Nonspesifik Beyaz Cevher Lezyonu Nedir

Multipl sklerozda hastalıkla ilişkili belirti ve bulgular değişkendir ve MRG’de ak madde anormallikleri özgül değildir. Kimi MS hastalarında beyin MRG’de diffüz, büyük ve atipik lezyonlar da olabilir.

MS için patognomonik paraklinik test yoktur. Birçok durum MS’i klinik ya da paraklinik olarak taklit edebilir. Bu nedenle MS tanı ölçütlerinde “Başka bir durumla açıklanamama” kuralı vardır (Poser, MCDonald , , ). Sonuç olarak; MS, başka nedenlerin dışlandığı bir durumda zamanda ve mekanda yayılımın olduğu bir hastalığı ifade eder.

MS’te MRG; tanı, doğal seyir, patogenez, prognoz, korelasyon çalışmaları, ilaç etkinliğini, değerlendirme, bilişsel işlevleri değerlendirme amacıyla kullanılır.

MS’te MRG’nin Kullanım Alanları

Konvansiyonel MRG :

1. Ak maddenin fokal demiyelinizasyonunu
2. Kan-Beyin Bariyer bozukluğunu
3. Lezyon içinde doku kaybını gösterir

Yeni MRG teknikleri :

Atrofinin büyüklüğü

Lezyonun metabolizması (Manyetik rezonans spektroskopi - MRS)

Dokunun yapısı (Manyetizasyon transfer - MT ve Diffüzyon)

Beynin kompanzasyon süreçleri (fonksiyonel MRG - fMRG)

Konvansiyonel MRG Sekansları

T2

FLAIR

PD

T1

T1+Gd 

MS Lezyonlarının Özellikleri:

•Lezyonların önemli bir bölümü küçüktür

•Kimi zaman çok büyük lezyonlar da görülebilir

•Genellikle oval ya da yuvarlaktır

•Lokalizasyon (SSS’nin myelin olan tüm alanlarında olabilir):

–Ventrikül kenarı

–Korpus kallozum

–Beyin sapı/sereballum–Özellikle serebellar pedinkülde yer alabilir

•Seyrek bölgeler

–Talamus

–Bazal gangliyonlar

*Serebral korteks, uzun yıllar seyrek görülen bölgelerden biri olarak kabul edilirken, son yıllarda, MRG tekniklerinin gelişmesiyle birlikte daha sık saptanan alanlardan olmuştur.

T2 Lezyonu:

MS’te tipik lezyonlar geleneksel olarak T2 ağırlıklı sekansta saptanır. Buna karşın T2 lezyonlar özgül değildir. MS için tipik lezyonlar 2 mm’den büyük, ovoid/yuvarlak lezyınlardır. T2 ağırlıklı görüntülerde hiperintens görünüm şu durumlarda saptanır:

–Enflamasyon

–Demyelinizasyon

–Gliozis

–Ödem

–Aksonal kayıp

Konvansiyonel T2 lezyonları aynı zamanda diffüz, büyük, düzensiz hiperintensiteleri de gösterir ki buna “Kirli ak madde” denir. Bunlar sınırları belirsiz büyük lezyonlardır, özellikle oksipital horn’larda yerleşmiştir. RRMS hastalarının %17’sinde görülür.

Birçok T2 lezyonu herhangi bir klinik oluşturmadan ortaya çıkabilir; ancak çoğu klinik olayda yeni lezyon gelişebilir. Bir MS hastası ortalama olarak yılda yeni lezyon geliştirir. T2 lezyon yüküyle klinik tutulum arasındaki ilişki genel olarak zayıftır (Klinik olarak “sessiz” alanlar). Ancak özellikle klinik izole sendromda T2 lezyonlar prognoz hakkında bilgi verir. Normal MRG’si olan KİS olgularında 10 yılda MS’e dönüşüm %11 iken, 2 ya da daha fazla lezyonu olanlarda %90’dır.

Tipik Lezyon Lokalizasyonları:

•Korpus kallozum

•Periventriküler

•Beyin sapı/infratentoriyal

•Jukstakortikal

•Spinal Kord

Korpus Kallozum Lezyonları:

•Beyin sapı/infratentoriyal

•Jukstakortikal

•SpinalKordzum

•Periventriküler

•Beyin sapı/infratentoriyal

•Jukstakortikal

•SpinalKord

•Periventriküler

•Beyin sapı/infratentoriyal

•Jukstakortikal

•SpinalKord

Periventriküler Lezyonlar: 

Periventriküler Lezyonlar: 

Jukstakortikal Lezyonlar:

Gd Tutulumu:

Gd’lu MRG MS’te aktif lezyonun saptamada çok duyarlıdır. Kan-beyin bariyerinin yıkılımını ifade eder. Gd tutulumu hafta sürer. Seyrek olarak ay sürer. Gd tutan lezyonların %80 T1’de hipointens görülür. Bu lezyonların %40’tan azı kalıcı kara delik olur. T1 hipointens lezyon, ödem ya da parsiyel remyelinizasyonun kanıtı olabilir.

Noduler tutulum (%68)

•Halka şeklinde tutulum (%23)

•Diğer (%9)

*Halkasal tutulum: Ortasında parsiyel remyelinizasyonun olduğu ya da KBB yıkılımının kısmi olarak onarıldığı çevresinde enflamasyonun olduğu lezyonda gerçekleşir

*Noduler tutulum olan lezyonlar zaman içinde küçülür

Bu paternlerin hiç biri MS için tipik değildir. Tek istisna “açık halka”dır. Açık halka tutulumu MS lezyonunu tümör ve enfeksiyondan ayırabilir. Açık kısım tipik olarak gri maddeye dönüktür.

Aktif lezyonların çoğu klinik olarak sessizdir. Gd tutulumu uzun dönem engelliğin göstergesi değildir. MS’te erken tanının yardımcısı olabilirler. Steroid tedavisi, Gd tutulumunu baskılar. Yüksek doz Gd verilmesi, aktif lezyon saptanmasını kolaylaştırır. 

Spinal Kord Lezyonları:

• Beyin MRG’nin% 10’u kadar lezyon
• Anormal spinal MRG: % 75
• Kranial MRG normalken anormal spinal MRG % (Bu hastalarda MS tanısının kuşkuyla karşılanması gereklidir)

MS Düşündüren Spinal MRG Özellikleri

1. Lezyon büyüklüğü

< 2 vertebra korpus segment uzunluğu

< Sagital kesitte kord alanının % 50 si

2. Lezyon lokalizasyonu

Orta servikal

Torasik

Periferal

3. Lezyonlar asimetrik, multipl, saçılmış

4. Lateral/ dorsal tutulum anterior tutulumdan daha sık

5. Akut lezyonda ödem

6. Fokal ya da diffüz atrofi

Onyedi yıllık deneyim sonrası MRG, günümüzde tanı , klinik-lezyon ilişkisini gösterebilmek, aktivasyonu ve klinik seyirdeki varyasyonları değerlendirebilmek ve tedavi monitorizasyonu amacıyla kullanılmaktadır.

MS için tipik denebilecek lezyonlar MRG’de beyaz cevher dağılımlı, özellikle yan ventriküller ile ventriküllerin frontal ve oksipital boynuzları çevresinde yer alan irregüler, artmış sinyal intensitesi gösteren lezyonlardır ( MS Plağı ). Çapları 0,5 ile 3 cm arasında değişiklik gösterir. Plaklar periventriküler yerleşim dışında sentrum semiovale, korpus kallosum, beyinsapı ve serebellumda da nadir olmayarak görülmektedir. İnfratentoryal lezyonlar başlıca serebellum beyaz cevheri, pedinküller ve 4. ventriküller çevresindedir. T2 ağırlıklı görüntülerdeki yüksek sinyal intensiteli lezyonlar (plaklar) T1 ağırlıklı görüntülerde düşük sinyal intensiteli bölgeler olarak gözlenir (Resim 1abc) (13, 15, 24a,b, 25, 27).

Lezyon dağılımı yönünden en sık raslanan lezyonlar periventriküler olup , trigona ve lateral ventriküllere komşu lezyonlar % 96 oranında , oksipital horn komşuluğunda % 83, frontal horn komşuluğunda % 73 sıklıktadır. Plaklar, 4. ventrikül tabanında % 60, 3. ventrikül çevresinde % 34 oranında görülmektedir. Ventriküllerden ayrı olarak görülen beyaz cevher tutulumu % 90 oranında ve en sık sentrum semiovalede iken, beyinsapı tutuluşu % 68, serebellar hemisferlere ait lezyon oranı % 49’dur. Buna karşın internal kapsül lezyonları % 11 ve bazal ganglion lezyonu % 25 olarak bildirilmektedir (Resim 2ab) (20).

MRG'de saptanabilen lezyonlar üç grupta ele alınabilir; 1-Küçük soliter lezyonlar (max. çap<10 mm), 2-Geniş soliter lezyonlar (çap>10 mm) ve 3-Konfluens gösteren, göreceli olarak geniş, muhtemelen iki veya daha çok lezyonun birleşmesinden ortaya çıkan düzensiz biçimli lezyonlar (min>5 mm) (23, 24a).

Horowitz ve ark. MS'li hastaların MRG'lerinde sıkça raslanan ovoid plaklara ilk işaret eden grup oldu (Resim 3). Klinik olarak kesin MS tanısı almış 59 hastanın % 89'unda uzun ekseni yan ventriküllere dik ovoid plakların görüldüğünü , bunun da patolojik olarak perivasküler demyelinizasyona, ''Dawson's fingers'' denk düşebileceğine dikkat çektiler (Resim 1c, 3) ).

MS 'te sıklıkla etkilenen yapılardan biri de korpus kallosumdur (Resim 4ab). Radyoloji literatüründe, MS'te korpus kallosum tutuluşu %55'e varan oranlarda bildirilmiştir (26a, 28a). Prospektif bir çalışmada, axial görüntüleme ile %45'inde lezyon gösterilememiş vakaların, sagital planda % 93 'ünde kalloso-septal birleşimde (Calloso-septal interface, CSI) fokal ya da konfluens gösteren lezyonların uzun TR/kısa TE imajları ile görüntülenebildiği rapor edilmiştir (7). CSI’de yer alan lezyonlar MS ile karışabilen diğer "periventriküler" hastalıklarda nadir görülmektedir (%2,4). Bu çalışmada korpus kallosum lezyonlarının MS'te sensitivitesi %93 ve spesifitesi %98 olarak kaydedilmiştir. CSI-Kalloso-septal birleşim yeri çok sayıda kısa penetran arterle iskemiden korunur. MS'te CSI 'de görülen intensite artışının ventriküler yüze de uzanan subepandimal venler boyunca ortaya çıkan perivasküler ödem ve lenfositik infiltrasyonla ilgili olduğu bildirilmiştir (7,1a).

MS'te lezyonların % kadarının gri cevheri etkilediği bildirilmiştir (28). Kronik vakalarda serebral atrofi, bazı ağır vakalarda ise bazal ganglionlar ve talamusta artmış demir birikimine bağlı olarak ortaya çıkabilen azalmış sinyal intensitesi görülmektedir (5,28).

Teknik açıdan MS plaklarının uzun TR (“repetition time”), TE (“echo time”) aralıklı, T2 ağırlıklı spin echo tekniği ile, beyinsapı incelemelerinin ise IR (“inversion recovery”) sekansları ile görüntülenmesinin hassasiyeti arttırdığı kabul edilmektedir (12,27,26b).

Klinik olarak kesin MS tanısı alan hastalarda MRG pozitifliği % oranına ulaşabildiğinden, MRG tanı aşamasının standart tetkiklerinden biri olarak rutine girmiştir (27). Ancak MRG'nin spesifik olmaması, tanının aşırı uca kayması (“over-evaluation”) kaygısını da her zaman beraberinde taşımaktadır. Bu nedenle çeşitli MRG kriterleri geliştirilmeye çalışılmıştır. Fazekas ve ark.,(6) lateral ventriküller komşuluğunda 3 mm’den büyük üçten fazla lezyon ya da infratentoryal lezyonlar ile lateral ventriküller komşuluğunda en az 6 mm. çaplı lezyonların varlığının MS için kuvvetle destekleyici olduğunu belirtmişlerdir.

Son olarak yaygın kabul gören Patty-University of British Columbia (UBC) (24b) kriterleri aşağıdaki özellikleri gerektirmektedir:

1. Lezyonlar 3 mm’den geniş çaplı olmalı.

2. Lezyonlar ağırlıkla beyaz cevherde bulunmalı.

3. Ovoid lezyonlar MS'i kuvvetle düşündürmeli.

4. 6 mm’den büyük lezyonlar MS'i kuvvetle düşündürmeli.

5. Beyinsapı lezyonları MS'i düşündürmeli.

6. Parasagital T2 ağırlıklı korpus kallosum lezyonları MS'i düşündürmeli.

7. En az üç adet, biri periventriküler ovoid, 6 mm'den büyük lezyon veya beyinsapı lezyonu olmalı.

MS plaklarının en önemli özelliği olan artmış sinyal intensitesinin tam olarak nedeni aydınlanmamıştır. Muhtemelen demyelinizasyondan çok, ödem, inflamasyon ve beyaz cevherde artmış su içeriğine ait olduğu düşünülmektedir (15,16). McDonald, MRG değişikliklerinden sorumlu MS lezyonunun vasküler endotelyumdaki değişikliklere bağlı olarak kan-beyin bariyeri bozukluğu ile başladığını, bunu vazojenik ödem ve demyelinizasyonun izlediğini belirtmektedir (16). Ortalama iki ay içinde kan-beyin bariyeri bütünlüğünün tekrar kurulduğu, bunu izleyerek haftada ödemin çözüldüğü ve yerini astrositik proliferasyonun aldığı düşünülmektedir.

Patolojik, ve elektrofizyolojik tetkiklerin de kanıtladığı gibi kan-beyin bariyeri zedelenmesi, ödem ve inflamasyona işaret eden gadolinium tutulumu gösteren lezyonlar MS 'te aktif dönemin takibinde MRG'yi en önemli araçlardan biri haline getirdi (17, 18).

Hastalığın seyrini yakın takip edebilmek, yeni tedavi yaklaşımlarını araştırabilmek amacıyla MRG'de hastalık aktivitesini değerlendirme kriterleri saptanmıştır (8). MRG-kanıtlı hastalık aktivitesi: 1-Yeni lezyonların ortaya çıkışı, 2-Varolan lezyonların kaybolması, 3-Gd-DTPA tutulumu, 4-Lezyon çapında artma ya da azalma. 5-Periventriküler lezyonların daha kronik lezyonlar olduğu, akut lezyonların daha çok korona radiata ve sentrum semiovale beyaz cevherinde yer aldığı belirtilmektedir. (Patty, D.W.; Personal Communication, MS Satellite Symposium, XVth World Neurology Congress, Vıctoria B.C., Sept. ).

Bu arada saptanan aktif lezyonların gidişi de çalışılmıştır. Patty ve ark.’nın yaptığı 20 aylık bir takip çalışmasında aktif plakların %59'unun küçülerek kaybolduğu, %25'inin aktivitesini sürdürdüğü, %16’sının konfluens gösterdiği dikkati çekmiştir (23, 24a).

Seri MRG takiplerinde; özellikle yeni tedavilere cevaplar araştırılıyorsa kısa TR SE sekanslarında gadolinium tutulumunun değerlendirilmesinin, uzun TR SE sekanslarından daha hassas olduğu bildirilmektedir (18).

Seri MRG takip çalışmalarından ortaya çıkan ilginç bir gözlem de klinik gidiş olarak farklı iki grup ; primer progresif ile sekonder progresif grupta MRG bulgularının da farklılık gösterebildiğidir (28b,29). Primer progresif olarak ilerleyen grupta MRG'de lezyon yükü daha az, yeni lezyonların görülmesi daha az, lezyonlar küçük ve kontrast madde (Gd-DTPA) tutmama özelliğinde iken; relaps ve remisyonla seyreden ya da sekonder progresif olarak değerlendirilen grupta lezyonlar da dinamik özellikte olup; kontrast madde tutan, büyük-yaygın yeni lezyonlar görülüyor ve dolayısıyla lezyon yükü daha fazla olarak ortaya çıkıyor (22, 24a, 28b, 29).

MRG'nin MS'de tanı ve takipteki katkıları yanında aşılması gereken kısıtlılıkları da vardır(30). Bunların başında optik sinir ve spinal korddaki lezyonların görüntülenmesindeki güçlükler gelmektedir (27). Optik nevtir (ON)’de MRG’nin pozitifliği %66 iken, VEP ile bu oran % 87'lere çıkabilmektedir (4,31). MRG ile ON’de asemptomatik lezyonların yakalanma oranı ise % 20 olarak verilmektedir (24, 27).

Spinal kordun değerlendirilmesi ise daha da zordur. MS 'e bağlı izole spinal kord sendromu olan hastalarla ilgili olarak yapılan çalışmalarda hastaların ancak %64'ünde servikal bölgede lezyon gösterilebilirken (Resim 6), bu oran torako-lumbar bölge için ancak %28 olarak verilebilmektedir (19). Hem ON (4) hem de spinal kord tutulumunun görüntülenebilmesi açısından Gd-DTPA 'ın da ek bir katkısı olmamaktadır (24ab).

MS'te MRG’yi artan oranda kullanırken; klinik tanının hala ön planda olduğu, özellikle yaşlı hastaların değerlendirilmesinde MS- MRG kriterlerine uyulması gerektiği göz önünde bulundurulmalıdır.

Histopatolojik olarak inflamasyon, ödem ve demyelinizasyon ön planda olan bulgulardır. İnflamasyon perivasküler alanlar, ven ve venüllerin çevresinde belirgindir. Ancak bununla sınırlı olmayıp gri cevher alanları, özellikle talamik yapılar ve bazal ganglionlar da etkilenebilir. Patogenezin otoimmünite üzerinden geliştiği düşünülmektedir.

ADEM'in MRG özellikleri son yıllarda daha ayrıntılı tanımlanabilmiştir ( 3 ). Bunla kısaca; 1-Lezyonlar genelikle geniş, asimetrik bulunmaktadır. 2- Lezyonlar genellikle multiple olup, bu durumda daima bilateral yerleşim göstermektedir. 3- T1 ağırlıklı kesitlerde isointense, uzun TR sekanslarda ise hiperintense görüntü vermektedir. 4- Lezyonların dağılım yerleri oldukça heterojendir. En sık sentrum semiovale ve korona radiata beyaz cevheri olmak üzere kortikomedüller kavşak, talamus, korpus kallosum, orta serebellar pedinkül, serebellum, beyin sapı ve bazal ganglionlar tutulmaktadır. 5-Lezyonların aynı yaşta olduğunu düşündüren senkron olarak kontrast madde tutulumu görülmektedir.

Klinik olarak genellikle hastalık 4 haftada gerilerse de MRI bulguları 18 ay ve daha fazla sebat edebilir. Vakaların %55'inde MRG'de tam düzelme bildirilmektedir.%45 vakada kısmi düzelme, lezyon aktivitesinde kayıp ve boyutlarda küçülme görülmektedir. Rekürrens % olarak verilmektedir (3).

Başlangıç, klinik gidiş ve semptomatoloji yönünden ayırdedici özelliklerine değinilmiş olmakla birlikte ADEM'in en sık karışabileceği hastalık MS'tir. Her iki hastalık grubunun tipik olmayan formları söz konusu olduğunda zorluklar doğmaktadır. Yukarıdaki özellikler dikkate alındığında MRG ayırıcı tanıya önemli ölçüde yardımcı olmaktadır.

1a . Allen IV. Demyelinating Diseases. In : Adams JH,Corsellis JAN , Duchen LW, eds. Greenfields Neuropathology. 4 th ed. New YorkWiley,;

1b. Barkhof F, Valk J, Hommes OR et al.: Gd- pentate Dimeglumine Enhancement of MS Lesions on long TR Spinecho Images at T. Am J Neuroradiol , 13 :

2. Barkhof F, Valk J, Hommes OR, Scheltens P: Meningeal Gd-DTPA Enhancement in MS. Am J Neuroradiol ,

3. Capra R , Marciano N, Vignolo LA et al. : Gd-pentetic Acid MR Imaging in Patients With RRMS. Arch Neurol ,

4. Christiansen P, Frederiksen JL , Henriksen O , Larsson HBW : Gd-DTPA Enhanced Lesions in the Brain of Patients With Acute Optic Neuritis. Acta Neurol Scand , 85 :

5. Drayer BP , Burger P , Horwitz B , et al. : MR Imaging in Multiple Sclerosis : Decreased Signal in Thalamus and Putamen . Ann Neurol ,

6. Fazekas F, Offenbacher H, Fuchs S, et al. Criteria for an Increased Specificity of MRI Interpretation in Elderly Subjects With Suspected MS. Neurology ,

7. Gean- Morton et al. : Abnormal Corpus Callosum : A sensitive and Specific Indicator of Multiple Sclerosis. Radiology , :

8. Goodkin DE , Ross JS , Vandenburg MS , et al. : MRI Lesion Enlargement in MS. Arch Neurol , [ 38 ]

9. Grossman RI, Gonzales SF, et al.: MS: Gd - Enhancement in MR Imaging. Radiology

Harris JO. Frank JA. Patronas N, McFarlin DE, McFarland HF: Serial Gd- enhanced MRI scans in Patients with Early RRMS: Implications for Clinical Trials and Natural History. Ann Neurol

Horowitz AL. The ovoid Lesion: A New MRI Observation in Patients With MS. AJNR ,

Kapila A, Whitaker JN: Cranial MRI ın MS. Ala J Med. Sci. ; 24 :

Kirschner HS , Tsai SI , Runge VM , Price AC: MRI and Other Techiques in the Diagnosis of MS. Arch Neurol ,

Lukes SA, Crooks LE , Aminoff MJ, Kaufman L, Panitch H et al.: Nuclear Magnetic Imaging in Multiple Sclerosis. Arch Neurol

McDonald WI: The Role of MRI in the Assessment of MS. Clin Neurol Neurosurg ,

McDonald WI, and Barnes D: Lessons From MRI in MS. TINS ,vol 12,10

Miller DH et al.:Gd-enhancement Increases the Sensitivity of MRI in Detecting Disease Activity in MS. Brain

Miller DH, Barkhof F, Berry I, Kappos Li et al.: MRI in Monitoring the Treatment of MS: Concerted Action Guidelines. J Neurol Neurosurg Psychiatry , 54 :

Miller DH et al. MRI in Isolated Non-compressive Spinal Cord Syndromes. Ann Neurol ,

Ormerod IE, Miller DH, McDonald WI, et al: The Role of NMR Imaging in the Assessment of MS and isolated non-compressive cord lesions. Brain ,

Paty et al.: National MS Study Working Group on NI. Use of MRI in the Diagnosis of MS: Policy Statement. Neurology ,

Paty DW : NI in Infections and Demyelinating Diseases. Current Opinion in Neurology and Neurosurgery , 4:

Paty DW, Oger WF, Kastrukoff LF et al.: MRI in the Diagnosis of MS: A Prospective Study With Comparison of Clinical Evaluation Evoked Potentials, Oligoclonal Banding and CT. Neurology ,

24a. Patty DW. Multiple Sclerosis With an Emphasis on MR Imaging. Current Neurology ,

24b. Paty DW. Magnetic Resonance in Multiple Sclerosis. Current Opinion in Neurology and Neurosurgery , 6

Poser CM. MRI and CT Scan ın MS. J Am Med Ass,

26 monash.pwrz SJ, Coffman CE, Smoker WRK, Goderky JC. MR Imaging of the corpus callosum: normal and pathologic findings and correlation with CT. AJNR ; 9:

26b. Robertson WD et al. Assessment of MS Lesions by MRI. J Can Ass Radiol ,

Rolak L. Multiple Sclerosis. Edit. Appel SH. Current Neurology .Chicago,Year Book monash.pw Inc, Vol 9:

28 a. Simon JH,SchifferRB, Rudick RA, Herndon RM. Corpus callosum and subcallosal periventricular lesions in Multiple Sclerosis

28b. Thompson AJ, Kermode GG , Wicks D et al.: Major Differences in the Dynamics of Primary and Secondary Progressive MS. Ann Neurol ,

Thompson AJ et al.: Patterns of Disease Activity in MS : Clinical and MR Study. Br Med J,

Uhlenbrock D and Sehlen S. The Value of T1-weighted Images in the Differantiation Between MS, White Matter Lesions and Subcortical Arteriosclerotic Encephalopathy. Neuroradiology ,

Yetkin et al. MS: Specificity of MR for Diagnosis. Radiology ,

Young IR et al. NMR Imaging of the Brain in MS. Lancet ,

1. Alvord EC. Akut dissemine ensefalomiyelitis and "allergic" neuroencephalopathies. In: Vinken PJ., Bruyn GW, eds. Handbook of Clinical Neurology; vol.9, New York: American Elsevier, ,

2. Raine CS. Demyelinating diseases. In: Davis RL, Robertson DM, eds. Textbook of Neuropathology. Baltimore: Williams and Wilkins, ,

3. Andreula CF, Angelo NM, Recchia L, Milella D. MRI in the diagnosis of akut dissemine ensefalomiyelitis. Int J Neuroradiol ; 3:

4. Poser CM. The epidemiology of MS: genral Overview. Ann Neurol; 36s2;

5. Shoji et al. Relapsing ADEM associated with EBV infection: MRI findings. Neuroradiology ;

Multiple sklerozda (MS) beyin beyaz cevheri sadece tipik ve görünen T2-hiperintens lezyonlar olarak hasarlanmaz aynı zamanda sözde normal görünen beyaz cevher olarak da hasarlanır. Bu normal görünümlü beyaz cevher içindeki değişikliklerin de MS tablosuna katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Yapılan histopatolojik çalışmalarda normal görünümlü beyaz cevherin diffüz mikroglial aktivasyon, aksonal patoloji ve miyelin azalması ile karakterize olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte bu değişikliklerin in vivo olarak tüm beyin magneztik rezonans görüntüleme (MRI) ile tespit edilebilirliği şimdiye kadar kısıtlıydı. Ama artık difüzyon MRI, difüzyon tensör MR, MR spektroskopi, magnetizasyon transfer MR ve PKligand PET gibi daha gelişmiş görüntüleme teknikleri mevcuttur.

MS’in en erken dönemlerinde bile normal görünümlü beyaz cevherde değişiklikler olduğu raporlanmıştır fakat bu konuda henüz büyük kohort klinik araştırmalar yapılmamıştır. Almanya’dan bir grup bilim insanı geleneksel MRI ile MS ilişkili normal görünümlü beyaz cevher hasarını tespit etmeyi amaçlayan bir çalışma yaptılar.

Araştırmacılar çalışmalarında iki şeyi test ettiler. Bunlardan ilki ortalama normal görünümlü beyaz cevherin ortalama T1w/T2w oranının MS’in erken döneminde ki hastalarda sağlıklı kontrollere göre daha düşük olup olmadığıydı. İkincisi ise MS’in erken dönemindeki hastalarda normal görünümlü beyaz cevherde ortalama T1w/T2w oranının klinik skorlarla korele olup olmadığıydı.

Araştırmacılar normal görünümlü beyaz cevherde bu oranın bireysel ortalama değerini belirlemek için bir ardışık düzen geliştirdiler. MS’in erken evresinde hasta grubu ve 78 sağlıklı kontrol grubunu çalışmalarına dahil ettiler. Hasta grubunun ortalama yaşı 37+10, ortalama hastalık süresi 3,1+2,3’tü ve genişletilmiş özürlülük skalası 1,3+1’di. Kontrol grubunun ortalama yaşı ise 31+8 yaştı. Araştırmacılar sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırdıklarında hasta grubunda ortalama T1w/T2w oranının daha düşük olduğunu gördüler. Analizleri hastalık süresi 5 yıldan az ve hastalık modifiye edici ilaç kullanmayanlara kısıtlandığında farkın hala dikkat çekici şekilde kaldığını gözlemlediler.

Araştırmacılar sonuçların klinik skorlarla korelasyon gösterdiğini belirttiler ve ortalama T1w/T2w oranının normal görünümlü beyaz maddedeki MS ilişkili doku hasarını değerlendirmek için umut vadeden bir aday olduğuna inandıklarını eklediler.

Copy For Citation

Yetkin M. F., Akcakoyunlu M., Mirza M.

Multiple Skleroz’ da Sağlıklı Yaşam Sempozyumu, İzmir, Turkey, 25 - 26 May , pp.1

• Publication Type:Conference Paper / Unpublished
• City:İzmir
• Country:Turkey
• Page Numbers:pp.1
• Erciyes University Affiliated:Yes

Abstract

Multipl Skleroz Ayırıcı Tanısında Migrene Eşlik Eden Beyaz Cevher Lezyonları: Trombofilinin Rolü Var mı?

Multipl Skleroz(MS) ayrıcı tanısında günlük pratikte migrene bağlı hiperintens lezyonlar önemli bir yer tutmaktadır. Yakın zamanda yayınlanan bir çalışmada referans merkezlere yönlendirilen MS tanılı olguların yaklaşık beşte birinin yanlış tanı aldığı saptanmış, en sık migrene bağlı hiperintens lezyonların MS olarak değerlendirildiği bildirilmiştir(1). Migren hastalarında beyaz cevher hiperintensiteleri (BCH) sıklıkla saptanır. Bununla birlikte, migren hastalarında BCH’lerinin  oluşum mekanizması ve klinik önemi belirsizliğini korumaktadır(2). Migren hastalarında, özellikle auralı tipte iskemik inme riskinin arttığı iyi bilinmektedir. Farklı çalışmalarda migren hastalarında farklı tiplerde trombofili tanımlanmıştır(3). Ancak beyaz cevher lezyonları ve trombofili bağlantısını araştıran çalışma yapılmamıştır.

Bu çalışmanın amacı MS polikliniğinde MS ön tansı ile yönlendirilen, migren ve BCH’leri olan hastalarda trombofili varlığını araştırmak ve BCH ile ilişkisini ortay koymaktır.    

Çalışmaya Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi nöroloji AD, MS polikliniğine yönlendirilen, International Classification of Headache disorders (ICHD)-3 (β) kriterlerine göre migren tanısı konan BCH’leri olan 39 hasta dahil edildi. BCH sayısı FLAIR görüntülerinde sayıldı, yer ve dağılıma göre gruplandı. Barkhof ve arkadaşlarının tarif ettiği metodolojiyi takiben BCH dağılımına göre dört alt grup belirlendi. Bu alt gruplar jukstakortical, subkortikal / derin beyaz cevher, kallosal / subkallosal ve periventriküler idi. BCH'nin yerleri frontal, temporal, parietal, oksipital ve infratentoryal olarak tanımlandı. BCH sayısına dayanarak beş alt grup tanımlandı; 0, 1–3, 4–8, ≥9 ve konfluent. CBC, hs CRP, vWF antijen, fibrinojen, açlık lipid profili, açlık kan şekeri, homosistein, Protein C, Protein S, Antitrombin, APC, Prothrombin, Antifosfolipid antikor profili düzeyi değerlendirildi.

En sık BCH lokalizasyonu frontal lob olarak değerlendirildi. Infratentorial hiperintensiteler hiçbir olguda görülmedi. Subkortikal ve derin beyaz madde en yaygın dağılımdı, kallosal ve subkallosal lezyonlar çok nadirdi. BCH sayısı ve trombofili değerleri arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Ayrıca trombofili değerlerinde sağlıklı kontrollere kıyasla anlamlı farklılık saptanmadı.

Bu çalışmada BCH’leri olan migren hastalarında trombofili saptanmamıştır. Migren ile ilişkili BCH’leri daha önce tanımlanmış literatür ile uyumlu lokalizasyonlarda saptanmıştır. MS ayırıcı tanısında önemli yer tutan BCH’lerinin doğasının aydınlatılmasında ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.       

Kaynaklar

1.            Kaisey M, Solomon AJ, Luu M, Giesser BS, Sicotte NL. Incidence of multiple sclerosis misdiagnosis in referrals to two academic centers. Multiple sclerosis and related disorders. ;

2.            Seneviratne U, Chong W, Billimoria PH. Brain white matter hyperintensities in migraine: clinical and radiological correlates. Clinical neurology and neurosurgery. ;(7)

3.            Tietjen GE, Collins SA. Hypercoagulability and Migraine. Headache. ;58(1)