Lenf Drenaj Ekşi

TEDAVİ ALANLARISinüzit

"Bilgilendirme Amaçlıdır."

Burun çevresindeki kemiklerin içerisinde yer alan hava boşluklarına sinüs (paranazal sinüs) adı verilmektedir. Yanak sinüsleri (maksiler sinüsler), alın sinüsleri (frontal sinüsler), gözler arasındaki sinüsler (ön ve arka etmoid sinüsler) ve kafa içi sinüsler (sfenoid sinüsler) olmak üzere beş çift sinüs mevcuttur. 

Burnun içerisini döşeyen mukoza, sinüslerin içini de döşer ve sinüslerin mukozasındaki salgı bezleri gün içerisinde 0, litre sümük (mukus) üretir. Üretilen bu mukus mukoza üzerinde bulunan silia denilen mikroskobik kamçıların hareketleri ile sinüsleri burna bağlayan ostium denilen dar kanallara doğru taşınarak bu kanallardan buruna boşaltılır. Mukus içeriğinde bulunan maddelerle mikroplara karşı vücut savunma sitemine yardımcı olurken solunum havasındaki partiküllerin filtre edilmesine ve havanın akciğerlere gitmeden önce nemlendirilmesinde rol oynar.

Sinüzit - Rinosinüzit 
Burun çevresindeki sinüslerin her türlü iltihabı "sinüzit" olarak isimlendirilmektedir. Sinüslerin ürettikleri mukusu drenaj kanallarının (ostium) tıkanması ya da mukus taşıma sisteminin (muko silier aktivite) bozulması sonucunda burna boşaltamamaları sinüzit ile sonuçlanmaktadır.

Burun ve sinüslerin mukozasının embriyolojik ve anatomik olarak devamlılık göstermesi ve tıbbi ve cerrahi tedaviye benzer cevap vermeleri nedeni ile "sinüzit" yerine daha sıklıkla "rinosinüzit" terimi kullanılmaya başlanmıştır.

Rinosinüzitler süre ve neden oldukları şikâyetlere göre dört grupta toplanırlar.
* Akut rinosinüzitler, ani başlayıp 4 hafta içinde şikâyetlerin tamamen kaybolması ile sonlanan rinosinüzitlerdir.
* Subakut rinosinüzitler, 4 haftadan fazla sürüp 12 haftadan önce sonlanan akut rinosinüzitlerdir.
* Tekrarlayan (Rekürren) akut rinosinüzitler, bir yıl içinde, en az 7 günde sonlanan dört ya da fazla akut rinosinüzit olması durumudur.
* Kronik rinosinüzitler, şikâyet ve bulguların 12 haftadan uzun sürdüğü rinosinüzitlerdir. Arada akut rinosinüzit atakları da olabilir.

Rinosinüzit Nedenleri
Rinosinüzitler hasta ve çevre faktörlerinin etkileşimi ile oluşurlar. Tüm gruplarda en sık neden viral üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır (ÜSYE). Nazal mukozanın ödem ve inflamasyonu ile beraber sinüsleri tıkayan koyu kıvamlı mukus üretimi ikincil bakteriyel çoğalma ile sonuçlanır.

Alerjiye bağlı sinüs ostiumlarını bloke eden mukozal ödem ikinci önemli rinosinüzit nedenidir. Burun içi eğrilikler (septum deviasyonu), polipler, burun eti büyümeleri (konka hipertrofileri) gibi sinüs boşalma kanallarını bloke eden anatomik patolojiler de rinosinüzitlere neden olabilirler. Mukus üretimi veye transportunu bozan kistik fibrozis ya da silier hareket bozuklukları nadiren izlenir. Aynı zamanda HIV enfeksiyonu, kemoterapiler, immunsupresif kullanımı, insüline bağlı diyabet ve bazı kollajen doku hastalıkları immün sistemi etkileyerek rinosinüzitlere neden olabilirler.

Hikâye ve Muayene
Rinosinüzitlerde hikâye ve muayenede saptanan şikâyet ve bulgular tanıda birinci derecede öneme sahip olan majör şikâyet ve bulgular (yüzde ağrı ve basınç hissi, yüzde şişme ve dolgunluk, burun tıkanıklığı, burundan-genizden iltihaplı akıntı, koku alamama (hipozmi) ve ateş) ve bir ya da fazla majör semptomla beraber tanısal anlamı olan minör şikâyet ve bulgular (baş ağrısı, ağız kokusu, düşkünlük, diş ağrısı, öksürük, kulak ağrısı) olmak üzere iki grupta toplanır. Yatar pozisyonda paranazal mukozadaki kan miktarı ve ödemin artması ve mukosilier aktiviteyi olumsuz etkilemesi nedeni ile geceleri ve sabah erken saatlerde şikâyetler daha fazla olur.

Kronik rinosinüzitler genellikle hafif semptomlar verirler ve sadece hikâye ile tanı zordur. Genel olarak burun gerisine, genze akıntı ve sinüs üzerinde hassasiyet en anlamlı şikâyetlerdir. Alerjik nezle hikâyesi olan kişilerde hafif şikâyet ve muayene bulguları enfeksiyondan önce alerji düşündürmelidir. Sinüzit düşünülen hastalarda fizik muayenede genel KBB ve baş-boyun muayenesinin yanı sıra özellikle yüzdeki şişlikler, kızarıklıklar ve ödem (özellikle gözler çevresinde), lenf bezi büyümeleri ve burun arkasına iltihaplı akıntı dikkatle araştırılmalıdır.

Burun muayenesinde; Mukozada ödem ve kızarıklık, iltihaplı kabuklanmalar, iltihaplı akıntı, polipler ya da sinüs kanallarının burna açılma bölgesinde (orta meatus) tıkanmaya neden olan anatomik bozukluklar izlenebilir.

Burnun arka kısmının muayenesinde (nazofarinks muayenesi) izlenen iltihaplı akıntı özellikle kronik rinosinüzitlerin tanısında önemlidir. Muayenede patolojik bulgu saptanmayan hastalarda nazal endoskopi ile orta ve üst meatusun gözlemlenmesi ile bu bölgelere boşalan sinüslerin patolojileri saptanabilir.

Laboratuvar
Rinosinüzitlerin tanısında laboratuvar testlerinin değeri sınırlıdır. Özellikle hafif rinosinüzitler ile karışan alerjik nezlenin ayırıcı tanısı için serum Ig E düzeyi ve alerjiye yönelik kan ya da cilt testleri yapılabilir. Burun salgısının mikroskopla incelenmesinde yoğun beyaz küre (lökosit) görülmesi viral veya bakteriyel rino-sinüzitlerlerin, eozinofil, plazma ve mast hücrelerinin izlenmesi alerjik rinitin tanısında yardımcı olabilir.

Sarkoidoz, Kartagener sendromu, Sjögren sendromu, Wegener granülomatozu ve poliarteritis nodoza gibi hastalıklardan şüphelenilmesi hâlinde mukoza biyopsileri yapılmalıdır.

Sık tekrarlayan dirençli rinosinüzitler ile beraber otit, tonsillit, farenjit, fronkül gibi diğer baş boyun enfeksiyonlarının sık izlenmesi durumunda ailesel, ilaçlara bağlı ya da HIV enfeksiyonuna (AIDS) bağlı bağışıklık sistemi yetersizlikleri araştırılmalıdır.

Doğumsal ya da sonradan edinilmiş antikor yetersizliklerinde kapsüllü mikroorganizmalarla, T-lenfosit bozukluklarında mantar ve virüslerle, kompleman sistemi bozukluklarında gram negatif mikroorganizmalarla oluşan tekrarlayan enfeksiyonlar izlenmektedir. Bu durumdaki hastalarda temel testler olarak tam kan sayımı, sedimentasyon ve serum immün globulinleri bakılmalıdır.

Radyoloji
Maksiller, frontal ve sfenoid sinüslerin hastalıklarının tanısında düz sinüs röntgenlerinde sinüslerin tam dolu izlenmesi, hava-sıvı seviyeleri ve çocuklarda 6 mm, erişkinlerde 8 mm’yi aşan mukoza kalınlaşmaların izlenmesi anlamlıdır. Yanak sinüsleri (maksiller sinüsler) için Water's filmi, alın sinüsleri (frontal sinüsler) için Caldwell filmi çekilmektedir.

Ancak çoğu sinüs patolojilerinin ilk başlama noktası olan ön etmoid sinüsler ve bu bölgede yerleşen ve rinosinüzitlerin oluşmasında anahtar rol oynayan ostiomeatal kompleks denilen bölge normal röntgen filmleri ile yeterli olarak değerlendirilemez. Günümüzde özellikle kronik ve ciddi akut rinosinüzitlerin tanısı ve tedavinin planlanmasında seçilecek tanı yöntemi mm. kesit aralığında çekilen paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisidir (CT).

Manyetik rezonans görüntüleme (MR), kemik dokuyu değerlendirmedeki yetersizliği ve pahalı olması nedenleri ile enfeksiyonun kafa içerisine yayılım şüphesi dışındaki durumlarda sinüzit tanısında tercih edilmemektedir.

Sinüzitlere Neden Olan Mikroplar
Akut rinosinüzitlerde viral ajanlar (ağırlıklı olarak rinovirüsler, influenza ve parainfluenza virüsleri) oranında etken olmaktadır. Bakteriyel ajanlar izlenme sıklığı sırasına göre pnömokoklar, Haemophilus Influenza, anaeroblar, Staph. aureus, Strep. pyogenesve ve Moraxella catarrhalisdir.

Uzun süreli subakut ya da kronik rinosinüzitlerde ise bu sıra; koagülaz-negatif stafilokoklar, S. aureus, anaeroblar ve pnömokoklar şeklindedir. Kronik rinosinüzitlerde oranında birden fazla mikroorganizma saptandığı rapor edilmiştir.

Beta laktamaza dirençli bakteri izlenme oranı tedavi almamış akut rinosinüzitlerde %30 civarında iken, kronik vakalarda %50’den fazladır. Kronik rinosinüzitlerin %2 ila 7’si alerjik mantar sinüziti grubuna girmektedir. Özellikle alerjik bünyeli ve astımlı hastalarda izlenen bu tabloda yoğun burun polipleri ve mantar kümeleri, radyolojik tetkiklerde opaklaşmış sinüs görünümleri izlenmektedir.

Sinüzit Tedavisi
Tıbbi Tedavi
Burun içinde nemli ortam sağlanması ve biriken kabuk ve iltihaplı salgıların temizlenmesi destek tedavinin en önemli parçalarıdır. Bu amaçla serum fizyolojik içeren spreyler en uygun ajanlardır. Ağızdan ya da iğne şeklinde verilen antibiyotiklerle önüne geçilemeyen bakteriyel taşıyıcılık durumlarında bu solüsyonlara antimikrobial ajanlar (Basitrasin u/L ya da Gentamisin mg/L) eklenebilir.

Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar şunlardır;
Sümüğün akışkanlığını artıran ilaçlar - Mukolitikler: Sümüğü sinüslerden taşıyan silya aktivitesindeki bozulma ve koyu mukus üretimine bağlı oluşan mukus birikimini önlemek amacıyla kullanılırlar. Salgıları incelterek burun ve sinüs drenajını kolaylaştırırlar. Bu amaçla guanifesin, asetil sistein ya da ambroksol hidroklorür içeren ilaçlar kullanılabilir.

Mukoza şişliğini azaltan ilaçlar - Dekonjestanlar: Burun (sprey) ve ağız yoluyla kullanılabilirler. Mukozadaki damarlarda büzülme yaparak mukozayı inceltmek yoluyla sinüs ostiumlarını genişleterek sinüs boşalmasını ve hava girişini artırırlar. Sprey olarak kullanılan fenilefrin, xylometazolin, oksimetazolin gibi ajanların zamanla şişliği artırıcı etkisi ve mukoza üzerindeki tahriş edici etkilerinden dolayı günden fazla kullanılmaması önerilmektedir. Pseudoefedrin, fenilpropanolamin gibi ağız yoluyla alınan dekonjestanlar tüm hastalık süresince güvenle kullanılabilirler ancak hipertansiyon, koroner arter hastalığı, hipertiroidi, diabetes mellitus gibi hastalıkları olanlarda ve MAO inhibitörü kullananlarda ciddi yan etkilere neden olabilecekleri unutulmamalıdır.

Alerjik reaksiyonları azaltan ilaçlar - Antihistaminikler: Mukus yoğunluğunu artırıcı ve sinüs boşalmasını zorlaştırıcı etkileri vardır. Bu nedenle alerjik nedenli rinosinüzitler dışında kullanılmaları önerilmez.

Burun içi iltihap ve alerji reaksiyonlarını azaltan ilaçlar - Steroid içeren spreyler: Kronik rinosinüzitler ve alerjik tablolarda mukoza ödemini ve iltihaba bağlı oluşan reaksiyonları azaltmak amacıyla kullanılırlar.

Ağız yoluyla kısa süreli steroid kullanımı: Alerjik kişilerde ve özellikle poliplerin bulunduğu kronik rinosinüzitlerde cerrahi öncesinde 7 ila 10 gün süre ile kullanılmaları poliplerin boyutunda küçülme ve inflamasyondaki azalmaya bağlı olarak cerrahiyi kolaylaştırabilmektedir.

Antibiyotikler: Özelliği olmayan akut rinosinüzitlerde genellikle kültür alınmadan tedavi uygulanır. İlaç seçimi o toplumdaki antibiyotiklere karşı direnç durumuna, hastaların ilaç dozlamalarına uyumuna, ilaçlara karşı olan aşırı duyarlılık durumuna, her antibiyotik için değişebilen yan etkilere ve ilaç etkileşimlerine göre seçilebilir. Akut rinosinüzitlerin 2/3’ten fazlasına neden olan mikropların pnömokoklar veya H. influenza olması nedeni ile antibiyotiklerin bu ajanlara karşı etkinlikleri göz önüne alınarak seçilmeleri uygun olacaktır. Genellikle tercih edilen antibiyotikler; Amoksisilin, amoksisilin-klavulinik asit, claritromisin, sefuroksim, sefprozil, lorakarbef, siprofloksasin ve levofloksasin olmaktadır. Penisilin, sefaleksin, eritromisin ve tetrasiklin genellikle etken olan majör mikroorganizmaların tümüne etki etmediğinden tercih edilmemektedir. Aynı şekilde amoksisiline karşı direnç oranının artması nedeni ile kullanımı azalmıştır. Uygun antibiyotik kullanım süresi 10 ila 14 gündür, uzun yarılanma ömürlü azitromisin benzeri ilaçlar daha kısa dönemlerle kullanılabilirler.

Kronik sinüzit tedavisinde seçilecek antibiyotik, özellikle önceden başarısız olmuş antibiyotik kullanımı hikâyesi varsa, mutlaka S. aureus ve beta-laktamaz üreten mikroorganizmalara etkili olmalıdır. Başlangıçta antianaerob tedavi başlanmayabilir ama 5 ila 7 günde semptomlarda düzelme saptanmaması hâlinde ornidazol ya da klindamisin gibi bir ajanın tedaviye eklenmesi düşünülmelidir. Amoksisilin ve trimetoprim-sulfametaksazol dışında akut rinosinüzitler için kullanılan antibiyotikler kronik rinosinüzitlerlerde de kullanılabilir. Tedavi süresi en az 4 hafta olmalıdır. Kronik rinosinüzitlerde direnç oranı, birden çok ya da anaerob mikroorganizma bulunma ihtimali ve uzun tedavi süresi göz önüne alınarak mümkünse endoskopi eşliğinde alınacak kültürlerin sonuçlarına göre tedavinin seçilmesi uygun olacaktır. Özellikle bağışıklık sistemi yetmezliği olan ya da hastanede yatarken enfeksiyon alan hastalarda rinosinüzitlerin her tipinde kültür ve antibiyograma göre antibiyotik seçilmesi gereklidir.

Alerjik fungal sinüzitlerde ilk seçenek tedavi cerrahidir. Ameliyat sonrasında 1 ila 3 ay süre ile flutikonazol ya da itrakonazol kullanılır. Bu hastalarda inflamatuar reaksiyonun önlenmesi için ameliyat sonrası dönemde ağızdan, takiben sprey olarak kortizon kullanımı önerilmektedir. Tüm tedavilere rağmen 2 yıl ya da daha geç dönemlerde hastalığın tekrarlaması oranının yüksek olması nedeni ile immünoterapi üzerinde çalışılmaktadır.

Cerrahi Kararı
Rinosinüzitlerde cerrahinin kesin gerekli olduğu durumlar;
* Yaygın polip oluşumu,
* Akut komplikasyonlu rinosinüzitler;
     * Kemik zarı altında (subperiostal) ya da göz içinde iltihap birikmesi (apse),
     * Alın kemiğinde iltihap (frontal osteomyelit - Pott's puffy tumor),
     * Beyin apsesi, menenjit,
* Sinüsü tamamen doldurup genişleten iltihap oluşumu (mukosel-mukopüyosel),
* Çevre dokulara yayılan alerjik mantar sinüziti,
* Tümör şüphesi,
* Beyin omurilik sıvısının burna kaçak yapması (BOS kaçağı).

Akut komplikasyonlu rinosinüzitler enfeksiyonun sinüs dışına çıkması ile oluşur. Tedavide damar yoluyla antibiyotiklerle birlikte endoskopik olarak enfeksiyon odağının temizlenmesi uygulanır.

Cerrahinin göreceli gereklilikleri;
* Uygun sürede ve içerikte tedaviye rağmen düzelmeyen rinosinüzitler,
* Enfeksiyon odağının bulunduğu tekrarlayıcı rinosinüzitler,
* Anatomik varyasyonlara (burun içi eğrilik, farklı gelişen sinüs hücreleri, et büyümeleri gibi) bağlı ostium tıkanmalarına ikincil, tedaviye dirençli rinosinüzitlerdir.

Medikal tedavinin başarısız olduğuna kara verebilmek için erişkinlerde 4 ila 6 hafta, çocuklarda 2 ila 3 aylık tedavi uygulanması ve enfeksiyonun düzelmediğinin CT ile kanıtlanması gereklidir. Uygun tedaviye rağmen şikâyetlerin hiç düzelme göstermemesi ve radyolojik olarak belirgin fayda izlenmemesi durumunda özellikle anatomik varyasyonların da bulunduğu erişkin hastalarda daha erken cerrahi kararı verilebilmektedir.

Tedaviye dirençte tıkayıcı nazal anatomik varyasyonlar, immün yetmezlikler, silya motilite problemleri, atopi, astım, diabet, sarkoidoz gibi faktörler etkili olabilir.

Ağır kalp akciğer hastalıkları, beynin damarsal hastalıkları ve pıhtılaşma bozuklukları cerrahi tedaviden kaçınılmasını gerektiren başlıca durumlardır.

HIFU, High-Intensity Focused Ultrasound yani Yüksek Yo&#;unluklu Odaklanm&#;&#; Ultrason ifadesinin k&#;saltmas&#;d&#;r. Hifu ya da di&#;er bir ad&#;yla fokuslu ultrason tedavisi; cildi s&#;k&#;la&#;t&#;ran, gençle&#;tiren, kald&#;ran ve toparlayan bir tedavi yöntemidir. Vücut dokular&#;n&#;n derin katmanlar&#;n&#; hedef al&#;r. Kolajen üretimi ile yenilenmeyi sa&#;lar. Hifu cerrahi bir müdahale olmay&#;p, odaklanm&#;&#; ses dalgalar&#; anlam&#;na da gelir.  Odaklanm&#;&#; ses dalgalar&#; cildin en alt tabakalar&#;na kadar inerek ciltte toparlanma ve s&#;k&#;la&#;ma sa&#;lar. Ayr&#;ca cildin üst ve orta tabakalar&#;nda kolajen sentezini uyararak ciltte gençle&#;meye de olanak tan&#;r. Cerrahi müdahale gerektirmeyen fokuslu ultrason tedavisi olan hifu, ameliyats&#;z yüz germe veya ameliyats&#;z yüz gençle&#;tirme olarak da bilinmektedir. 

Hifu Tedavisi Hangi Amaçla Yap&#;lmaktad&#;r? Uygulama Bölgeleri Nelerdir?

Fokuslu ultrason  uygulamas&#; hifu ile yüz germe, ka&#; kald&#;rma, cilt s&#;k&#;la&#;t&#;rma, göz kapa&#;&#; kald&#;rma ve genel olarak cildin daha genç gözükmesi amac&#;yla yap&#;lmaktad&#;r.  Özellikle yüz bölgesine uygulanan hifu, formunu kaybetmi&#; tüm bölgelere uygulanabilir. Yüz bölgesinin yan&#; s&#;ra hifu uygulamas&#;n&#;n en çok uyguland&#;&#;&#; bölgelere; boyun, g&#;d&#;, dekolte, bacak, kol bölgeleri örnek verilebilir. 

Ameliyats&#;z yüz germe (Hifu)  Kimler için uygundur?

Hifu uygulamas&#;cildin mm alt&#;nda etkili olan bir uygulamad&#;r.Yüzünde zaman içerisinde gev&#;eme olup, cerrahi bir i&#;lem olmaks&#;z&#;n genel bir s&#;k&#;la&#;ma ve toparlanma isteyen ve g&#;d&#; bölgesinde bir miktar ya&#;&#;n cerrahi olmayan bir yöntem ile giderilmesini isteyen ki&#;iler ameliyats&#;z yüz germe (Hifu) için uygun birer adayd&#;r. Bunun yan&#;nda 35 ya&#; sonras&#; ka&#; dü&#;üklü&#;ü, çene alt&#;, yanak sarkmas&#;, çene çizgisinin gev&#;emesi ve netli&#;ini yitirmesi &#;ikayeti olanlar&#;n yan&#; s&#;ra ameliyat olmak istemeyen ki&#;iler ameliyats&#;z yüz gerdirme (h&#;fu) uygulamas&#;n&#; tercih etmelidirler. Peki ameliyats&#;z yüz germe uygulamas&#;n&#; kimler tercih etmemeli;

• Çocuklar 
• Daha önce yüzüne dolgu yapt&#;ran ki&#;iler
• Hamileler
• Diyabet Hastalar&#; 
• Epilepsi Hastalar&#; 
• Kalp pili kullanan ki&#;iler ya da kalp hastas&#; olanlar
• Metal protez veya implantlar&#; olan ki&#;ilere ( özellikle kalçada protez) 
• Tedavi bölgesinde akne, sedef hastal&#;&#;&#;, iltihaplanma, enfeksiyon bulunuyorsa fokuslu ultrason tedavisi uygulanmamal&#;. 

Ameliyats&#;z Yüz Gençle&#;tirme (Hifu) Uygulamas&#;n&#;n Sa&#;lad&#;&#;&#; Avantajlar Nelerdir? 

Ameliyats&#;z yüz gençle&#;tirme (Hifu) uygulamas&#;, cerrahi operasyonlara oranla oldukça uygun fiyatl&#; bir cilt gençle&#;tirme yöntemidir. Fiyat&#;n&#;n yan&#; s&#;ra sa&#;lad&#;&#;&#; avantajlar &#;unlard&#;r:

• Her cilt tipi ve ten rengi için uygun olan hifu tedavisi dört mevsim tercih edilebilir.
• Sonuçlar&#; uzun süre kal&#;c&#; ve dört mevsim uygulanabilmektedir.
• Kesisiz ve izsiz bir cilt geçnçle&#;tirme yönteminin yan&#; s&#;ra uzun süre kal&#;c&#; bir sonuç yarat&#;r.
• Mimik kayb&#;na neden olmaz, iyile&#;me dönemine ihtiyaç duyulmaz ve sosyal ya&#;am&#;n&#;za ara vermeden devam edebilirsiniz.
• Uygulama tamamland&#;&#;&#;nda daha geç ve gergin bir cilde, canl&#; ve genç bak&#;&#;lara, keskin yüz hatlar&#;na ve &#;&#;&#;l &#;&#;&#;l canl&#; bir cilt rengine kavu&#;abilirsiniz.

Fokuslu Ultrason (Hifu) Tedavisi Nas&#;l Yap&#;l&#;r?

Hifu uygulama öncesi cilt analizi yap&#;lmal&#; ve temiz bir cilde uygulanmal&#;d&#;r. Bunun için ilk olarak cilt temizlenir ve cilde yönelik detayl&#; bir cilt analizi ç&#;kart&#;l&#;r. Uygulama yap&#;lacak bölgeler i&#;aretlenerek h&#;fu tedavisi gerçekle&#;tirilir. Esteasil güzellik merkezi olarak, 7D Hifu makinas&#; kullanmaktay&#;z. Klasik hifu da  odaklanm&#;&#; ses dalgalar&#; cilt alt&#;na tek s&#;ra halinde da&#;&#;t&#;ld&#;&#;&#;nda daha k&#;s&#;tl&#; bir alanda etki yarat&#;r. 7D hifu da ise; odaklanm&#;&#; ses dalgas&#; sistemi, tam 7 s&#;ra halinde cilt alt&#;na iletilebildi&#;inden etki alan&#; daha geni&#;, etkisi daha kal&#;c&#; ve farkedilir &#;ekildedir. 

Hifu Öncesi Dikkat Edilmesi Gerekenler

Hifu uygulamas&#; yap&#;lmadan önce tedaviye ihtiyac&#;n&#;z&#;n olup olmad&#;&#;&#; tart&#;&#;&#;l&#;r. Bu noktada deri fazlal&#;&#;&#; var m&#;, dokunun gerginli&#;i (tonusu),kas ve ba&#; dokusu durumunuz dikkate al&#;nmal&#;d&#;r. Bunlar&#;n yan&#; s&#;ra; 

• Tek seansta dahi etkili sonuçlar veren hifu uygulamas&#;na geçmeden önce bireylerin yakla&#;&#;k 24 saat önceden herhangi bir alkollü içecek tüketmemesi gerekmektedir.
• Herhangi bir hastal&#;&#;a sahipseniz mutlaka i&#;lem öncesinde bilgi vermeniz gerekmektedir.
• Kan suland&#;rma etkisi olan aspirin veya aspirin içeren ilaçlar&#;n 3 hafta öncesinden b&#;rak&#;lmas&#; gerekmektedir.
• Sigara ya da tütün içeren di&#;er ürünler cilt sa&#;l&#;&#;&#;n&#; olumsuz etkiledi&#;inden dolay&#; 6 ay öncesinde b&#;rak&#;lmas&#; gerekmektedir. Uygulamadan sonra da içilmemesi gerekmektedir. 

Hifu Sonras&#; Dikkat Edilmesi Gerekenler

Tek seans&#; yakla&#;&#;k 1 saat kadar sürede tamamlanan Hifu tedavisi, etkisini ilk bir ayda göstermektedir. Ameliyats&#;z yüz germe uygulamas&#; hifu da a&#;r&#; ve ac&#; hissedilmemektedir. &#;&#;lem sonras&#; ciltte herhangi bir hasar meydana gelmemekte, ki&#;iler rahatl&#;kla günlük ya&#;ant&#;lar&#;na dönebilmektedir. 

• Uygulama sonras&#;nda 24 saat cilt y&#;kanmamal&#; ve cilde temas edilmemelidir.

• &#;&#;lem sonras&#; ilk 1 hafta çok s&#;cak ortamlardan; banyo, sauna hamam tarz&#; yerlere gitmemeli ve spor yap&#;lmamal&#;d&#;r. 
• &#;&#;lem sonras&#;nda yüksek faktörlü güne&#; koruyucu nemlendirici krem kullanarak cilt korunmal&#;d&#;r. 
• G&#;da tüketimine dikkat edilmelidir. Sert yiyecekler tüketilmemelidir.

Tam olarak etkisi 2 gün sonra görülmektedir. &#;&#;lem sonras&#; cilt alt&#;nda s&#;k&#;la&#;ma ba&#;lar ve bu s&#;k&#;la&#;ma ile birlikte sark&#;k bölge yukar&#; do&#;ru kalkar. 

HIFU Uygulamas&#;nda Neden Esteasil?

Mecidiyeköy &#;i&#;li güzellik merkezi olan Esteasil 10 y&#;ld&#;r bu alanda hizmet vermekte olup, yüzlerce ki&#;iyi memnun eden 17 farkl&#; çözüme sahiptir. Son teknoloji makineler, sertifikal&#; uzmanlar ve hijyenik standartlarla hizmet veren Esteasil  fokuslu ultrason hifu uygulamas&#;yla öne ç&#;kan güzellik merkezidir.

HIFU hakk&#;nda detayl&#; bilgi almak için merkezimizde HIFU yapt&#;ranlar&#;n yorumlar&#;n&#; ve sayfam&#;z&#; inceleyebilir ya da bizimle ileti&#;ime geçebilirsiniz.

Ameliyats&#;z Yüz Germe (Hifu)

Lenf Drenaj yada Pressoterapi uygulaması sizin zinde kalmanız ve kilo vermeniz için yapılan bir uygulamadır. Pressoterapi ile diyet ve egzersizi birleştirerek, daha kısa sürede daha iyi sonuçlar göreceksiniz. Ayrıca selülite neden olan toksinleri, yağları ve sıvıları lenf drenaj ile dışarı atabilirsiniz. Cildiniz elastikiyetini geri kazanacak, vücudun dokularına oksijen akışını artacak ve vücudunuzun yenilenmesine olanak sağlayacaksınız.

Tedavi ayrıca bağışıklık sistemini uyarır, vücut savunmanızı güçlendirir ve hatta hipertansiyonunuz varsa tansiyonunuzun düşürmenize yardımcı olabilir. Lenf Drenaj ayrıca sindirim problemlerine yardımcı olabilir; Tedavi karın bölgesine uygulandığında bağırsak geçişini uyarır ve kabızlık sorunlarını giderir. Sporcularda fiziksel zindeliği arttırmak için Lenf Drenaj kullanırlar. Kasları ve eklemleri güçlendirmek için lenf drenaj uygulaması oldukça yararlıdır. Kasları rahatlatır, kas yorgunluğunu azaltır bu sayede ağrı ve krampları önler. Lenf Drenaj, bağ dokularını güçlendirir, stres ve gerginliği hafifletir ve kas spazmlarını azaltır.

Lenf Drenaj nasıl uygulanır?

Lenf Drenaj, ağrısız ve izsiz detox/ sıkılaştırma programıdır. Lenf Drenaj, vücudun doğal işlevlerini destekleyen ve zinde kalmak için yaygın olarak kullanılan bir fizyo terapötik orijinli bir teknik olan devrimci bir süreçtir. Pressoterapi, selülit tedavisinde mükemmel bir tedavi yöntemidir.

Lenf Drenaj tedavisi, pantolon, kol veya kuşak ile uygulanır. Bilgisayar kontrollü bir sıkıştırma sistemi, çok katlı özel bir giysinin hedeflenen bölümlerini şişirerek, toksinleri ve yağlı bölgeleri dolaşım sistemine zorlar. Bu uygulama, hücresel sıvı boşluğunu arttırır, venöz akışını hızlandırır (kalbe giden kan akışı). Toksinler daha sonra lenf sistemi yoluyla vücut tarafından doğal olarak temizlenir.

Kimler Lenf drenajdan yararlanabilir?

Lenf Drenaj uygulamasından yararlanmak için bir ön şart aranmaz. Sağlığını kazanmak isteyen herkes pressoterapi yaptırabilir.

Bununla birlikte, selülit, şişkinlik, varisli damarlar, dolaşım veya bağırsak sorunları, obezite, yorgun bacaklar, romatizma veya menopozda olan kişiler için Lenf Drenaj oldukça yararlı olabilir. Her yaş için de uygundur.

Lenf Drenajın yan etkileri var mı?

Pressoterapinin yan etkisi yoktur, ancak tedavinin önerilmediği durumlar vardır. Derin basınç ile tedavi yapılırken, uygulama yapılan bölgede enfeksiyon varsa bu vücutta ağrıya ve uyuşukluğa yol açabilir. Eğer kanser hastasıysanız veya kalp pili kullanıyorsanız, kalp hastalığınız varsa veya hamile iseniz, basınç tedavisi almamalısınız. Ancak tedavi doğumdan sonra ve doğum sonrası iyileşme sırasında çok faydalı olacaktır.

Spor yapmak, terapiyi almadan önce veya aldıktan hemen sonra tavsiye edilmez.

Sonuçlar ne kadar sürede görülür?

Lenf drenaj sonuçları seans sonrası ödemin atılması olarak hemen görülür. Lenf drenajın zayıflamaya etkili sonuçlarını görmek için birden fazla seans yaptırmanız önerilir. Ancak ilk seanstan sonra, fiziksel uygunluğunuza, özellikle de dokuların esnekliği açısından net bir iyileşme hissedeceksiniz. Profesyonel ekibimiz tarafından kaç seansa ihtiyacınız olduğu sizinle paylaşılacaktır.

Lenf Drenajın faydaları nelerdir?

• Masaj hissi uyandırır
• Kan basıncını arttırır
• Ödemin atılmasını sağlar
• Anında bacaklar rahatlık hissi uyandırır
• Böbrek fonksiyonlarına iyi gelir
• Kalp sağlığınızı korur
• Regl öncesi ödem atılmasını sağlar
• Cilt tonunu iyileştirir

Selülite neden olan birikmiş yağları lenf sistemine katılarak vücuttan atılır. Bu şekilde selülit görünümü azalır.

Lenf Drenaj fiyat bilgisi alabilir miyim?

Sağlık Bakanlığı onaylı merkezlerin internet sitelerinde fiyat belirtmeleri yasal değildir.  no’lu telefondan polikliniğimizi arayarak Lenf Drenaj fiyatları hakkında bilgi alabilirsiniz.

GİRİŞ

Boyun kitlelerinin ayırıcı tanısı çok geniş bir hastalıklar spektrumunun tanısı ve tedavisi konusunda detaylı bir bilgi sahibi olmayı gerektirir. Boyunda kitle ile başvuran hastalara tanısal yaklaşımda amaç mümkün olduğu kadar çabuk ve doğru bir tanıya ulaşmak ve bunu yaparken de hastaya zarar vermemektir.

Ülkemizde ne yazık ki boyun kitlelerine yaklaşım konusunda birçok yanlış uygulamalar vardır. Bu hastalar KBB hekimlerine genellikle metastatik yassı epitel hücreli karsinoma tanılı bir biopsi raporu ile başvururlar. Yurtdışında çok uzun yıllar önce terkedilen ‘boyun kitlesinden hemen biopsi alma’ alışkanlığı maalesef ülkemizde halen çok yaygındır. Gene çok sık yapılan bir başka yanlış, boyunda kitle ile başvuran hastalara haftalar süren antibiyoterapiler verilmesi, aradan birkaç ay geçtikten sonra kitlenin kaybolmaması ve sıklıkla da büyümesi üzerine (neredeyse iş işten geçtikten sonra) hastanın KBB hekimine refere edilmesidir.

Oysa boyunda kitle yakınması ile başvuran hastalar ilk olarak KBB hekimine refere edilmeli, bu hastaların ayrıntılı baş-boyun muayenesi, ileri tetkikleri, İİAB ve gerekirse açık biopsileri tamamlandıktan sonra, başka disiplinleri ilgilendiren bir hastalıkları varsa, KBB hekimi tarafından yönlendirilmeleri yapılmalıdır. Bu yaklaşımın gerekliliği şu nedenlere dayanır:

• Yalnızca boyunda kitle yakınması olan 40 yaşın üzerindeki geç erişkin hastalarda oldukça önemli bir oranda primer bir baş-boyun tümörü vardır. yılında Martin ve Morfit tarafından yapılan bir çalışmada, hiç araştırma yapılmadan direkt lenf nodu biopsisi yapılan ve servikal karsinom tanısı konan hastanın %65’inde biopsi anında baş-boyunda aşikar bir primer tümörün mevcut olduğu saptanmıştır. yılında Martin ve Romieu tarafından yapılan bir araştırmada, hastalık bir primer baş-boyun tümörlü grupta % hastanın başvuru yakınmasının asemptomatik boyun kitlesi olduğu saptanmıştır. yılında Lee ve Helmus tarafından yapılan başka bir çalışmada boyun kitlesi ile başvuran 40 yaşın üzerinde hastanın biopsi sonuçlarının % oranında metastatik karsinoma, % oranında lenfoma olarak rapor edildiği belirtilmiştir. Bu sonuçlar “geç erişkinlerde boyunda asimetrik lenf nodu büyümesi aksi ispat edilene kadar metastatik kabul edilmelidir” gerçeğini doğrulamaktadır.
• Ayrıntılı araştırma yapılmadan lenf nodu biopsisinin yapılması, metastatik karsinom varlığı durumunda hastanın prognozunu olumsuz yönde etkilemektedir. Bu hastalarda, uygun tedavi yapılsa bile, lokal rekürrens ve uzak metastaz gelişme riski, hiç biopsi alınmamış hastalara göre neredeyse iki kat daha fazladır. Biopsi insizyonu tümör ile kontamine olabilir veya tümör çevre yumuşak dokulara yayılabilir. Biopsinin boyundaki lenfatik dolaşımı bozduğu lenfosintigrafi ile gösterilmiştir. Eğer uygun bir yerden yapılmazsa biopsi insizyonu daha sonra gerekebilecek boyun disseksiyonunu teknik olarak güçleştirebilmektedir. Ayrıca yara enfeksiyonu, yara nekrozu gibi muhtemel problemler de gerekli tedavinin başlamasını geciktirmektedir.
• Biopsi alındıktan sonra şişlik kaybolduğundan hasta iyileştiğine inanabilir ve tedaviyi reddedebilir.
• Tüm bunlar hastanın ilk başvuru yerinin neden KBB hekimi olması gerektiğini açıklamaktadır. Ancak bu yolla doğru, çabuk ve en düşük morbidite ile hasta yaklaşımı sağlanır.

ETYOLOJİ

Boyun kitleleri etyolojilerine göre 4 ana grupta toplanabilir:

İnflamatuar boyun kitleleri:

İnflamatuar hastalıklar boyundaki lenf nodlarını ya da diğer organ veya dokuları etkileyebilirler. Bu hastalıklar enfeksiyöz olabildikleri gibi sarkoidoz, yabancı cisim reaksiyonu, depo hastalıkları gibi non-enfeksiyöz nedenlerden de kaynaklanabilir. İnflamatuar hastalıklar akut veya kronik bir seyir gösterebilir.

Boyundaki inflamatuar kitleler genellikle şu nedenlerle ortaya çıkar:

• Akut lenfadenit (Genellikle üst solunum yollarının akut bakteriyel ve viral enfeksiyonları sırasında ortaya çıkar. Enfeksiyon kaynağı genellikle tonsiller, farinks, kulaklar, skalp, diş ve dişetleridir.)
• Generalize lenfadenopati (Sistemik hastalıklar sırasında görülen boyun dışındaki vücut bölgelerinde de eşlik ettiği lenfadenopatilerdir. Viral, bakteriyel enfeksiyon hastalıkları, otoimmün hastalıklar, HIV enfeksiyonu, bazı metabolik hastalıklar gibi hastalıklar sırasında görülür. Sıklıkla hepatosplenomegali ile birliktedir.)
• Granülomatöz lenfadenit (Spesifik bakteri enfeksiyonları, mantar enfeksiyonları, sarkoidoz gibi hastalıklarda görülür.)
• Sialadenit (Tükrük bezlerinin akut veya kronik infeksiyöz hastalıklarıdır.)
• Derin boyun enfeksiyonları ve abseler (Boyun fasciaları arasındaki potansiyel boşluklarda gelişen enfeksiyonlardır. Hayatı tehdit edici boyutlara ulaşabilirler.)
• Konjenital/Gelişimsel boyun kitleleri:

Doğumdan beri var olan veya hayatın herhangi bir döneminde ortaya çıkan, genellikle kistik karakterde kitlelerdir. Tiroglossal ductus kistleri, brankial kleft kistleri, dermoid kistler, sebase kistler, lenfanjiomlar, hemanjiomlar, laringosel, Zenker divertikülü, ektopik tiroid dokusu gibi kitleler bu grupta yer alır.

• Neoplastik boyun kitleleri:
• Primer kitleler
• Benign primer neoplastik kitleler: Boyundaki organ ya da dokuların primer benign tümörleridir. Tükrük bezlerinin benign tümörleri, lipomlar, Carotid body ve glomus tümörleri, schwannomalar gibi patolojiler bu gruptandır.
• Malign primer neoplastik kitleler: Tükrük bezlerinin malign tümörleri, tiroid kanserleri, malign nörojenik tümörler, sarkomlar ve lenfomalar bu grupta yer alır.
• Metastatik kitleler
• Primeri bilinen metastatik kitleler
• Primeri bilinmeyen metastatik kitleler
• Diffüz guatr ve benign tiroid nodülleri:

Etyopatogenezlerindeki endokrinolojik olaylar nedeniyle bu hastalıkları ayrı bir grup olarak ele almak gerekir.

TANISAL YAKLAŞIM

Boyun kitlesi ile başvuran hastanın yaşı, kitlenin muhtemel nedeni konusunda bir tahmin yapılmasına yardımcı olabilecek ilk önemli kriterdir. yaş arası pediatrik, yaş arası genç erişkin, 40 yaş üstü geç erişkin yaş grubu olarak kabul edilir. Bu yaş gruplarına göre konjenital/gelişimsel, inflamatuar ve neoplastik olayların dağılımları farklılıklar gösterir. Pediatrik yaş grubundaki boyun kitlelerinin en sık nedeni inflamatuar hastalıklardır. Bunu sırasıyla konjenital/gelişimsel kitleler ve neoplastik olaylar takip eder. Ancak çocuklardaki neoplastik hastalıkların çoğu maligndir, benign tümörlere daha az rastlanır. yaş arasındaki genç erişkin grubunda da en sık inflamatuar, daha sonra sırasıyla konjenital/gelişimsel ve neoplastik kitleler görülümonash.pwç erişkinlerdeki neoplastik kitlelerin çoğu benigndir. 40 yaşın üzerindeki geç erişkin grubunda ise kitlenin etyolojisi sıklıkla neoplastik ve monash.pw sırasıyla inflamatuar ve konjenital/gelişimsel kitleler takip eder.

Boyun kitlelerinin yerleşimi etyolojik nedene göre belirli bir dağılım gösterir. Boyun, belli anatomik yapılara göre birtakım kompartmanlara ayrılmıştır;

• Submandibuler üçgen
• Karotid (anterior servikal) üçgen
• Posterior servikal üçgen
• Anterior servikal kompartman (orta hat)

Kitlenin lokalizasyonu konjenital/gelişimsel hastalıklar ve primer kitleler ile inflamatuar/metastatik lenf nodlarının ayırımının yapılmasına da yardımcı olur.Örneğin boyun hattındaki bir kitlenin metastatik olma ihtimali son derece düşüktür, oysa juguler zincir boyunca veya posterior trigonda yerleşimli kitleler sıklıkla maligndir. Bu kompartmanlara göre sık görülen boyun kitlelerinin dağılımı aşağıda özetlenmiştir:

Baş-boyun bölgesinin lenfatik dolaşımı son derece düzenli ve öngörülebilen bir yapılanma gösterir. Bu nedenle inflamatuar veya metastatik lenf nodlarının yerleşim yerine göre enfeksiyon odağı ya da primer tümörün lokalizasyonu da tahmin edilebilir.

Kitlenin ortaya çıkış zamanı, büyüme hızı, ağrılı olup olmadığı, ateş, boğaz ağrısı, ses kısıklığı, yutma güçlüğü gibi eşlik eden lokal semptomlar olup olmadığı, hastanın alkol ve sigara alışkanlıkları soruşturulmalıdır. Bir süre önce baş-boyun bölgesinden herhangi bir cilt lezyonu eksizyonu uygulanıp uygulanmadığı mutlaka soruşturulmalıdır. Kitlenin baş-boyun bölgesi ile ilişkisinin araştırıldığı bu soruşturmadan sonra mutlaka sistemik hastalıklara yönelik ateş, kilo kaybı, eklem ağrıları, öksürük gibi semptomlar araştırılmalı, vücudunun başka yerinde şişlik (lenfadenopati) olup olmadığı, hastanın tanı konmuş veya tedavi gördüğü başka bir hastalığı olup olmadığı öğrenilmelidir.

Boyun kitlelerinin evalüasyonunda en önemli basamak fizik muayenedir. Daha önceden de belirtildiği gibi yalnızca ayrıntılı KBB muayenesi ile boyun kitlelerinin birçoğunun nedeni bulunabilir ya da en azından muhtemel nedenlerden bazıları ekarte edilebilir.

Fizik muayenede kitlenin yerleşim yeri, şekli ve büyüklüğü, mobilitesi, kıvamı, pulsasyonu, üzerindeki cildin rengi ve ısısı, ağrılı olup olmadığı değerlendirilmelidir.

• Kitlenin şekli ve büyüklüğü: Düzgün konturlu, yuvarlak kitleler genellikle benign kitlelere işaret ederken, irregüler konturlu kitleler genellikle maligndir. Uzun süredir var olan büyük kitlelerin malign olma ihtimali düşüktür çünkü bu zamana kadar hastada genellikle başka semptomlar da ortaya çıkar.
• Kitlenin mobilitesi: Tüm lenfadenopatiler ve benign / malign boyun kitlelerinin çoğu çevre dokulara invaze olmadıkça horizontal ve vertikal planlarda hareketlidir. Carotid body tümörleri horizontal planda hareketli olmalarına rağmen vertical planda hareketsizlerdir. Tiroid kitleleri yutkunmakla yukarı aşağı hareket ederler. Tiroglossal ductus kistleri ayrıca dili dışarı çıkartmakla da hareket ederler.
• Kitlenin kıvamı: Yumuşak kitleler genellikle lipomlara veya kistik lezyonlara işaret eder. Lastik kıvamında elastik, lenf nodları lenfoma için tipik kabul monash.pwin fluktuasyon vermesi abse formasyonunu düşündürümonash.pwatuar olaylarda lenf nodları serttir ancak malign metastazlardaki lenf nodları daha sert hatta ‘taş gibidir’.
• Kitlenin pulsasyonu: Kitlenin pulsatil olması vasküler orijinli olduğunu gömonash.pw durumda muhtemel bir carotid body veya glomus tümörü veya anevrizma akla gelmelidir. Carotid body veya glomus tümörlerinin pulsatil olmaları dışında başka bir özellikleri, üzerilerine basınç uygulandığında sıkıştırılabilmeleri, basınç ortadan kalktığında hızla tekrar dolmalarıdır.
• Kitlenin üzerindeki ciltte renk ve ısı değişikliği: Ciltte kızarıklık ve ısı artışı olması inflamasyonu düşündürümonash.pw özellikle geç erişkin grubundaki hastalarda metastatik lenf nodlarının enfekte olabileceği ve non-spesifik lenfadenit gibi başlayan tabloların altından malign hastalıklar çıkabileceği unutulmamalıdır.
• Kitlenin ağrısı: İnflamatuar kitlelerin bir özelliği de ağrılı olmalarıdır. Nadiren malign kitlelerde de ağrı görülebilir.

Ayrıntılı bir baş-boyun muayenesi tanısal yaklaşımın en önemli basamağıdır. Muayene, kitlenin lokalizasyonunun, anatomik lenfatik drenaj sahalarına veya konjenital/gelişimsel kitlelerin gelişme sahalarına göre belirlenmesine yardımcı olur. Kitlenin büyüklüğünü, çevre yapılarla ilişkisini, kıvamını, pulsasyon veya üfürüm varlığını gösterir.
Hekim yalnızca kitlenin muayenesine yoğunlaşmamalı, tam bir KBB muayenesini hiçbir koşulda ihmal etmemelidir. Ayrıntılı KBB muayeyenesinden kastedilen kulakların, nazal kavitelerin, oral kavitenin, orofarinks, nazofarinks, hipofarinks ve larinksin, skalp ve yüz cildinin ve tiroidin, boyun palpasyonu ile birlikte değerlendirilmesidir. Tüm mukozal yüzeyler aynalar kullanılarak ayrıntılı olarak değerlendirilmeli, özellikle nazofarinksin endoskopik incelemesi rutin olarak uygulanmalıdımonash.pwaki kitlenin lokalizasyonuna göre muhtemel pirimer tümör sahalarındaki en küçük mukozal değişiklikler bile dikkate alınmalıdır. Muayene yalnızca inspeksiyona dayanmamalı, mümkün olan tüm sahaların palpasyonu yapılmalıdır. Ayrıntılı bir muayene ile asemptomatik primerlerin büyük çoğunluğu saptanabilir. “Bu değerlendirmeleri yapabilme kapasitesi nedeniyle KBB hekimleri baş-boyun kitlelerinin uzmanı konumundadırlar.”

• Sistemik lenfadenopati araştırılması:

Anamnez ve fizik muayene bulguları sistemik lenfadenopatiye neden olabilecek lenfoma, sarkoidoz, HIV enfeksiyonu, vs. gibi hastalıkları destekliyorsa mutlaka sistemik muayene de yapılmalıdır. Bu durumda, tanısal yaklaşımı aksatmayacak şekilde Medikal Onkoloji, Hematoloji ya da Enfeksiyon Hastalıkları konsültasyonları istenmesi uygundur.

Ayrıntılı anamnez alınmadan, tam fizik muayene ve endoskopi yapılmadan hiçbir tanısal test istenmemelidir. Tanıya yardımcı testler istenirken fizik muayene bulguları doğrultusunda en muhtemel tanılara yönelik testler istenmeli, malign hastalık ihtimali her zaman göz önünde bulundurularak gereksiz yere zaman kaybettirecek işlemlerden kaçınılmalıdımonash.pwç tüm olası hastalıklara yönelik araştırma yapmak değil, en kısa yoldan doğru tanıya ulaşmak olmalıdır.

• Tam kan sayımı ve Sedimantasyon: Boyunda kitle yakınması ile başvuran tüm hastalardan istenmelidir. Lökosit sayısı akut bir enfeksiyon ile kronik olayların ayırımına yardımcı olur. Kronik olaylarda anemi görülebilir. Sedimantasyon hem inflamatuar hem de malign patolojilerde yükselir ancak konjenital/gelişimsel patolojilerde normaldir.
• Ultrasonografi: Derin Juguler zincirin üst 1/3’ü hariç, boyundaki diğer lenf nodu gruplarındaki lenfadenopatilerin saptanmasında US iyi sonuç verir ancak benign / malign ayırımı güvenli olarak yapılamaz. Kistik ve solid kitlelerin ayırımında ultrasonografi %95’e varan doğrulukta sonuç verir. Vasküler tümör, carotis veya internal juguler ven invazyonu şüphesinde US (doppler) non-invaziv bir teknik olarak faydalıdır. Kitlenin tükrük bezi ile olan ilişkisi de US ile gösterilebilir. Tiroid kitlelerinin değerlendirilmesinde ve bu kitlelerin ayırıcı tanısında US ilk basamakta kullanılır.
• Ancak palpasyonla boyutları rahatlıkla palpe edilen kitlelerde US’un yalnızca kitlenin boyutlarını saptamak amacıyla uygulanması sıklıkla karşılaştığımız son derece gereksiz bir durumdur.
• Sintigrafi: Özellikle anterior kompartman lezyonlarında, kitlenin tiroid glandıyla ilişkisini ve tiroid nodüllerinin aktivite derecesinin saptanmasında son derece yararlıdır. Tiroglassal kist tanısında, sintigrafi ile kitlenin ektopik tiroid dokusu olmadığı gösterilmeden cerrahi kesinlikle uygulanmamalıdır. Sintigrafi tükrük bezlerinin primer tümörleri şüphesi durumunda veya kitlenin tükrük bezinin içinde veya dışında olduğunun ayırımında da kullanılabilir.
• Sialografi: Tükrük bezlerinin inflamatuar hastalıkları veya primer tümörleri şüphesinde, ayrıca kitlenin tükrük bezinin içinde olup olmadığının belirlenmesinde faydalıdır.
• Anjiografi: Vasküler tümör, anevrizma veya karotid arterin tümoral invazyonu gibi durumların tanısında mutlaka yaptırılmalıdır. Boyun kitlelerinin ayırıcı tanısında kullanılabilecek tanısal testler arasında kesin tanı konulmasına yardımcı olan tek test anjiografidir. Bu yolla kitlenin vasküler tümör olup olmadığı kesinlikle söylenebilir.
• Direkt grafiler: Boyundaki kitlenin direkt grafiler ile görüntülenmesinin hiçbir tanısal değeri yoktur. Ancak PA Akciğer grafisi tüm hastalara rutin olarak uygulanmalıdır. Bu yolla akciğerdeki muhtemel bir primer tümör, ayrı bir mediastinal LAP veya Tbc. İnfiltrasyonu saptanabilir. Paranazal sinüs tümörleri genellikle ileri evrede boyuna metastaz yaptıklarından sinüs grafileriyle gizli bir primer tümörü yakalama şansının düşük olduğu birçok yazar tarafından ifade edilmektedir. Ancak vakit kaybına neden olmayacak non-invaziv bir tetkik olduğundan PA akciğer grafisi ile birlikte rutin olarak istenmelidir. Kontrastlı ösefagus grafilerinin tanısal yaklaşımın bu aşamasında yeri yoktur. Bu tetkik yerine panendoskopi sırasında ösefagusun ayrıntılı muayenesi ve şüpheli sahalardan biopsi tanıya çok daha fazla yardımcıdır.
• Serolojik-Mikrobiyolojik Testler, Deri Testleri: Kronik inflamatuar hastalıklara yönelik özel testler (Rose Bengal,vs.) veya antikor tayini gibi testler bu aşamada zaman kaybettirici olduğundan uygulanmamalı, kitlenin neoplastik olmadığı çeşitli yöntemlerle ortaya konduktan sonra Enfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu istenmelidir.
• CT/MRI: Tanısal testler arasında en yararlı olanlarıdır. Kistik ve solid kitlelerin ayırımında, kitlenin bir glanduler yapının içinde yer alıp almadığının gösterilmesinde, konjenital/gelişimsel patolojiler ile lenf nodlarının ayırımında kullanılırlar. MRI, CT’ye göre, T2 ağırlıklı kesitlerde özellikle nazofarinks ve dilkökündeki submukozal lezyonları gösterebilmesi nedeniyle biraz daha üstündür. Ancak CT ve MRI yüksek maliyetleri nedeniyle endikasyonları iyi belirlenerek kullanılmalıdır.
• Anamnez, fizik muayene ve rutin diagnostik testler sonucunda inflamatuar lenfadenopati ihtimalinin yüksek olduğu durumlarda 2 haftayı geçmeyecek şekilde, non-spesifik bir antibiyoterapi verip sonucunu beklemek, kabul edilebilir bir diagnostik testtir.

TANISAL YAKLAŞIM
(ÖZET)

• Hastanın yaşı
• Kitlenin lokalizasyonu
• Anamnez
• Ayrıntılı muayene
• Tanısal testler

Hastanın yaşı ve kitlenin lokalizasyonu saptandıktan sonra ayrıntılı anamnez ve muayeneyi takiben tüm hastalardan tam kan sayımı, sedimantasyon, PA akciğer grafisi (ve Water’s grafi) istenmelidir.
Bu aşamada aşağıdaki gibi bir tanısal algoritma kullanılabilir:

• Ayrıntılı anamnez
• Fizik muayene
• Tam kan sayımı, Sedimantasyon
• PA Akciğer grafisi, (Waters gr.?)
• Öntanı
• Bu işlemler ile kesin bir tanı konabiliyorsa, o tanıya yönelik tetkik ve tedaviye başlanır.
• Bu değerlendirme sonucu malignite olasılığı ekarte edilememişse kitle “Tanısı Belli Olmayan Kitle” veya “Primeri bilinmeyen boyun kitlesi” olarak kabul edilir.

TANISI BELLİ OLMAYAN KİTLEYE YAKLAŞIM
“(PRİMERİ BİLİNMEYEN BOYUN KİTLESİ)”

Anamnez, ayrıntılı fizik muayene ve rutin diagnostik testler ile tanı konulamayan her kitle, özellikle de boyundaki lenfatik akım paternlerine uyan bir lokalizasyondaki unilateral ve asemptomatik kitleler metastatik kabul edilmelidir. Bu durumda amaç öncelikle benign / malign ayırımını yapmak olmalıdır. Bu ayırım yapıldıktan sonra benign kitlelerde ayrıntılı tetkik ile tanı kesinleştirilmeli, malign kitlelerde bir an önce histopatolojik tanı sağlanarak kitlenin tedavisine başlanmalıdır.
Primeri bilinmeyen boyun kitlelerine yaklaşım aşağıda özetlenmiştir:

a) Ayrıntılı Baş-Boyun Muayenesi:
Ön incelemeler sonucunda primeri bilinmeyen boyun kitlesi ön tanısı alan her hastaya ikinci bir detaylı muayene uygulanmalıdır. Bu muayenede oral kavite, nazofarinks, hipofarinks, larinks, tiroid, tükrük bezleri ve baş-yüz cildi ayrıntılı olarak tekrar değerlendirilmeli, tüm mukozal yüzeyler endoskopik olarak incelenmeli, bu sahalarda şüpheli bir saha görülürse biopsi alınmalıdır.

Boyun kitlesi ile başvuran tüm hastalara rutin olarak PA akciğer grafisi uygulanmalıdır. Direkt sinüs grafileri ile okült bir primer tümörün yakalanma ihtimali çok düşüktür. Ancak hem zaman kaybına neden olmayacağından, hem de hastaya ek bir morbidite getirmeyeceğinden, direkt sinüs grafileri PA akciğer grafisi ile birlikte rutin olarak uygulanabilir. Baryumlu ösefagus grafileri genellikle okült primerlerin saptanmasında faydalı değildir, bu filmlerde ancak ileri evre tümörlerde ortaya çıkar.
CT ve MRI görüntüleme yöntemleri içinde en yararlı olanlarıdır. Ancak patolojinin ayırıcı tanısındaki büyük yararlarına rağmen maliyet yüksekliği rutin olarak kullanımlarını sınırlamaktadır. US bu tetkiklere alternatif olmasa da hem düşük maliyeti, hem daha önce belirtilen yararları, hem de çabuk uygulanabilen non-invaziv bir tetkik olması nedeniyle bu aşamada kullanılabilir.

• İnce İğne Aspirasyon Biopsisi (İİAB):

Ayrıntılı fizik muayene, endoskopi ve direkt grafiler sonucunda bir tanıya ulaşılamamışsa kitleye İİAB uygulanmalıdır. Deneyimli ellerde İİAB’nin tanısal doğruluğu %95’e kadar yükselmektedir. Tümör hücrelerinin implantasyonu İİAB’nden çekinilmesinin en önde gelen nedenidir, ancak %’ten daha düşük olan bu oran İİAB’nin yararları yanında kolaylıkla ihmal edilebilir bir düzeydedir.
İİAB ile boyundaki inflamatuar, konjenital/gelişimsel ve neoplastik kitlelerin ayırıcı tanısı yapılabilir, kitlenin kistik mi solid mi olduğu anlaşılabilir, neoplastik lezyonların benign-malign ayırımı yapılabilir, ve hepsinden daha önemlisi histopatolojik tanı büyük ihtimalle konulabilir.
İİAB’nin sonucu tanısal yaklaşımın bundan sonra nasıl devam edeceğini belirler.

• Sonuç inflamatuar lenf nodu olarak gelirse eksizyonel biopsi uygulanır, spesimenin yarısı histopatolojik incelemeye, yarısı da kültüre gönderilir.
• Sonuç benign neoplastik kitle (örneğin pleomorfik adenom) gelirse lezyonunu özelliğine uygun cerrahi uygulanır.
• Sonuç lenfoma olarak rapor edilirse eksizyonel biopsi uygulanır (mümkün olan en derin ve en büyük lenf nodu çıkartılır.)
• Sonuç tiroid karsinomu metastazı olarak rapor edilirse tiroidektomi ve boyun disseksiyonu uygulanır.
• Sonuç metastatik AdenoCa. olarak rapor edilirse diafram altı ve diafram üstü muhtemel primerler için araştırmaya geçilir.
• Sonuç metastatik yassı epitel hücreli karsinom olarak rapor edilirse genel anestezi altında panendoskopi, kör biopsiler, tonsillektomi, kitlenin eksizyonel biopsisi ve frozen, sonuca göre de gerekirse boyun disseksiyonu uygulanır.

• Genel anestezi altında muayene ve Panendoskopi:

İİAB sonucunda metastatik karsinom tanısı konulan ve bu aşamaya kadar primer tümör bulunamayan hastalara genel anestezi altında tekrar muayene ve panendoskopi uygulanır. Öncelikle palpe edilebilen tüm sahalar, özellikle dil corpusu, dilkökü ve tonsiller palpe edilip submukozal bir kitle araştırılır. Daha sonra nazofaringoskopi, direkt laringoskpi, ösefagoskopi ve bronkoskopi uygulanır. Bu muayeneler sırasında şüpheli tüm sahalardan biopsi alınır. Eğer hiçbir mukozal anormallik saptanamazsa kitlenin boyundaki yerleşimi ve lenfatik drenaj gözönünde bulundurularak “yönlendirilmiş” biopsiler alınır. Bu biopsiler okült primerlerin en sık yerleştiği yerler olan Rosenmüller fossalar, dilkökü, piriform sinüsler ve tonsillerden alınmalıdır. Tonsil biosisi ipsilateral tonsillektomi yoluyla yapılır.

• Eksizyonel biopsi (ve boyun disseksiyonu):

Genellikle panendoskopi ile aynı seansta uygulanır. Panendoskopi ve kör biopsiler ile primer tümör bulunamazsa eksizyonel biopsi uygulanır. Gerekirse boyun disseksiyonu da uygulanacağı gözönünde bulundurularak insizyon boyun disseksiyonu için uygun bir şekilde yapılmalıdır. Eksizyonel biopsi ile çıkarılan lenf nodundan frozen section çalışılır. Sonuç yassı epitel hücreli karsinom veya melanoma olarak rapor edilirse boyun disseksiyonu uygulanır. Eğer patolog kitlenin histopatolojisi konusunda karar veremezse insizyon kapatılarak boyun disseksiyonu kalıcı rapor çıkana kadar ertelenir.
Burada bahsedilen algoritma uygulandığında, boyun kitlesi ile başvuran hastaların %95’inde neden bulunabilir, yalnızca %5’inde eksizyonel biopsi sonrasında da primer bulunamaz.

Yassı epitel hücreli karsinoma: Primeri bulunamayan yassı epitel hücreli karsinom metastazlarının tedavisi cerrahi (boyun disseksiyonu) ve sonrasında radyoterapidir. Supraklavikuler yerleşimli metastatik lenf nodlarında primerin klavikula altında yerleşik olma ihtimalinin yüksekliğinden dolayı boyundisseksiyonu önerilmemektedir. Ancak boyunun diğer bölgelerindeki metastatik lenf nodları için genellikle boyun disseksiyonu önerilir.
Post-operatif dönemde radyoterapi uygulanması genel olarak kabul edilmiştir. Radyoterapi sahasının sınırları konusunda fikir ayrılıkları olmasına rağmen genellikle kabul edilen boyunun her iki tarafının, nazofarinksten hipofarinkse kadar tüm baş-boyun mukozası ile birlikte ışınlanmasıdır. Bu uygulama ile rekürrens oranlarının, radyoterapi uygulanmamış olanlara göre yarı yarıya azaltıldığı bildirilmiştir.

Adenokarsinoma: AdenoCa. metastazı içeren lenf nodları genellikle supraklavikuler yerleşimlidir ve primer genellikle akciğerde veya diafram altındadır. Bu hastalarda yalnızca çok hacimli kitlelerde veya kitleye bağlı bası bulguları varlığında boyun disseksiyonu önerilebilir. Primeri bulunamayan servikal AdenoCa. metastazlarında önerilen tedavi radyoterapi ve kemoterapi kombinasyonudur. Primerin bulunmasına yönelik bronkoskopi, bronş lavajı, CT, Baryumlu ösefagus grafileri, IVP, ERCP, kolonoskopi gibi tetkikler, spesifik semptomlar yoksa, pek bilgi sağlamaz.
Primer tümörün tükrük bezi veya tiroidde olma ihtimalinin yüksek olduğu üst veya orta juguler yerleşimli AdenoCa. metastazlarında boyun disseksiyonu uygulanabilir.

SUPRAKLAVİKULER METASTATİK KİTLELER:
Metastatik kitle (histopatolojisinden bağımsız olarak) supraklavikuler yerleşimli ise (Virchow nodülü), kitlenin klavikula hatta diafram altı bir primerin metastazı olma ihtimali yüksektir. Bu durumda tüm gastrointestinal sistem, trakeobronşial ağaç, meme, genitoüriner sistem ve tiroid primer tümör kaynağı olarak akılda tutulmalıdır. Supraklavikuler metastazlarda yalnızca ayrıntılı sistemik muayene, daha sonra belirgin bir primer saptanamazsa eksizyonel biopsi ve bunu takiben histopatolojik tanıya uygun muhtemel primere yönelik ayrıntılı araştırma önerilmektedir.

TANISI BİLİNMEYEN KİTLEYE YAKLAŞIM
(PRİMERİ BİLİNMEYEN BOYUN KİTLESİ)
(ÖZET)

• Hastanın yaşı
• Kitlenin lokalizasyonu
• Anamnez
• Fizik muayene
• Rutin testler (Tam kan sayımı, sedimantasyon, PA akciğer grafisi, Water’s grafi?)
• Öntanı:
• Belli: ® Tanıya uygun tedavi
• Belli değil: ® Primeri bilinmeyen boyun kitlesi
• Tekrar ayrıntılı muayene
• Radyolojik değerlendirme (CT, MR, US)
• İİAB
• GAA muayene ve Panendoskopi
• Eksizyonel biopsi, gerekirse boyun diseksiyonu
• Post-op. radyoterapi

REFERANSLAR

• McGuirt WF, Differntial diagnosis of neck masses. In Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE editors: Otolaryngology-Head and Neck Surgery, St. Louis, Missouri,, Mosby-Year Book, Inc., pp
• Shaha AR, The unknown primary. Seminer notları. New York
• Johnson J, Gluckman J, Gullane P. Servikal Metastazlar. Cevanşir B, Kıyak E çeviri editörleri: Baş-boyun tümörlerine yaklaşım, İstanbul, , Nobel Tıp Kitebevleri Ltd., pp
• Colman BH, Neck Swellings. In Diseases of the Nose, Throat and Ear, and Head and Neck. Singapore, , Churchill Livingstone, pp

ÇALIŞMALAR

• hasta, primeri bilinmeyen YEH Ca. Metastazı, cerrahi + post-op. Radyoterapi uygulanmış. Ekstrakapsüler yayılım ve multiple lenf nodu tutulumu olanlarda rejyonel rekürrens fazla ve sürvi daha kısa.

, Colletier PJ, MD Anderson Cancer Center

• 54 hasta, primeri bilinmeyen YEH Ca. Metastazı, cerrahi + post-op. Radyoterapi uygulanmış. Hastaların %44’üne boyun disseksiyonu, %56’sına sadece eksizyonel biopsi uygulanmış. Sürvi ya da lokal rekürrens bakımından iki grup arasında fark bulunamamış. Lenf nodu evresinin prognozu etkilediği saptanmış

, Nguyen C, Montreal-Kanada

• Çeşitli nedenlerle uygulanmış tonsillektomi spesimenleri incelenmiş. Benign hastalıklar için uygulanan tonsillektominin hiçbirinde malignite bulunmamış, asimetri için çıkarılan 31 tonsilin 2’sinde (%) lenfoma bulunmuş, primeri bilinmeyen YEH Ca. boyun metastazlarının araştırılması sırasında uygulanan 9 tonsillektominin 2’sinde (%22) ipsilateral tonsilde okült primer bulunmuş

, Reiter ER, Massachusets

• 87 hasta, primeri bilinmeyen YEH ca. Metastazı, tüm hastalara primer araştırılması sırasında tonsillektomi uygulanmış, %26 vakada primer tonsilde bulunmuş. Boyunda tek LAP olanların %31’inde primer tonsilde imiş. Primeri tonsilde olan vakalarda LAP’nin yerleşimi %38 subdigastrik, %28 submandibuler, %23 midjugulokarotid imiş. Primeri bilinmeyen YEH Ca. Metastazlarında, özellikle LAP subdigastrik, midjugulokarotid, submandibuler veya bilateral subdigastrik ise mutlaka tonsillektomi önerilmiş.

, Lapeyre M, Fransa

• 52 hasta, primeri bilinmeyen YEH Ca. Metastazı, tedavi yaklaşımları karşılaştırılmış. 36 hastaya bilat. Boyun + Mukoza (nazofarinksten hipofarinkse kadar) ışınlanması, 16 hastaya yalnızca ipsilat. Boyun ışınlanması uygulanmış. Tüm gruptan 31 hastaya boyun disseksiyonu uygulanmış, 21’ine yalnızca biopsi yapılmış. Boyun disseksiyonu uygulananlarda rejyonel kontrol başarısı yalnızca biopsi uygulananlara göre daha yüksek bulunmuş (%90’a %48), kontralateral boyunun kontrol oranı bilateral ışınlama uygulananlarda tek taraflı ışınlananlara göre daha yüksekmiş (%86’ya %56). Boyun disseksiyonu + Bilat. Boyun + mukoza ışınlanması önerilmiş.

, Reddy SP, Chicago

McGuirt WF, McCabe BF,

LenfanjiomaKistik higroma
HemanjiomaİnflamatuarLenfadenitLenfadenit
Granülomatöz lenfadenitLenfadenit
Granülomatöz lenfadenitLenfadenit
Sialadenit

NeoplastikTiroid kanserleri
LenfomaBenign primer tümörler
(carotid body, glomus, hemanjioma, nörilemmoma, benign tükrük bezi tümörleri)
Malign primer tümörler (tükrük bezi tümörleri)
Lenfoma
Metastatik tümörler (Epidermoid karsinom, AdenoCa., melanoma)Lenfoma
Metastatik tümörlerBenign tükrük bezi tümörleri
Malign tükrük bezi tümörleri
Metastatik tümörler