Çoçuklarda Tsh Hormonu Yüksekliği Nasıl Düşürülür
TSH yüksekliği tiroid bezi yetmezliğinin en önemli göstergelerinden birisidir. TSH yüksekliği erişkin yaşlarda veya çocuklarda hipotiroidi denen tiroid yetmezliğinin işaretidir. Eğer erişkin bir kişide veya çocukta TSH yüksek ve T4 düşük ise aşikar hipotiroidi yani tiroid yetmezliği vardır. Sadece TSH yüksekliği ise yine vücutta yaptığı ufak hasarlar nedeniyle önem taşır. Çocuklarda sadece TSH yüksekliği ise erişkinlere göre biraz farklılık gösterebilir. TSH’nın normalin üst sınırında bile olması çocuk için önemlidir.
TEDAVİDE TSH HEDEFİ NE OLMALI?
DOĞUMDA YAPILAN TARAMADA TSH KAÇ OLMALI?
Bilim adamlarının üzerinde henüz tam anlaşamadıkları konulardan birisi doğum sonrası yapılan taramalarda (yeni doğan bebekte) hangi TSH değerinin anormal olarak kabul edilmesi gerektiğidir.
Eski uygulamaya göre yeni doğan çocuk topuğundan alınan kanda ölçülen TSH değeri 20 ve fazla ise hipotiroidi yönünden takip gerektiği belirtilmekteydi. Ancak yeni yapılan bilimsel çalışmalar yeni doğan bebekte tiroid yetmezliği tanısı için TSH değerinin 10 veya altının kullanılması gerektiğini ortaya koydu.
İtalya Milan Üniversitesinde yapılan bir çalışmada TSH değeri 20 olarak ele alınırsa tiroid yetmezliği olan çocukların % 45’nin tanısının (teşhisinin) atlandığını ortaya koydu. Bu nedenle yeni doğan bebeklerde tiroid yetmezliği olup olmadığını anlamak için yapılan taramada 10 Ünite/L değerinin TSH için kriter olarak ele alınması gerektiği ortaya çıktı. Demekki yeni doğan bebekte TSH en fazla 10 olmalıdır. (2) Ancak İngiltere’de Profesör Cheetham ve ekibi yeni doğan bebekte TSH nın en fazla 6 U/L olması gerektiğini bu değerin üzerinde doğan bebeklerin tiroid hastalığı yönünden iyi takip edilmesi gerektiğini ortaya koymuştur. (3). Bu bilgiler bebeklik ve ileri çocukluk yaşlarında hala TSH değerinin kaç olması gerektiği konusunda bilim adamları arasında kesin bir anlaşmanın olmadığını ortaya koymaktadır.
Yapılan çalışmalar çocuklarda TSH yüksekliğinin ortaya çıkmasında ailede tiroid hastalığı olmasının, tiroid ultrasonundaki değişiklikler olmasının (bezde anormallik) ve genetik bozuklukların önemli olduğunu ortaya koydu. O nedenle ailesinde Tiroid hastalığı olan çocuklarda subklinik hipotiroidi denen TSH yüksekliği daha fazladır. (4).
TSH ölçümü hafif yüksek ve tiroid ultrasonunda tiroidit olan çocuklarda yapılan 5 yıllık takipte yani 5 yıl sonra sadece % 20’sinin normal olduğu % 80’nin ise tiroid yetmezliğine girdiği saptandı. Bu çocuklarda T4 tedavisi guatr boyutunda azalmaya neden oldu. (5)
AİLENİN TARANMASI ÖNEMLİ
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yapılan bir çalışmada tiroid hastalarının ailelerinde TSH yüksekliği ve diğer tiroid hastalıklarının yaygın olduğunu, % 3.2 oranında TSH yüksekliği, % 12 oranında ailesel özellik ve % 7 sinde sessiz tiroid hastalığı saptanmıştır. Bu da TSH yüksekliğinde ailesel geçişin önemini ortaya koymaktadır. (7)
DOĞUMDA TSH YÜKSEK SONRA NORMAL ÇIKARSA NE OLUR?
Yapılan bazı çalışmalarda yenidoğan bebekte bir defa TSH yüksek ancak sonraki kontrol ölçümünde normal çıkan çocuklar (yanlış pozitif olarak adlandırılır) 8 yıl izlenmiş ve bunların % 30 dan fazlasında TSH yüksekliğinin ileri çocukluk yaşlarında da devam ettiği ortaya çıkmıştır. İkinci ölçümde (doğumdan bir ay sonra) TSH değeri 5’in altında olanların % 23’ünde ileri çocukluk yaşlarında TSH yükselmiştir. TSH değeri normal sınırlarda gibi gözüken çocukların dahi ileri çocukluk yaşlarında TSH değerlerinin sağlıklı çocuklara göre daha yüksek olduğu ortaya çıkmıştır. Bu durum TSH yüksekliğinin sık aralarla takip edilmesi gerektiğini ortaya koyan bir sonuçtur. (8).
Çocukluk çağındaki TSH yüksekliği normal sınırın üst hududunda olsa bile çocuklarda beyin fonksiyonlarında yavaşlama yaptığı ve dikkat eksikliği oluştuğu yapılan bir çalışmayla ortaya kondu. O nedenle araştırıcılar TSH yüksekliği veya TSH değerinin üst sınırda olmasının bile dikkate alınması gerektiğini belirtmişlerdir. (9). Yine TSH yüksekliği kan yağlarında yükselme, kalp fonksiyonları, büyüme ve beyin fonksiyonlarında hafif bozukluklara neden olabilir. (9).
SADECE TSH YÜKSEKLİĞİNİN TEDAVİSİ
Gazi Üniversitesi’nde yapılan bir çalışmada yeni doğan bebeklerden (infant) TSH değeri 5 ve üzerinde olan 36’sını 4 yıl süreyle levothyroxine ilacı ile tedavi edilmiş ve bütün çocuklar normal gelişim göstermiştir. Araştırıcılar sadece TSH sı yüksek olan bebeklerin belirli aralıklarla kontrol edilmesini ve her vakaya göre ilaç tedavisinin ayarlanmasını önermişlerdir. (10).
SONUÇ
Bebek veya çocuğunuzdaki TSH değeri önem taşır. TSH değerinin normalin üst sınırında olması veya yüksek olması eğer ailede tiroid hastalığı var ve/veya tiroid ultrason bozukluğu varsa büyük önem taşır. Çünkü ailede tiroid hastalığı olanlarda tiroid hormonlarında bozulma daha fazla görülür. Bu çocukların büyümesinde, performasında , kan yağlarında ve beyin fonksiyon çalışmalarında az da olsa bozukluklar olabildiği gibi kolay kilo alırlar. Sadece TSH yüksekliği varsa yukarıdaki çalışmalarda anlatıldığı gibi kısa veya uzun süre levothyroxine tedavisi denenebilir. Buna Endokrinoloji doktoru karar verir. Bu çocukların önemli bir kısmında yapılan takip sonucu ilaç tedavisi kesilebilir. Yani hastalık normale gelir veya düzelebilir. Ancak bir kısmında ilerleme olabilir. Özellikle ailede tiroid hastalığı varsa ilerleme riski fazladır. Bu nedenle çocuğun belirli aralıklarla TSH yönünden takibi gerekir. Tedavi ve kontrol için de mutlaka bir ENDOKRİNOLOJİ UZMANINA başvurunuz.
Bebek doğduktan sonraki ilk aylarda ( 2 haftalık ve 20 haftalık arası yani 2 haftalık ile 5 aylık arası) TSH düzeyi 1.7 ile 9.1 arasında değişebilir. Tedaviye karar verilecekse bu çocuklar 3 yaşına kadar sık aralıklarla takip edilebilir. TSH değeri normal iken T4 değeri düşük olanlarda santral hipotiroidi olabilir. Bu yönden araştırma yapılır. TSH yüksek ve T4 düşük ise bu çocuklarda hipotiroidi vardır ve tedavi hemen başlanır. Tedavide hedef bebeğin ilk 3 yaşı içinde TSH değerinin 0.5 ile 2.0 arasında olmasını sağlamaktır. Bu tedavi sırasında TSH değeri ilk 6 Aya kadar dört defa 5.0’den fazla olursa okula gitmede gecikme olabilir. Yeterli dozda tedavi olan çocuklarda büyüme hızı ve erişkin boyları normal olur. Bu evrede tedavide hedef TS H değeri 0.5 -2.0 arasında olmalıdır. (1)
ÇOCUKTA TSH YÜKSEKLİĞİ VE AİLE
TSH YÜKSEK OLAN ÇOCUKLARDA HASTALIĞIN İLERLEMESİ NASIL?
KİLO ALAN, KİLO ALMAYA EĞİLİMLİ ÇOCUKLARDA TSH YÜKSEKLİĞİ VAR
5 ile 18 yaş arası çocuklarda yapılan TSH ölçümünde TSH değeri 4 Ü/Lve fazla olan çocuk oranı % 20 bulundu. Bu durum Obeziteye veya kilo almaya önemli oranda TSH yüksekliğinin neden olduğunu ortaya koymuştur. (6).
TSH’NIN NORMALİN ÜST SINIRINDA OLMASI PERFORMANSI BOZUYOR
Prof Dr Abdullah Bereket
Tiroid bezi boynun alt kısmında yer alan bir iç salgı bezi olup temel görevi tiroid hormonları üretmektir. Tiroid hormonları vücudumuz için son derece önemli görevler yapan ve hücrelerde (beyin, kas, yağ v.b.) metabolik hızı düzenleyen hormonlardır. Tiroid bezinin normalden az çalışmasına Hipotiroidi, normalden fazla çalışmasına ise hipertiroidi diyoruz. Tiroid bezinin büyümesine ise guatr adı verilmektedir.
Tiroid bezi bozuklukları doğumdan itibaren her yaşta ortaya çıkabilmekte olup ülkemizde iyot eksikliğinin yaygın olması nedeniyle hipotiroidi ve guatr sıklığı oldukça yüksektir .
Özellikle doğumsal olan tiroid fonksiyon bozuklukları yenidoğan bebeğin beyin gelişimini olumsuz yönde etkileyeceği için erken tanı ve tedavisi yaşamsal öneme sahiptir. Tanı ve tedavisi zamanında yapılmayan ağır hipotiroidili bebeklerde geri dönüşü mümkün olmayan beyin hasarı ve zeka geriliği ortaya çıkabilmektedir..
Bu nedenle ülkemizde de yenidoğan tüm bebeklere tarama testi (topuktan kan alınarak) uygulanmaktadır. Bu taramada hastalık şüphesi çıkan bebekler en kısa zamanda bir çocuk endokrinoloji uzmanına görünmelidirler. Tarama testi ile çok hafif dereceli tiroid bozuklukları da yakalanmaktadır. Bu nedenle tarama testinde geri çağrılan her bebeğe mutlaka tedavi başlamak gerekmeyebilir. Hafif dereceli TSH yüksekliği olan ve geçici olduğu düşünülen olgular tedavisiz izlenebilir. Özellikle prematüre bebeklerde geçici tiroid bozuklukları daha sık görülmektedir. Yenidoğan döneminden sonra çocukluk çağında ortaya çıkan hipotiroidi ise gelişme geriliği, kilo almaya eğilim, kabızlık, cilt kuruluğu, halsizlik, aşırı uyuma, zihinsel yavaşlama, üşüme gibi belirtilerle kendini gösterebilir.
Özellikle ergenlik çağında ve kız çocuklarında Haşimoto Tiroiditi adı verilen tiroid hastalığı sık görülmektedir.
Tiroid bezi bozukluklarının tanısında hormonal testlerin yanısıra sintigrafi ve ultrason gibi bazı yöntemlerden de yararlanılmaktadır.
Şükrü Hatun
Prof. Dr. Şükrü Hatun
Koç Üniversitesi Hastanesi
Ülkemizde bir çok faktörün (Tıp eğitimi kalitesindeki düşme, performans sistemi ve günde çok sayıda hasta bakma vb.) etkisi ile son yıllarda yüzeysel hekimlik olarak tanımlayabileceğimiz ve kendisini “abartılı tıp uygulamaları” ile gösteren bir hekimlik pratiği ile karşı karşıyayız. Bu tür hekimliğin göstergeleri olarak, gereği olmadan çok tetkik isteme, tetkik sonuçlarının laboratuvar kağıtlarındaki “bold” veya “yüksek”, “düşük” simgeleri ile yorumlama, hastaları değil, rakamları tedavi etme ve ailelerin endişelerini “körükleme” gibi davranışları sayabiliriz. Sonuç olarak bu şekildeki hekimlik, hekimlerin istemeden zorunlu kaldıkları bir durum ve onlar da mesleklerine yabancılaşmanın ve doyurucu bir meslek yaşamı sürememenin keyifsizliği içindeler. Öte yandan ise bu “tüketimci sağlık hizmeti” sunumu, sağlık harcamalarını hızla arttırdığı halde, insanların doğru tanıya ulaşmasını daha “meşakkatli” (örneğin en az 4-5 hekim ya da klinik dolaşmak gibi) hale getiriyor.
İşte bu tür “abartılı” hekimliğin kendisini en çok gösterdiği konuların başında çocuklardaki tiroid hastalıkları geliyor. Benim gibi bir çok çocuk endokrinoloji uzmanı, zamanın önemli bir kısmını ellerinde tiroid hormon sonuçları, bir kaç gündür uyamadığını söyleyen endişeli anneleri sakinleştirmekle geçiyor. Onlar da haklı; çünkü kendilerini gören uzman hekimler tiroid hormonlarındaki küçük değişiklikler için, en hafifi “hemen bir çocuk endokrinoloji uzmanına gitmelisin, yoksa çocuğunun zekası etkilenir” olan cümleler kuruyorlar. Oysa tiroid hormon sonuçları birlikte ve doğru yorumlanması gereken, örneğin hafif TSH yüksekliği gibi sık rastlanan durumlarda eğer serbest T4 normalse endişelenmeye pek gerek olmayan incelemelerden. Tabi bu yapılanlar çocuklardaki tiroid hastalıklarının, özellikle de konjenital (doğumsal ) hipotiroidinin önemini azaltmıyor.
Tiroid hormonları ve beyin gelişimi
Tiroid hormonlarının büyüme kıkırdağı, kemik gelişimi, büyüme, ısı regülasyonu, enzimlerin matürasyonu gibi birçok önemli fonksiyonu var ama esas kritik etkileri merkezi sinir sistemi gelişimi ile ilgili. Ağır iyot eksikliği bölgelerinde (Himalayalar ve And Dağları gibi) yaşayan annelerin bebeklerinde görülen ağır ve kalıcı nörolojik bozukluklar ve yine son yıllarda genleri bulunan tiroid hormonlarının beyin hücresi içine taşınması sağlayan proteinlerin eksikliği gibi durumlarda görülen ağır mental ve motor gerilikler, bize, tiroid hormonlarının gebeliğin ilk günlerinden itibaren (özellikle de ilk 3 ay) beyin gelişiminde kritik bir rol oynadıklarını gösteriyor. Benzer durum bebek doğduktan sonra da geçerli; eğer bir bebek tiroid bezi olmadan doğar ve ilk aylarda tanı almazsa zeka puanlarında kalıcı ve belirgin düşüklük olmaktadır. Bu yüzden eski yıllarda konjenital hipotirodi önlenebilir zekâ geriliklerinin en sık nedeni olarak sayılırdı. Yenidoğan döneminde hipotiroidi bulgularının belirsiz olması ve tanı gecikmesinin zararları dikkate alınarak, bu bebeklerin tanısını tesadüfe bırakmamak için 1970’lerden itibaren, gelişmiş ülkelerde topuktan alınan bir damla kana dayalı tarama programları başlatılmıştır.
Ülkemizde is önce Prof.Dr. İmran Özalp’in liderliğinde 1986’da Fenil Ketonüri tarama programı başlatılmış (http://www.radikal.com.tr/radikal.aspx?atype=haberyazdir&articleid=868068) , konjenital hipotiroidi tarama programı için ise 2007 yılını beklemek gerekmiştir. Büyük bir başarı ile yürütülen bu program sayesinde tiroid hormon eksikliğine bağlı zeka gerilikleri tamamen önlenmiştir. Her ailenin bebeğinden topuk kanı alındığından emin olması gerekir; sorun olduğunda ise aileler mutlaka aranmaktadır. Tarama programında şüpheli sonuç çıkan bebekler, ilgili çocuk endokrinoloji merkezleri tarafından değerlendirilmekte, gerekli incelemelerden sonra bazı bebeklere tedavi başlanmaktadır. Son yıllarda tarama programında kullanılan hormon (TSH)ların eşik değeri düşürülmüş, bu nedenle de çoğu geçici olan tiroid hormon eksikliği sıklığı da artmıştır. Ailelerin arada kaldıkları durumlarda (özellikle sT4 normal ama hafif TSH yüksekliği olan vakalarda) bu konuda uzmanlaşmış hekimlere ulaşmalarında yarar vardır.
Rutin bebek/çocuk izleminde tiroid hormonu bakmaya gerek var mı?
Ülkemizde sağlık hizmetlerine ulaşmanın kolaylaşması ile birlikte, hekimler ve aileler başta D vitamini ve tiroid hormonları olmak üzere bir çok tetkiki rutin izlemin bir parçası olarak istemektedir. Bu nedenle bir çocuk çocuğa değişik nedenlerle (obezite, gelişme geriliği) veya nedensiz tiroid hormonları bakılmakta ve erişkin normallerine değerlendirme yapılmaktadır. Hafif TSH yüksekliği ( 5-10 mU/L) olan vakalar ailelere abartılı bilgiler verilerek kliniklere gönderilmektedir. sT4 yaşa göre normal sınırlarda iken TSH değerinin >5 mU/L olması “subklinik hipotiroidizm” olarak tanımlanmakta ve bu sorun gereğinden fazla önemsenerek sıklıkla tiroid hormonu kullanılmaktadır. Oysa çocuklarda sT4 normalken, TSH 5-10 mU/L olan vakaların % 74’ü tedavisiz izlemde normale dönmektedir.
Çocukluk çağında Hashimoto hastalığı dışlanan ve Down sendromu olmayan vakalardaki TSH 5-10 mU/L yüksekliği tedavi verilmeden 6 ay aralarla izlenebilir. Down sendromunda hipotiroidizm riski 25 kat fazla olduğundan TSH>7 mU/L ise tedavi başlanır. Obezlerde çoğunlukla TSH 5-10 mU/L arasında bulunmakta ve ağırlık artışı yanlışlıkla hipotiroidizme bağlanmaktadır. Bu bir “kofenomen” dir ve tedaviye gerek yoktur. Yine ergenlik döneminde TSH hafifçe yüksek ölçülebilir. Anti-epileptik ilaç (Carbamazepine, Phenobarbital ve Valproate) kullananlarda hafif TSH yüksekliği olabilir. Tedaviye gerek yoktur.
Hiç kuşku yok ki ailesinde Hashimoto hastalığı ve/veya guatr olan, çok uyuma, donukluk, çok üşüme, okul başarısında düşme ve büyüme yavaşlaması gibi hipotiroidizm; huzursuzluk, halsizlik, sinirlilik, duygusal değişkenlik, çarpıntı, terleme, uykusuzluk, iştah artmasına rağmen kilo alamama gibi hipertiroidizm bulgusu olanlarda tiroid hormonları bakılmalı ve bir çocuk endokrinoloji uzmanına başvurulmalıdır.
Sonuç olarak hekimler istemedikçe çocuklara rast gele tiroid hormonu baktırmaya gerek olmadığı gibi, bir çocuk endokrinoloji uzmanı önerisi olmadan tiroid hastalıkları ile ilgili ilaç da başlanmamalıdır.