumda % 5 görülme sıklığıyla oldukça yaygın bir deformitedir. Her 20 yenidoğanın birisinde görülmektedir.
Kalıtımsal olarak gelişen bu deformitede genetik geçiş otozomal dominantdır.
Genellikle iki gelişimsel problemin beraber görülmesiyle ortaya çıkar: genellikle aşağıdaki nedenlerin birkaçı bir arada bulunur.
- Antihelikal kıvrımın gelişmemesi yada yetersiz gelişmesi
- Konkal duvarın fazla gelişmesi, normalden büyük olması ve
- Kulak memesi-lobülün dışa-laterale deviye olması.
Bu deformitenin fizyolojik sonuçlardan daha çok kişi üzerinde(özellikle çocuklarda) psikolojik stres, duygusal travma ve davranış problemlerine yol açtığını görmekteyiz. Bu nedenle kepçe kulak deformitelerinde düzeltme uygulamaları hastanın olgunluk seviyesi, uygun kulak gelişimi, deformiteden kaynaklanan psikososyal stres seviyesi, aurikular kartilajın kıvrılabilirliğinin dengesi gözetilerek karar verilmelidir. Psikolojik stresin azaltılması için çocuğun sosyalleşmeye başlamadan, özellikle okul öncesi dönemde düzeltmenin yapılması önerilmektedir. Altı yaşından sonra kulak kıkırdakları sertleşmeye başlamaktadır. Bu nedenle 6 yaş sonrası kepçe kulak operasyonları sonrası deformitenin tekrarlaması %30 kadar yüksektir. Bu nedenle 3-7 yaş dönemi kepçe kulak operasyonlarının yapılabileceği en uygun yaşlardır. Erken yaşlarda kulağa yapılacak doğru müdahalenin kulak gelişimini etkilenmediğini göstermişlerdir.
Kepçe kulak deformitesinin giderilmesinde estetik ameliyat ve ameliyatsız uygulana bir çok yöntem bulunmaktadır. Diğer yönemler hakkında daha detaylı bilgi almak için...
Kepçe kulak deformitesinin düzeltilmesinde amaçlar;
- Düzgün, yuvarlak hatlı ve sınırları belirli bir yeni antihelikal kıvrım oluşturulması
- Kulağın üst 1/3 bölümündeki protrusyon-öne açılanmanın giderilmeli
- Önden bakıldığında her iki kulağın heliksleri antiheliks kıvrımlarının lateralinde bulunmalı
- Heliks baştan sona düzgün ve düzenli bir kontüre sahip olmalı
- Postauriküler sulkus belirgin şekilde daralmamalı
- Kulak kafatasına çok yakın olarak konumlandırılmamalı
- Her iki kulağın pozisyonları ve kontürleri simetrik olmasalar da birbirlerine benzer eşleşmeli
- Yaklaşık doksan derecelik konkoskafal açı oluşturulması
- Konkal redüksiyon veya konkomastoid açının azaltılması
- Heliksin antiheliks kıvrımı ve lobülün lateraline uzanan projeksiyonunu
- Simetrik olmalı
- Heliksin mastoide uzaklığının kulak üst 1/3’te 12 mm, orta 1/3’te 18 mm, alt 1/3’te 22 mm’yi geçmemesi
Uygulanacak yöntemin simetrik sonuçlar sağlamalı, basit ve kolay uygulanabilir olmalı, minimum skar ile sonuçlanmalı, komplikasyon ve nüks görülmemelidir.
Kepçe Kulak Deformitesinde Ameliyatsız İplik Uygulaması
- Uygulama öncesi hastanın değerlendirmesi, hastanın uygulama ve sonrası için bilgilendirilmesi ve planlamanın yapılması;
Ameliyat öncesi hasta görüşmesı sırasında hastada öykü alınıp ve fizik muayene yapılır. Hastaların(özellikle çocuklarda) beklentileri ve istekleri uygulama sonucunun tatmin edici olması açısından dinlenmelidir. Hastaya(çocuk olsa dahi) ve ailesine uygulama hakkında detaylı bilgi verilmelidir. Çocuk hasta ile görüşürken bu ameliyatın hedeflerinin doğru aktarılması ve hasta tarafından anlaşılması açısından çocuğun anlayabileceği dilde konuşmak önemlidir. Ameliyata hazırlık sürecinde ameliyat öncesi gece saçlar şampuan ile yıkanmalıdır. Ameliyat sahası için özel bir saç kesimi gerekmez. Ameliyathanede saç kesilmez veya tıraşlanmaz. Çocuklarda genel anestezi yanında lokal anestezi, yetişkinlerde ise sadece lokal anestezi tercih edilebilir.
- Uygulama alanının hazırlanması;
Dış kulak ve dış kulak yolu sterilizasyonu yapılır. Özel steril örtüler ile iki kulak açıkta kalacak diğer alanlar örtülür. Dış kulak yoluna uygulama sırasında kullanılan solüsyonlar yada kanın gelmemesi için tampon yerleştirilir. Kulak ön ve arka yüzylerinin anestezisi için lidokain ile lokal anestezi uygulanır. l
- Yeni oluşacak antiheliksin deri üzerinde işaretlenmesi
Arzu edilen antiheliks kıvrımını oluşturmak için aşağıdaki resimde olduğu gibi kulak heliksi hafif bir kuvvet kullanılarak parmak ucu ile arkaya doğru itilir. Oluşan yeni antiheliks kıvrımı cerrahi kalem ile işaretlenir. Aynı işaretleme aynı hizada olacak şekilde kulak arakasınadada yapılır. Bunun için steril metilen mavisine batırılmış iğneler önden batırılarak arkada işaretleme yapılabilmektedir.
- Kulak arkasında antiheliks ve concha için kullanılacak dikiş alanlarının belirlenmesi
Kepçe kulakta hasta ön değerlendirilmesi ve muayenesinde antiheliks kıvrımı yokluğu ve silinmesi söz konusu ise aşağıdaki resimde gösterildiği gibi heliks ile concha arasında kulak arkasında deri altından kalıcı matres sütürler kullanılır.
Kepçe kulakta hasta hasta ön değerlendirmesi ve muayenesinde sefaloaurikular açının artması ve konkal belirginlik söz konusu ise aşağıdaki resimde gösterildiği gibi kulak arkasından deri altından cochal kıkırdak ile mastoid arasında kalıcı konkomastoid sütürler kullanılmaktadır.
Bu iki suture uygulaması hastalarda kombine kulanılabilmektedir.
İplikler belirli bir alogoritma ile kulak ön derisi-kıkırdak-kulak arka derisi katmanları arasında kırkırdakta fiziksel bir katlanma sağlayacak şekilde yerleştirilmekte.
- Antiheliks ve conchada kıkırdak yapıda kesi yada zayıflatmanın yapılması
Yaş ilerledikçe kulak kıkırdakları sertleşmekte yada yapısal olarak kalın kıkırdaklı hastalarda bu iplikler tam yeterli olmamakta. Bu durumlarda hastanın antiheliks ve conchasına kulak ön yada arka kısmından özel enstrümanlar ile kıkırdak zayıflatılması yapılmakta sonra iplikler kullanılmaktadır. Kıkırdakların zayıflatılması kulak ön kısmı yada arkadan yapılmaktadır. Bu zayıflatma tam kalınlıkta yada kısmi yapılabilir. Ancak kıkırdaklarda tam kat kesi yapılarak yapılan uygulamalarda keskin bir antihelikal kıvrım oluşmakta ve bu estetik olarak istenmeyen bir görünüm oluşturabilmektedir.
Antihelikste ve cochada zayıflatılmanın yapılacağı alan işretlenir. 20 gauge iğne uçları ve bunların keskin uçları kulanılarak kıkırdak yüzeyinde kesiler ve delikler açılarak uygulama yapılır.
Antihelikes ve cochanın yazıflatılması kullanılacak iplikler üzerindeki gerginliği azaltacaktır.
- Kulak memesinin düzeltimesi;
Kulak kıkırdağının kulak memesinin üst kısmında "cauda helicis " bölümü bulunmakta. Kepçe kulak deformitesinde kulak memesinin laterale deviye olmasındaki neden sıklıkla bu bölümün çok ayrık olmasından kaynaklanmakta. Bunun düzeltilmesi için elle muayene ile cauda helicis belirlenir. 20 gouge iğne ucu nun keskin yapısı ile aşağıdaki resimde görüldüğü gibi deri altından kesi yapılmadan bu bölüm kesilir.
Sonra bu bölüm deri altı dikişler ile conchaya sabitlenerek kulak memesine estetik şekli verilmiş olur.
- Pansuman ve bandaj uygulaması
Uygulama sonrası kulak arakasına antibiyotikli pedler konularak aşağıdaki gibi elastik bandaj ile sarılmakta
Ertesi gün bandaj çıkarılarak hastaya ayşağıdaki gibi kulak bantları önerlmekte. Bu bantlar ilk hafta 24 saat sonra 2. hafta sadece akşam kullanımı istenmekte.
Uygulama Öncesi
Hastaların uygulama öncesi kulak anatomik estetik değerlendirmesi, aks ölçümleri ve kulak-mastiod bölge mesafelerini ölçülerek fotoğraflanmakta.
Hasta genel sağlık yönünde değerlendirilmekte ve lokal anestezi yönünde sorgulanmakta.
Uygulama Sonrası
Uygulama sonrası kulak arkasına antibiyotikli pomad emdirilmiş gaz tampon konularak her iki kulağın yapışkanlı elastik bandaj ile hafif baskılı bir şekilde sarılma işlemi yapılmakta. 3 günde bu sargı açılarak hastanın kuak temizleme çöpleri ile kulak arakasını günde 2 defa temzileyerek antibiyotikli krem kullanması 2 hafta istenmekte.
Bu arada hastaya sporcu kafa bandını kulakların üzerine gelecek şekilde 1. hafta geceli gündüzlü, 2. hafta sadece geceleri uygulanması önerilmekte.
Kepçe Kulak Onarımında Görülebilecek Yan etkiler-Komplikasyonlar
Otoplasti ameliyatı sonrası oluşan problemlerin çoğu uygulama yaplan kulağın istenmeyen görünüme yol açan deformitelerine bağlıdır. Bunun için uygulama öncesi kulağın estetik değerledirmesi çok iyi yapılmalıdır.
Kepçe kulak düzeltme uygulamları sonrasında erken ve geç dönemde komplikasyonlar görülebilmektedir. İlk 14 günde görülenlere erken, 14 gün sonrası ortaya çıkanlara geç dönem komplikasyonlar adı verilir.
Nüks gelişmesi, Kepçe kulağın tekrar ortaya çıkması; Bu nüks genellikle kullanılan ipliklerin başarısızlığına bağlıdır. Bazende uygulama sonrası kulağa istenmeyen fiziksel stres uygulanması(gerilme yada çekilme) ipliklerde gevşemeye yada kopmaya neden olabilmektedir. Bu tarz problemler çoğunlukla yeniden uygulama gerektirir.
Telefon-kulak deformitesi: Telefon-kulak deformitesi antihelikal kıvrımın sivri ve sert kenarlı olarak yaratılıp lobülün pozisyonuna dikkat edilmeksizin, kulak orta 1/3 bölgesinin agresif bir şekilde arkaya doğru yatırılması ve/veya helikal kıvrım üst 1/3 bölgenin tam olarak düzeltilememesi medeniyle ortaya çıkmaktadır.
Dış kulak yolunun darlığı ile birlikte görülen Ters telefon-kulak deformitesi: Konkal geriye alma işleminin çok agresif olarak yapılması ile ortaya çıkar. Konkal çukurun sagital planda arkaya yuvarlanarak tragusu dışarı itmesi dış kulak yolunun daralmasıyla sonuçlanır.
Kulak arakası iç dikişlere ait problemler: İnce kulak derisi nedeni ile bazı dikiş iplikleri görülebilmektedir.
Kanama ve hematom: Herhangi ameliyatta görülebilecek cerrahi komplikasyonlardan olan bu ikili bu uygulamada da görülebilir. Ağrı oluşabilecek bir problemin habercisi olabilir. Ciddi ağrının mevcudiyeti, hastanın klinik olarak değerlendirilmesi ile bunların varlığında hematom en kısa zamanda boşaltılmalıdır.
Enfeksiyon ve perikondrit: Geniş ve zengin damar ağı nedeniyle cerrahi sonrası kulakta enfeksiyon görülme sıklığı çok enderdir. Fakat kıkırdak ve kıkırdak zarı olan perikondriuma müdahale edildiği için kontaminasyon ile enfeksiyon pekala gelişebilir. Ameliyat öncesi profilaktik antibiyotik kullanımı ve sonrasında 5-7 gün antibiyotik kullanımı bu yan etkiyi engellemektedir.
Deri nekrozu ve kaybı: Geniş ve zengin damar ağı kulağın deri kılıfını subdermal dolaşım sayesinde korur. Deride kesi yapılmadığı için bunun gelişme ihtimali oldukça düşüktür.
Anormal skar oluşumu: Kulak arkasında dikişler çin kullanılan küçük kesi alanlarında anormal skar dokusu oluşumu % 2 oranında görülebilmektedir. Skar
dokusunun büyümesi keloid rsiki nedeni ile müdahale gerektirebilir.
Hiperestezi ve Dizestezi: kulak arkasında kesi yapılamamakla birlikte hassas hislerde bozulma görülebilir. Bu his kusuru adı belli bir sinir dalının hasarlanması ile ortaya çıkmaktadır. Kabul edilebilir normal hissin kendiliğinden geri dönmesi beklenmektedir.