Pamukkale Üniversitesi Estetik Cerrahi

1 T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI TENSOR FASYA LATA TENDON GREFTİ İLE ONARILAN METAKARPOFALANGEAL EKLEM VE DİSTALİNDEKİ EKSTANSÖR TENDON DEFEKTİ OLGULARININ RETROSPEKTİF ANALİZİ UZMANLIK TEZİ DR. ORHAN AYDIN DANIŞMAN YRD. DOÇ. DR. RAMAZAN HAKAN ÖZCAN DENİZLİ 2013

2 T.C. PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI TENSOR FASYA LATA TENDON GREFTİ İLE ONARILAN METAKARPOFALANGEAL EKLEM VE DİSTALİNDEKİ EKSTANSÖR TENDON DEFEKTİ OLGULARININ RETROSPEKTİF ANALİZİ UZMANLIK TEZİ DR. ORHAN AYDIN DANIŞMAN YRD. DOÇ. DR. RAMAZAN HAKAN ÖZCAN DENİZLİ 2013

3 Yrd. Doç. Dr. Ramazan Hakan Özcan danışmanlığında Dr. Orhan Aydın tarafından yapılan Tensor Fasya Lata Tendon Grefti ile Onarılan Metakarpofalangeal Eklem ve Distalindeki Ekstansör Tendon Defekti Olgularının Retrospektif Analizi başlıklı tez çalışması 20/12/2013 tarihinde yapılan tez savunma sınavı sonrası yapılan değerlendirme sonucu jürimiz tarafından Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı nda TIPTA UZMANLIK TEZİ olarak kabul edilmiştir. BAŞKAN Prof. Dr. İnci Gökalan Kara ÜYE Yrd. Doç. Dr. Ramazan Hakan Özcan ÜYE Yrd. Doç. Dr. Adem Özkan Yukarıdaki imzaların adı geçen öğretim üyelerine ait olduğunu onaylarım. /./. Prof. Dr. Hasan Herken Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanı III

4 TEŞEKKÜR Öncelikle, tez süresince tezim ile ilgili her konuda bana hoşgörü ve sabır ile yardımcı olan, eğitimim süresince yardımını esirgemeyen, insani ve ahlaki değerleri ile de örnek edindiğim tez danışmanım ve hocam Sayın Yrd. Doç. Dr. Ramazan Hakan ÖZCAN a teşekkür ederim. Asistanlık eğitimim boyunca deneyimlerinden ve bilgilerinden büyük fayda gördüğüm sayın hocalarım; Prof. Dr. Bahriye İnci Gökalan KARA, Yrd. Doç. Dr. Adem TOPKARA, Yrd. Doç. Dr. Adem ÖZKAN, Yrd. Doç. Dr. Dilek BAĞDATLI ya, tezimle ilgili katkılarından dolayı Doç. Dr. Ali Kitiş e teşekkür ederim. Bu süreçte bana büyük destek olan ve tezimi yazmamda yardım eden eşim Nurver AYDIN a teşekkür ederim. Asistanlık eğitimim boyunca kliniğimizde ve ameliyathanede beraber çalıştığım tüm asistan doktor arkadaşlarıma, hemşire arkadaşlarıma, personel arkadaşlarıma ve poliklinik sekreterimiz Gülseren Solak a teşekkür ederim Beni yetiştirip bu günlere getiren ve hayatımın her anında desteklerini esirgemeyen sevgili annem Nigar AYDIN a ve babam Sedat AYDIN a teşekkür ederim. Orhan AYDIN IV

5 İÇİNDEKİLER Sayfa No ONAY SAYFASI. TEŞEKKÜR. İÇİNDEKİLER.... SİMGELER VE KISALTMALAR ŞEKİLLER DİZİNİ.... TABLOLAR DİZİNİ.. ÖZET İNGİLİZCE ÖZET..... III IV V VI VII VIII IX X GİRİŞ GENEL BİLGİLER... 3 Tendon Onarımının Tarihçesi... 3 Tendon Morfolojisi Tendon Anatomisi... 5 Tendonların Kan Dolaşımı ve Beslenmesi Tendon İyileşmes Evreleri 10 İnflamatuar evre.. 10 Proliferatif Evre Remodelling Evresi Ekstansör Tendon Yaralanmaları Genel Yaklaşım. 12 Metakarpofalangeal Eklem Seviyesinde Ekstansör Tendon Yaralanmaları 13 Ekstansör Tendon Sisteminin Parmaktaki Yaralanmaları.. 14 V

6 Proksimal Falanks Seviyesindeki Ekstansör Sistem Yaralanmaları 14 Proksimal İnterfalangeal Eklem Üzerindeki Ekstansör Sistem Yaralanmaları 15 Butoniyer Deformitesi Distal İnterfalangeal Eklemde Digital Ekstansör Sistem Yaralanmaları 19 Ekstansör Tendon Onarımında Zamanlama. 22 Ekstansör Tendon Onarımında Onarım Teknikleri.. 22 GEREÇ VE YÖNTEM.. 24 İstatistiksel Analiz 26 BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR. 65 EKLER VI

7 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ DASH Sf-36 EPL EPB EİP EDK MKF DİF PİF İF APB APL EHA ECM Kol, Omuz ve El Yaralanması Anketi Short Form-36 Anketi Ekstansör pollisis longus Ekstansör pollisis brevis Ekstansör indisis proprius Ekstansör digitorum kommunis Metakarpofalangeal eklem Distal interfalangeal eklem Proksimal interfalangeal eklem İnterfalangeal eklem Abdüktör pollisis brevis Addöktör pollisis longus Eklem hareket açıklığı Ekstrasellüler matriks VII

8 ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No Şekil 1 Tendonun çok birimli hiyerarşik yapısının şematik gösterimi... 5 Şekil 2 MKF eklem ve distalindeki ekstansör sistem( lateralden görünüş) 8 Şekil 3 MKF eklem ve distalindeki ekstansör sistem(dorsalden görünüş) 8 Şekil 4 Tendon yaralanması sonrası gelişen süreç Şekil 5 Ekstansör tendon yaralanmalarına bölgesel yaklaşım Şekil 6 Proksimal falanksın 1/3 proksimal kısmının kesitsel görünümü 15 Şekil 7 Ekstansör santral slip rüptürü için yapılan tendon greft restorasyonu Şekil 8 Santral slip rüptürü sonrasında gelişen Butoniyer deformitesi ve eklemlerin patolojik hareket yönleri. 18 Şekil 9 Santral slip yaralanması Şekil 10 Mallet finger deformitesi Şekil 11 Spiral oblik retinaküler ligaman rekonstrüksiyonu. 23 Şekil 12 Hemilateral Band Tekniği 23 Şekil 13 Georgescu ve ark. deepitelize pediküllü cilt flebi tekniği 23 Şekil 14 Hastaların mesleklerine göre dağılımı. 29 Şekil 15 Hastaların yaralanma şekline göre dağılımı 29 Şekil 16 Hastalarda yaralanmanın parmaklara göre dağılım.. 30 Şekil 17 Yapılan tendon onarımlarının zonlara göre dağılımı. 31 Şekil 18 Yapılan tendon onarımlarının zonlara göre dağılımı. 32 Şekil 19 Hastalar yaralanmanın kaçıncı gününde opere edildiğine göre oranları Şekil 20 Postoperatif komplikasyon oranları Şekil 21 Hastaların Glogovac ve Strickland yöntemine göre sonuçlarının oranları. 39 Şekil olgunın perop fotoğrafları 40 Şekil olgunın postop 27. ayda fleksiyon ve ekstansiyondaki görünümleri.. 40 Şekil olgunun perop fotoğrafları. 41 VIII

9 Şekil olgunun postop 4. ayda fleksiyon ve esdktansiyon pozisyonunda görünümleri.. 42 Şekil olgunun perop ve postop 30. aydaki fleksiyon ve ekstansiyon pozisyonunda görünümleri.. 43 Şekil olgunun perop ve postop 16. aydaki görünümleri Şekil Olgunun perop görünümü Şekil olgunun postop 10. Aydaki fleksiyon ve ekstansiyon pozisyonlarındaki görünümü 46 Şekil olgunun perop ve postop 27. aydaki görünümü.. 47 Şekil olgunun peroperatif görünümü. 48 IX

10 TABLOLAR DİZİNİ Sayfa No Tablo 1 Tensor fasya lata tendon grefti ile onarım yapılan ekstansör tendon yaralanmalı olguların genel dökümü 28 Tablo 2 Hastaların postop el eklem hareket açıklığı ölçümleri Tablo 3 SF-36 Anketi kategori sonuçları Tablo 4 DASH Anketi sonuçları Tablo 5 Yaralanma şekli ile SF-36 kategorileri ve DASH skoru arasındaki ilişki.. 36 Tablo 6 Cinsiyet ile SF 36 kategorileri ve DASH skoru arasındaki ilişki 34 Tablo 7 Primer ve sekonder onarımlar ile SF-36 kategorileri ve DASH skoru arasındaki ilişki 37 Tablo 8 Hastaların kas gücü muayene sonuçları. 37 Tablo 9 Çalışmamızdaki Mallet finger vakalarının eklem hareket açıklıkları 38 Tablo 10 Çalışmamızdaki Zon 3 Ekstansör tendon yaralanmaların hareket açıklıkları Tablo 11 Hastaların Glogovac ve Strickland yöntemine göre değerlendirilmesi 39 X

11 ÖZET Tensor Fasya Lata Tendon Grefti ile Onarılan Metakarpofalangeal Eklem Ve Distalindeki Ekstansör Tendon Defekti Olgularının Retrospektif Analizi Dr. Orhan Aydın Ekstansör tendonlar el sırtında ince bir cilt örtüsü altında travmaya açık alanda oldukları için yaralanmalarına çok sık rastlanır. Kompleks anatomisinden dolayı metakarpofalangeal eklem ve distalindeki ekstansör tendon onarımları sonrasında tendon uzunluğu ve gerilimindeki minimal uyumsuzluklar ciddi fonksiyonel defisite yol açabilir. Çalışmamızda yılları arasında metakarpofalangeal eklem ve distalinde tensor fasya lata tendon grefti ile ekstansör tendon rekonstrüksiyonu yapılmış 14 vaka retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik özellikleri, yaralanma şekilleri ve bölgeleri incelenerek parmak eklem açı ölçümleri yapıldı ve sf- 36(Short Form-36), DASH(Kol, Omuz ve El Yaralanması Anketi) anketi dolduruldu. Hastaların açı sonuçları Glogovac ve Strickland yöntemine göre değerlendirildi. Fonksiyonel değerlendirme derecelerinde %91,66 hastada çok iyi ve iyi; %8,33 hastada orta sonuçlar elde edildi. Literatürdeki diğer ekstansör tendon rekonstrüksiyonu yöntemleriyle karşılaştırıldığında benzer sonuçlara varıldı. Tensor fasya lata metakarpofalangeal eklem ve distalindeki ekstansör tendon yapısına anatomik olarak benzerlik gösterdiği için tercih edildi. Skarı dışında bir dezavantajı olmadığı düşünüldü. Sonuç olarak Tensor fasya lata tendon grefti anatomik olarak zon 1 ve zon 5 arasındaki ekstansör tendon yapısına çok benzediği için ve donör saha morbiditesi minimal olduğu için bu bölgenin rekonstrüksiyonunda öneriyoruz. XI

12 İNGİLİZCE ÖZET Retrospectively Analyse of Extensor Tendon Defects Repaired With Tensor Fascia Lata Tendon Graft on Metacarphophalangeal Joint and Fingers Dr. Orhan Aydın Extensor tendon injuries are very often because of the unprotected placement of extensor tendons under the thin skin of the hand dorsum. Minimal changes in the length and tension of the extensor tendon on the metacarphophalangeal joint and distaly can cause functional deformities. We analysed 14 patients who has been undervent reconstruction of extensor tendon on the metacarphophalangeal joint and distaly with tensor fascia lata tendon graft between 2008 and 2013 years. The demographical data, injury type, injury zones were recorded and the joint angles are measured. Sf-36 and Dash surveys are prepared. The angle measurements are caltulated acording to glogovac and strickland method. In the functionel evaulation %91,66 rated very good and good, %8,33 rated medium. After comparing with the extensor tendon reconstruction methods, our result were similar. We chose tensor fascia lata beacuse of the similarity between the anatomical structure of the extensor tendons on the metacarphophalangeal joint and fingers. There was no disadvantages except the scar. As a result we suggest to use tensor fascia lata tendon graft on the metacarphophalangeal joint and fingers because of the anatomical similarty and having minimal morbidities on the donor site. XII

13 GİRİŞ Biyolojik evrime uygun olarak beyin ve elin koordine hareket etmesi, insanların bir enstrümanı ustalıkla çalması veya düşündüğü manzarayı çizebilmesi gibi karmaşık işleri yapabilmesini sağlar. Aristo nun deyimiyle organların organı olan el hem motor hem de duyusal fonksiyon açısından çok zengindir. Günümüzde el yaralanmaları özellikle sanayileşme sürecinde sıkça karşılaşılan ortopedik problemlerdir. Kazalar, afetler, tufanlar, savaşlar ve kavgalar sonucu el yaralanabilir. Acil servise başvuran travmatik hastaların yaklaşık 1/5 i el yaralanmalarıdır (1). El yaralanmaları hayati tehlikeye neden olmamalarına rağmen fonksiyonel kayıplara ve günlük yaşam aktivitelerinde özürlülük gelişmesine sebep olmaktadır. El yaralanmalarının çoğu iş yerlerinde, kirli ortamlarda, iş makineleri ve kesici aletlerle geliştiğinden yaralar enfekte ve kirlidir. Bu yüzden el yaralanmalarının değerlendirilmesi ve tedavisi çok önemlidir. Dikkatsiz bir girişim veya uygun olmayan rehabilitasyon programları hastalarda duyu, hareket ve beceri yönünden kalıcı hasar gelişmesine neden olabilir(2). Ekstansör tendonlar el dorsalinde ince bir cilt dokusunun altında fleksör tendonlara göre daha korunmasız oldukları için yaralanmaları daha sıktır (1). Künt travmalarda bile ekstansör tendonlarda rüptürler oluşabilmektedir. Elde ekstansör tendon yaralanmalarının en sık görüldüğü yer zon 1-6 bölgeleridir (3). Tedavi sorunlarının en sık görüldüğü bölgelerin başında ise kompleks anatomik yapısından dolayı metakarpofalangeal eklem ve distalindeki ekstansör sistem gelmektedir. Bu tür yaralanmaların acil servis şartlarında dikilmeye çalışılması sorunları artırmaktadır. Kısmi veya tam tendon kesilerinin tanınmayıp cildin kapatılması, geç dönemde düğme iliği ve mallet finger deformitesi gibi onarımı zor durumların oluşmasına sebep olmaktadır. Ekstansör tendon yaralanmalarında cerrahi tedavinin başarısı, kullanılan onarım tekniğinin özelliklerinin yanı sıra yaralanma özellikleri ve onarım sonrası uygulanan rehabilitasyon programı ile de ilgilidir. Doku kaybı olan, özellikle kirli ve kontamine yaralanmalarda rehabilitasyona rağmen iyileşme tam olmamakta ve bunlara kemik 1

14 kırıkları da eklendiğinde ameliyat sonrası immobilizasyonun süresi uzadığından hareket kısıtlılıkları ortaya çıkmaktadır. Esktansör tendonların kayıpları ise tedavi etmesi daha zor durumlardır. Onarım sonrasında tendon uzunluğu ve gerilimindeki minimal uyumsuzluklar ciddi fonksiyonel defisite yol açabilir. Ekstansör tendon kayıplarında bir çok yöntem tanımlanmıştır. Bizde çalışmamızda kliniğimizde metakarpofalangeal eklem ve distalinde ekstansör tendon kaybı nedeniyle tensor fasya lata tendon grefti ile rekonstrüksiyon yaptığımız vakaları retrospektif olarak değerlendirdik. Bu çalışmadaki amacımız hastaların postoperatif bulgularını literatürdeki diğer çalışmalarla karşılaştırarak rekonstrüksiyon yönteminin etkinliğini araştırmaktır. Aynı zamanda hastaların yaşam kalitesi araştırılmıştır. 2

15 GENEL BİLGİLER Tendon Onarımının Tarihçesi Tendon onarımlarının tarihsel gelişimine bakıldığında tendon terimi ile ilgili ilk kayıtlar II. yüzyılda "Ars Parva " adlı eserinde ligament ve sinirlerin bir karışımı olarak bahseden Galen e aittir. Galen bu yapıların onarıldığı zaman ağrı ve kasılmalara yol açacağını belirterek böyle bir işlemden kaçınılması gerektiğini savunmuştur (4). Bu düşünce biçimi Avrupa'da XVII. ve XVIII. yüzyıllara kadar kabul görmüştür. Tendonların onarılması gerektiğinden bahseden ilk yazılı belgeler X. yüzyılda Buhara'da yaşamış olan ünlü Türk hekimi İbn-i Sina'ya aittir. Ancak bu düşünce uzun bir süre daha Avrupa'da kabul görmemiştir. Ambroise Pare ( ) yazılarında, Galen'in etkisinin XVI. yüzyıla kadar sürdüğünü anlatmaktadır. Ancak Fransa'da Guy de Chauliac, İtalya'da Parmalı Roger, XIII. yüzyılda tenorafi ameliyatları uygulamışlardır. Meekren, tendon hassasiyetini kontrol ederek yaralanmış tendonun devamlı ağrılara yol açacağı inancını ortadan kaldırmış ve Rönesans ı izleyen yıllarda bir çok cerrah yaralanmış tendonları onarmaya başlamıştır. Ambrose Parè ve Andre Della Groce XVII. ve XVIII. yüzyıllarda kesilmiş tendonların primer onarımını önermişlerdir. Vesiingius 1740'da Achilles ve patella tendonları üzerinde yaptığı başarılı ameliyatları bildirmiş, 1752'de Albrecth von Haller'in tendonların sinirler gibi ağrıya hassas olmadığını kanıtlaması ile Galen'in öğretisi tamamen yıkılmıştır. Hunter 1769'da deneysel çalışmaları sonucu, tendon iyileşmesinin, kemik iyileşmesi gibi kal teşekkülü ile meydana geldiğini bildirmiştir (4,5). İlk tendon transferi muhtemelen Nisson'un 1770 yılında bildirdiği, orta parmak ekstansörünün tenorafiye uygun olmayan kesiğinde, tendonun distal güdüğünü 5. parmağın ekstansörüne, proksimal güdüğünü de işaret parmağının ekstansörüne diktiği olgudur. Yine Velpeau yaralanmış tendonların komşu tendonlara dikilebileceğini bildirmiştir (6) de Heuck, ekstansör pollisis longus (EPL) tendon onarımlarında ilk olarak serbest tendon grefti uygulamış ve 1888 yılında da Robson fleksör tendon onarımında serbest tendon grefti kullanmıştır da Bolognalı Codivilla tendon dikiş ve transferlerinde yapışıklık ve önleme yöntemleri tarif etmiştir (4). Bir ekstremitedeki çalışan kasların tendonlarını uygun yerlere naklederek diğer felçli kasların işlevini yerine getirecek şekilde deformite düzeltimi için, ilk defa 3

16 Nicoladoni denemelerde bulunmuştur. XIX. Yüzyılın ikinci yarısında Avrupa'da Nicoladoni, Velpeau, Duplay, Tillaux, Franke, Amerika'da ise Milliken, Parris ve Goldvvaith'in çalışmalarıyla tendon cerrahisi bir hayli yol katetmiştir. Lange(1909), Kirschner (1909), Rehn (1910) ve Biesalski ( ) tendon dikiş ve greftleri üzerine çalışmalar yapmış (7,8), 1912'de Erich Lexer serbest tendon grefti vakalarını bildirmiş, bunu Leo Mayer'in günümüz tendon cerrahisinin temeli sayılan çalışmaları izlemiştir. Mayer 1916'da tendonların kan damarları ve kılıfları hakkında ayrıntılı anatomik incelemelerini, eklem sertlikleri ve tendon yapışıklıklarını önleme ile ilgili çalışmalarının sonuçlarını bildirmiştir (4). Amerika da Bunnell 1918'de tendonların primer ve sekonder onarımları için başarılı sütür teknikleri geliştirmiştir. Bunnell, tendon uçlarının karşı karşıya dikilmesinde çok dikkatli davranılmasını ve serbest demet ucu bırakılmamasını, çevre dokulara yapışıklığın önlenmesi açısından önemle tavsiye etmiştir. İkinci dünya savaşındaki ustaca uygulamaları ile Bunnell, elde dokulara karşı nazik davranılması, ince aletler kullanılması temel ilkesi ile birlikte atravmatik dikişler, tendon transferleri, sinir dikişleri ve greftleri, damar onarımları, kemik, eklem ve yumuşak dokularda sayısı görüş ve uygulamaları ile 1957'deki ölümüne kadar el cerrahisinin unutulmaz öncülerinden olmuştur. Bunu izleyen yıllarda Littler (1947), Boyes (1950), Fly (1953), Carroll (1955) ve Avrupa'da değişik görüşlerle Iselin (1954), Pulvertaft (1957), Verdan (1960) tendon greftleri ve primer tendon onarımı konusunda büyük seriler yayınlamışlardır (4,5). Mason (1932) ve Kessler (1961), Bunnell ın çapraz tendon sütürlerine karşı birbirine paralel atılan sütürleri tercih etmişlerdir (9,10). Özellikle yapışıklıkların en fazla problem olduğu parmak fleksör tendon onarımlarında 1959 yılına kadar tedavide fikir birliği olmamıştır. El cerrahisinin ilk öğreticisi Bunnell ve önde gelen el cerrahları dijital kılıf içerisinde tendon kesiklerinin onarımında kesin tedavinin serbest tendon grefti olduğunu kabul ettirmişlerdir (11,12). Fakat 1960'lardan sonra çeşitli merkezlerde yapılan çalışmalar tendon cerrahisine ait problemlerin yeniden gözden geçirilmesine neden olmuş, Kleinert ve Verdan gibi cerrahların da öncülüğü ile primer tendon tamirinin sekonder grefte olan üstünlüğü evrensel olarak kabul edilmiştir (13,14). 4

17 Tendon Morfolojisi Kollajenler vücudun birçok yerinde yapı taşı olarak bulunmaktadır. Tendonların kuru ağırlığının %70'i kollajenlerden oluşur. Tendon yapısını oluşturan kollajenlerin tiplerinin %95'i Tip I, %5'i ise Tip III ve Tip IV kollajenden oluşur (15-17). Tropokollajenlerden oluşan peptid zincirleri üçlü sarmal şeklinde bulunur. Fibroblastlar tendonların ekstrasellüler komponentlerinin sentezinden sorumludur. Ayrıca küçük miktarlarda elastin ve su bağlama kapasitesini arttıran çeşitli mukopolisakkaritler de fibroblastlar tarafından üretilir. Tendon fasikülleri tenosit denilen olgun fibroblastlardan ve Tip I kollajen fibrillerinden oluşur. Fasiküllerin yüzeyi kollajen fibrilleri ve elastinden oluşan bir zarla örtülmüştür. Bu zarlar sayesinde direkt bağlantı ve hücresel ilişki olmadan fibriller birbiri üzerinde kayabilir. Her kollajen kümesinin üzeri endotenon ve endotenonların birbirine yakın kalmasını sağlayan bir septa olan epitenon ile örtülmüştür (Şekil 1). Elde fleksör tendon fasikülleri paratenon denilen ince visseral ve pariyetal adventisyadan oluşan içinde lumbrikan faktörler bulunan bir zarla örtülmüştür. Ayrıca mezotenon tendonun etrafını sarar, paratenon ile sıkı ilişki kurar ve tendona gelen damarları taşır (15-17). Şekil 1. Tendonun çok birimli hiyerarşik yapısının şematik gösterimi (Silver ve ark. 2003, modifiye edilmiştir) (18,19). Tendon Anatomisi Tendonlar, kası kemiğe bağlar ve kastan kemiğe kuvvetlerin iletilmesini sağlayarak eklem hareketine yol açarlar (20). Tendonlar bireyler arasında, hatta aynı 5

18 bireyin farklı tendonları arasında boyut ve şekil olarak farklılıklar gösterir. Ekstansör tendonların önkol, el bileği, avuç içi ve parmaklardaki anatomik yapılarının bilinmesi tanı ve tedavide çok önemlidir. Ekstansör digitorum kommunis (EDK) kasların asıl sonlanma yerleri orta falanksların proksimal dorsal yüzleridir. Metakarpofalangeal (MKF) eklem ekstansiyonu sagital bantlar aracılığı ile proksimal falanksa aktarılan güçle olmaktadır. Distal interfalangeal (DİF) eklemde ekstansiyon intrensek ve ekstrensek kasların bir arada oluşturduğu birleşik tendon tarafından meydana getirilir. İşaret parmağında EİP tendonu EDK tendonunun ulnar tarafına yapışır. Ekstansör digiti minimi tendonu 5. Parmağın daima ulnar tarafına yapışır ve bu parmakta EDK her zaman olmayabilir. Ekstansör tendonunu değişken anatomisinin bilinmesi önemlidir. El sırtında ekstansör tendonlar Junktura denen anatomik yapılarla bir arada tutulur. Junkturalar ekstansör tendonları bir arada tutarken grup halinde parmak ekstansiyonundan da sorumludurlar. Junktura rüptürleri tendon çıkığı ile sonuçlanır. Ekstansör aparat (mekanizma) (Şekil 2) parmakların dorsalinde proksimal falanks ve orta falanksın büyük kısmını örter. Retinaküler sistem bu aparatı stabilize eder (21,22). Sagital bantlar MKF eklem kapsül ve kollateral bağları üzerine tranvers olarak yerleşmiştir ve bu oluşumları intrensek kaslardan ayırır. Parmaklar ekstansiyon yapınca MKF eklem üzerinde yer alır, fleksiyon yapınca distale kayar. Ekstansör tendonun santral bantı proksimal interfalangeal (PİF) eklem üzerinden geçerek orta falanks tabanına yapışır ve kapsüle birtakım lifler verir. Sagital bantın distalinde lateral bantı oluşturan interosseöz ve lumbrikal kaslar santral bantın yanlarına proksimal transvers ve distal oblik lifler verir. Proksimal interfalangeal eklemin distalinde lateral bantlar önce trianguler bağ ile birbirinden uzaklaşır sonra konjoint-birleşik tendonu oluşturarak distal falanksa yapışır. Bu lateral bantlar trianguler ve retinaküler (transvers ve oblik) bağlar tarafından bir arada tutularak fleksiyon ve ekstansiyon sırasında önemli rol oynar (Şekil 3). Şöyle ki; transvers retinaküler bağ lateral bantların dorsale ayrılmasını engellerken, trianguler bağ lateral bantların PİF eklem hareket ekseni altına, volare yer değiştirmesini önler. Parmakların ekstansiyonu ekstrensek ve intrensek kasların kombinasyonudur. Bildiğimiz gibi ekstansör aparat MKF eklemin ekstansiyonu ve proksimale fleksiyonu ile distale yer değiştirir. Ekstansör aparat distalde iken interosseöz kaslar tranvers liflerle MKF eklemi fleksiyona getirir; bu 6

19 sırada interfalangeal (İF) eklemleri çok az şekilde etkiler. Ekstansör aparat proksimalde ve MKF eklem ektansiyonda sabitlenirse interosseöz kaslar lateral bantların oblik lifleri ile İF eklemlere ekstansiyon yaptırır. Buna karşılık lumbrikal kaslar MKF eklemin fleksiyonuna bağlı olmaksızın İF eklemlere ekstansiyon yaptırır. Lumbrikal kaslar tıpkı interosseöz kaslar gibi transvers lifler vasıtasıyla MKF ekleme fleksiyon yaptırır. Lateral bantlar normalde ekstansiyondaki PİF eklemin hareket ekseninin dorsalinde bulunup PİF eklemin fleksiyonu ile volare yer değiştirir. Genel olarak bilinmesi gereken, elin intrensek kasları yani lumbrikaller ve interosseözlerin rolleri nedeniyle parmak ekstansörlerinin değerlendirilmesinin daha karmaşık olduğudur. İntrensek kaslar, proksimal falanks tabanına ve ekstansör tendonların dizginleyici bantlarına (sagital bant) yapışmaları nedeniyle, MKF eklemlerin fleksörleri ve parmak interfalangeal ekstansörleri olarak çalışırlar. Bu nedenle hastanın uzun parmak ekstansörlerini değerlendirmenin en iyi yolu MKF eklemlerinin dirence karşı ekstansiyon yapmasının test edilmesidir. Başparmak ekstansiyonu ekstansör pollisis longus (EPL) ve ekstansör pollisis brevis (EPB) kasları tarafından gerçekleştirilir. Her ikisi de radial sinirin posteriyor interosseöz dalı tarafından uyarılır. Ekstansör polisis brevisin başparmağın proksimal falanks tabanına yapışması nedeniyle EPL interfalangeal eklemin ana ekstansörüdür. Başparmağın intrensek kasları, özellikle abdüktör pollisis brevis (APB) ve addüktör pollisis longus(apl), MKF distalinde ekstansör dizginleyiciye yapışır ve başparmağa interfalangeal ekleminden zayıf ekstansiyon sağlayabilir. Ekstansör pollisis longusun gücünün test edilebilmesi için hastadan başparmağını otostop yapar gibi ekstansiyona getirmesi istenir (23). Başparmağın abdüksiyonu APL tarafından gerçekleştirilir ve radial sinir tarafından uyarılır. Addüksiyonu ise APB tarafından gerçekleştirilir ve karpal tüneli katettikten sonra median sinir tarafından uyarılır. Addüktör pollisisin ana fonksiyonu başparmak addüksiyonu olup yalnızca ulnar sinir tarafından innerve edilen dört kastan biridir. Addüktör pollisis ulnar sinir tarafından uyarılırken fleksör pollisis longus (FPL) median sinir tarafından innerve edildiğinden dolayı izole ulnar sinir felcini gösterir (23). Başparmağın gerçek opposizyonu APB ve opponens pollisis kaslarının her ikisinin birden fonksiyonunu gerektirir. Başparmak abdüktörleri başparmağı avuç içinden uzaklaştırmak suretiyle bu karışık harekete katılmaktadır, ancak başparmağın diğer parmakların karşısına rotasyona gelmesini sağlayan opponens pollisistir. 7

20 Santral Slip Metakarpofalangeal Eklem Saggital bant Proksimal Interfalangeal Eklem Distal Interfalangeal Eklem Transvers Retinakuler Ligaman Oblik Retinakuler Ligaman (24). Şekil 2. MKF eklem ve distalindeki ekstansör sistem (lateralden görünüş) Distal Interfalangeal Eklem Trianguler Ligaman Proksimal Interfalangeal Eklem Oblik Retinakuler Ligaman Santral Slip Lateral bant Metakarpofalangeal Eklem Lumbrikal Kas Saggital bant Dorsal ve Volar İnterosseöz kaslar Santral Slip (24). Şekil 3. MKF eklem ve distalindeki ekstansör sistem (dorsalden görünüş) 8

21 Tendonların Kan Dolaşımı ve Beslenmesi Tendon onarım yöntemi geliştirilirken tekniğin tendon kan dolaşımı ve beslenmesini olumsuz yönde etkilememesine özen gösterilmelidir. Tendonlar tamamen inaktif yapılar olmayıp kan damarlarına ihtiyaçları vardır (25). Tendonların uzun yıllar kan dolaşımı olmadığına inanılmıştır. 1872' de Ludwig ve Schweiger tendon içi damarların varlığından bahsetmişlerdir. 1946'da Edwards bunlara yeni bilgiler eklemiştir. Brockis 1953'te 50 insan parmağında arterlere belli basınçta gümüş iyodür vererek diseksiyon yapmış ve tendonların damar ağını tespit etmiştir (25). Tendonun damarlanması birçok yazara göre pozisyon ve yerlerine göre farklılıklar gösterir. Tendonlar iki kaynaktan beslenirler. Bunlar: A. Vasküler Beslenme 1. Kastan tendona uzanan ya da kas ile tendon birleşme noktasından giren damarın kasa ve tendona dal vermesi şeklinde, 2. Paratenondan, 3. Kılıfı olan tendonlarda mezotenondan, 4. Vinkulalardan, 5. Tendonun kemiğe yapıştığı bölgeden (26,27). B. Sinovial Beslenme Tendonun kemikle birleştiği yerden kanlanması tartışmalıdır. Tendonlar kemiğe yapıştıkları bölgedeki periost aracılığı ile besleyici kan damarları almaktadır. Ancak Nichols bunu kabul etmemektedir (27). Brockis ve Braithwaite araştırmalarında greft ameliyatından 18 hafta sonra ampute edilmiş parmakta kolloidal gümüş iyodür enjeksiyonu ile damar ağını göstermişler ve bu damar ağının en fazla greftin kemiğe yapıştığı yerden girdiklerini, diğer bölümlerden girenlerin az olduğunu ve damarların tendonun aksına paralel seyrettiğini tespit etmişlerdir (31). Bu bulgu tendon onarımı ve greft ameliyatlarında önemlidir. Tendonun paratenon aracılığı ile damarlanmasında, damarlar paratenonun muhtelif yerlerinden geçerler ve paratenonun fibrillerine uyarak kıvrıntılar yaparlar. Bu sayede tendon gerilmesinden etkilenmezler. Paratenondan giren damar grupları çoğu zaman bir arter iki venden oluşurlar. Parmak dorsalindeki ekstansör tendonların beslenmesinin büyük kısmı da bu paratenon yapısından kaynaklanmaktadır. Peacock'a göre tendonların her iki ucundan damar ağları tendonun ancak 1/3 proksimal ve 1/3 distal parçasını beslemeye yeterlidir. Bu 9

22 durumda 1/3 orta kısım diğer damarlardan beslenmelidir. Tendonun kılıfı aracılığı ile damarlanmasında damarlar mezotenon aracılığı ile konveks kısımdan girerler (28-30). Mezotenonu olmayan kılıflarda ise damarlar ya kılıfın her iki ucundaki vinkulum triangulare'ler ile ya da vinkula filiformisler ile girerler. Parmakların fleksör tendonlarında mezotenon vinkula longa ve brevia ile yer değiştirmiştir (32). Vinkulumlar, tendonların dorsallerinde yer alırlar. İçlerinde bir arter, iki ven ve dört lenfatik damar vardır. Tendon greftlerinin dolaşımdan ayrılmalarına rağmen beslenebilmeleri, tendonların dolaşım harici faktörlerle beslenebildiği fikrini uyandırmıştır. Arai, tendonun avasküler bölümü olan volar bölümün beslenmesinin sinovyal sıvıdan olduğunu ileri sürmüştür (33). Tendonların volar avasküler yüzlerinde kondroitin sülfat oranı yüksektir. Bu nedenle kollajen lifleri birbirinden dağınık ve ayrıdır. Bu özellik nedeniyle diffüzyonel beslenme kalın liflerin hakim olduğu tendon bölümlerine göre daha iyidir (34). Son yıllarda yapılan çalışmalara göre tendon beslenmesinde esas önemli kaynak sinoviyal sıvıdan olan difüzyondur (35,36). Tendon İyileşme Evreleri Eğer tendon yaralanırsa vücut, çeşitli aşamalardan oluşan iyileşme ve skar oluşumu ile sonuçlanan kaskadı başlatır. Bu ardarda gelen süreçler her ne kadar birbiri üzerine binmişse de farklı hücresel ve biyokimyasal olayların üst limitlere ulaşması ile birbirinden ayrılırlar. Çoğu diğer yumuşak dokuda olduğu gibi, tendonların iyileşmesi ardışık üç evre ile karakterizedir. Bunlar; inflamasyon, proliferasyon (çoğalma) ve yeniden şekillenme (remodeling) evreleridir (37). İnflamatuar Evre Tendon iyileşmesinin bu safhası neredeyse yaralanmadan hemen sonra başlar. İlk olarak bütünlüğü bozulan damarlardan sızan kan ile hematom oluşur. Sonrasında mast hücrelerinden salınan pro-inflamatuar kimyasalların etkisiyle, platelet kümelendiği ve vazodilatasyonun aktive olduğu süreç başlar. Kemotaktik etkili fibronektin düzeyinde ve hücre yüzeyindeki integrinlerde artış olur. Fleksör tendon onarımında aktive olan bfgf (basic Fibroblast Growth Factor) erken mitojenik aktiviteden rol alan bir büyüme faktörüdür. Aynı zamanda güçlü bir anjiyojenik faktördür. İnflamatuar hücreler yara alanına göç eder ve agresif şekilde nekrotik 10

23 dokuları ve debrisi fagosite ederek pıhtıyı yıkarlar. İlk 24 saatte monositler ve makrofajlar baskın hücrelerdir. Vazoaktif ve kemotaktik faktörler salınır. Vasküler permeabilite artar, anjiogenezis başlar, tenosit proliferasyonu stimüle olur ve daha fazla inflamatuar hücre toplanır. Tenositler yavaş yavaş yaraya göç eder ve tip 3 kollajen sentezi başlar (38) (Şekil 4). Proliferatif Evre Bu safhada disorganize bir doku olan granülasyon matriksi yara alanında boy gösterir. Histolojik olarak az sayıda makrofaj ve mast hücreleri bulunurken baskın hücre grubu fibroblastlardır. Elektron mikroskobik çalışmalar fibroblastların endoplazmik retikulumlarında artış olduğunu gösterir. Bu artış aslında aktif matriks ve tip 3 kollajen sentezi için indikatördür. Bütün bu değişimlerin aşamalı olarak tip 3 kollajenin tip 1 e dönüşümü kollajen sentezinin optimizasyonu için yardımcı olmak adına olduğuna inanılır (37). 7. ve 10. günler arası endotenon ve epitenonda hızlı bir vaskülarizasyon artması görülür. Yoğun kan damar ağı oluşur ve yara skarlaşmış gibi görülür. Bu evrenin sonunda, onarım dokusu yüksek derecede hücreseldir ve su miktarında ve ECM (Ekstrasellüler matriks) komponent de fazlalık vardır (39). A Hücrelerin Göçü Fibroblast Makrofaj B İmmatür Kollajen Depolanması Yeni Damar Oluşumu Fibroblast C Yapışkanlar Şekil 4. Tendon yaralanması sonrası gelişen süreç. 11

24 Remodelling Evresi Birbirini takip eden bu evrelerden sonra ikinci haftada oluşan onarım dokusu ile tendon uçları birbirine bağlanmıştır. Yeniden şekillenme evresi selüllerite, matriks sentezi ve tip III kollajende azalma, buna karşın tip I kollajen sentezinde artma ile karakterizedir. Tip I kollajen lifleri tendon uzun ekseni boyunca uzunlamasına dizilirler ve mekanik güçten ve doku rejenerasyonundan sorumludurlar (39,40). Yeniden şekillenme evresinin daha sonraki sürecinde, kollajen yapı birimleri arasındaki etkileşimler, tendonda daha yüksek sertliğe ve dolayısıyla daha büyük gerilme kuvvetine yol açar. Bununla birlikte onarılan doku asla normal tendon dokusu özelliğinde olamaz (41). Tendon iyileşmesine katılan tüm bağ doku hücreleri iyileşme süreci içinde farklılaşma, çoğalma ve olgunlaşma aşamalarından geçer. Tüm bu olaylar kılıflı ve paratenonlu tendonlarda geçerlidir. Tendon iyileşme mekanizmasını açıklamak için iki ayrı model öne sürülmüştür. Bu modellerden ilki hücrelerin ve damarların çevre dokulardan göç etmesi ile oluşan ekstrinsik iyileşme modeli, ikincisi ise kesilen uçlarının kendi iyileşme kapasitesi ile oluşan intrinsik iyileşme modelidir. Çoğu olguda, her iki mekanizma, tendon lokalizasyonu, travmanın yaygınlığı ve cerrahi sonrası hareketi içeren çeşitli faktörlere bağlı olan iyileşme sürecine katılır. İntrinsik mekanizmadan daha erken aktive olan ekstrinsik mekanizma, yüksek selüllerite ile dağınık kollajen matriks ve yaralanma hattında yüksek su içeriği ile başlangıçta meydana gelen yapışıklık oluşumundan sorumludur. Buna karşın intrinsik mekanizma, kollajen liflerinin yeniden düzenlenmesi ve kollajen fibrillerinin devamlılığının sürdürülmesinden sorumludur (39,41). Ekstansör Tendon Yaralanmaları Genel Yaklaşım Cildin hemen altında yer almaları ekstansör tendonların ezici, kesici ve koparıcı yaralanmalarda kolay hedef teşkil etmelerine neden olur. Ekstansör tendonlar da fleksör tendonlar gibi zonlara bölünerek sınıflandırılır. Tırnak yatağından önkola kadar dokuz adet zon uzanır (Şekil 5). Ekstansör tendonlar fleksör tendonlardan anatomik olarak daha incedir. Tendon onarımında sağlam, iyi ve absorbe olmayan sütür materyali kullanılmalı. Çok küçük tendonlar dışında en azından bağımsız 2 sütür kullanılmalı. Tendon yüzeyine minimal hasar verilmelidir. Maruz olunan düğüm ve 12

25 sütür sayısını en aza indirgemelidir. Tendon bitim yerindeki kan dolaşımı boğulmamalı. Yapışıklık oluşturabileceği için dikişlerin tendonun saçaklanarak fazla travmaya maruz bırakılmadan uygulanması önemlidir. Nedbeye bağlı yapışıklık ekstansiyon kaybı ve fleksiyon kısıtlılığı ile sonuçlanır ve el hareketlerini, koordinasyonunu ve kuvvetini olumsuz olarak etkiler (43). Şekil 5. Ekstansör tendon yaralanmalarına bölgesel yaklaşım (42). Metakarpofalangeal Eklem Seviyesinde Ekstansör Tendon Yaralanmaları Parmak eklemleri ve MKF eklem üzerinde cilt çok incedir ve yaralanmaya yüksek derecede açıktır. Çünkü burası dar bir bölgedir ve ekstansör aponevroz üzerindedir; ancak buna rağmen ekstansör sistem tamamen kopmamaktadır. Sadece splintleme ile ekstansör tendonun çapraz bağlarından yararlanılarak küçük bir laserasyon tedavi edilebilir. Tendonun proksimal ucunun geri kaçma sorunu yoktur. MKF eklem kapsülü ve ekstansör mekanizmalar arasındaki yakın ilişki sıklıkla ekleme açılan penetre yaralanmalarla sonuçlanır. Bu kontaminasyon dışında ek bir 13

26 probleme neden olmaz. Kesilmiş yara dudaklarının debridmanından sonra eklem kapsülü basitçe kapatılır. Debridman sonrası kapama devamlı pull-out sütürleriyle veya birkaç aralıklı sütürle yapılabilir. MKF eklem seviyesindeki ekstansör tendon yaralanmaları fist-in-mouth (ağız içinde yumruk) yaralanmaları yönünden araştırılmalıdır. Bunlar bir çeşit insan ısırması sayılırlar. Açık eklem bulunan bu yaraların kontaminsayonu, sekonder olarak yaranın kapatılması gerekliliği ile birlikte yaranın yeniden kontamine olmasını ve bu açık eklemi korumak amacıyla primer yara kapatılması konusunda fikir ayrılığı oluşturur. Bu problem, ayrıca hasarın gerçek mekanizmasının hasta tarafından açıkça anlatılmayan hikâyesi ve tedaviye kadar fazla zaman geçmesi yüzünden karışır. MKF eklemin üzerinde oluşabilecek herhangi bir lasere yara için büyük şüphe duyulmalıdır (43). Ekstansör Tendon Sisteminin Parmaktaki Yaralanmaları Pratikte kabul edilenin aksine, kompleks ekstansör tendon sistem onarımlarının başarılı onarımları, bunların fleksör tendonlarında olandan daha zor olabilir. Ekstansör tendonların sapma amplitüdü çok küçüktür. Bu yüzden tendon uzunluğu konusunda kabul edilebilecek hata sınırı dardır. Buna ek olarak, ekstansör sistem, intrinsik ve ektrinsik kaslar arasında muazzam şekilde dengelenmiş etkileşim bulunacak şekilde iki yönlüdür. Ekstansör sistem parçalarındaki küçük ayrılma amplitüdü onarımlarının daha kusursuz olmasını gerektirir ki bunu yapabilmek zordur. Aynı zamanda, bu küçük ayrılma amplitüdleri yaralanmış kısımdaki retraksiyonları sınırlandırmaktadır, bundan dolayı birçok ekstansör sistem yaralanmaları uygun splintleme ile birlikte başarılı bir şekilde tedavi edilmelidir. Ekstansörler için iyileşme süreci onların fleksörlerinden farklı değildir ancak antagonistleri çok güçlü fleksör kaslar olduğundan dolayı, ekstansörlerde daha uzun immobilizasyon süresi gereklidir. Proksimal Falanks Seviyesindeki Ekstansör Sistem Yaralanmaları Hem intrinsik hem ekstrinsik ekstansör tendon sistemi, kırılmasıyla bu tendonun yaralanmasına neden olan proksimal falankslar ile yakın ilişkidedir (Şekil 6). Bu fleksör tendonlar için de aynıdır. 14

27 Santral Slip Lateral Bant Proksimal Falanks Fleksör Dijitorum Süperfisiyalis Fleksör Dijitorum Profundus Şekil 6. Proksimal falanksın 1/3 proksimal kısmının kesitsel görünümü (43). Proksimal falanks üzerindeki ekstansör tendon yaralanmaları inkomplettir ve genellikle santral kaymayla sınırlıdır. Tendon uçlarının ayrılması minimaldir; çünkü kemikte kesi olmadıkça lateral bantlar ve ekstansör aponevroz genellikle ayrılmazlar. Ucu ucuna basitçe atılan sütürlerle yapılan onarım için absorbe olmayan materyal önerilir. Bütün çabalara rağmen, proksimal falankstaki kırıklar nedeniyle ekstansör mekanizmaya adezyonlar olabilir; çünkü tendonun periostla yakın ilişkisi vardır ve bu bölgede çok az miktarda yumuşak doku bulunmaktadır. Sonuç hem aktif ekstansiyon hem de fleksiyon kontrolünün kaybıdır. Eğer bu oluşursa, ekstansör aponevroza yapışan kısmının bir kısmının insizyonunun yapıldığı tenolizin ardından erken aktif mobilizasyon gerçekleştirilmelidir (43). Proksimal İnterfalangeal Eklem Üzerindeki Ekstansör Sistem Yaralanmaları PİF ekleminin üzerindeki ekstansör mekanizmaların bozulması, butoniyer deformitesi oluşmasını önlemek amacıyla acil tedavi gerektiren ani kuvvet dengesizliğine yol açabilir. Bu dengesizlik hemen, ama deformite zamanla oluşur. 15

28 Eğer erken onarım uygun değilse, deformite oluşmasını önlemek için pasif PİF ekstansiyonu yaptıracak splintleme yaptırılmalıdır. PİF eklem üzerinde ekstansör santral slipin kapalı rüptürü, zorlu fleksiyon sonrası eklemin bozulmuş aktif ekstansiyonu ile ortaya çıkar. Akut ve subakut kapalı yaralanmalar tam ekstansiyonda splintleme ile 6 hafta boyunca tedavi edilmelidir. Bazen Kirschner teli tam anlamıyla ekstansiyon yaratmak için oblik olarak ekstansiyondaki PİF eklemine yerleştirilir. DİF eklemin devam ettirilmiş aktif fleksiyonu, DİF hiperekstansiyon deformitesi oluşumunu engellemek amacıyla rüptür santral slipinin proksimal ucunun kaydırılması ile desteklenmelidir. Kapatılmış kopan parçanın splintlenmesi intrinsik kas egzersizleriyle kombine edilmelidir ve yaralanmadan en az 8 hafta sonrasına kadar, santral slip, güçlü fleksör antagonistlerin yüksek gücüne maruz bırakılmamalıdır. PİF eklemin statik, tam-ekstansiyon, gece splintleri 3 ay süresince takılı kalır. EHA(eklem hareket açıklığı) tam anlamıyla 5-6 aydan önce elde edilemez. Burada asıl amaç santral slipin gerilmesini önlemektir, tam anlamıyla fleksiyon sağlamak değil. Aktif PİF ekstansiyonunun derecelik ya da santral slipinin yapıştığı yerdeki oynamış kırık parçasının bulunduğu, majör kayıplarda açık cerrahi tavsiye edilir. PİF eklem seviyesinde, açık yara içeren ekstansör santral slip kopmaları, uç uca sütürlerle direk onarım veya monofilament devamlı pull-out sütürleriyle tedavi edilmelidir. Bu eklem Kirschner teliyle tam ekstansiyonda transfikse edilir ve sonrada kapalı cerrahi için açıklanan prosedür uygulanır. Eğer PİF eklem üzerinde doku kaybı varsa, bunlar acilen bir flep ile yarayı kapatmak ve eklem üzerinde mobil subkutan dokuya sahip olmak amacıyla, yerine konmalıdır. Nadiren lateral bantların anteriora kaymadığı santral slip rüptürü ile karşılaşılabilir. Bu yalnızca santral slip onarımı gerektirir. Bazen bunlar 6-7 hafta PİF eklemi ekstansiyonda sabitleyen bir Kirschner teliyle direkt onarım ve immobilizasyonla düzeltilebilir. Eğer immobilizasyon için daha az süre verilirse, onarım sonradan açılacaktır. Eğer direkt onarım uygun değilse, ekstansör devamlılığını sağlamak amacıyla küçük tendon greftlemesi yapılabilir. Grefti santral slipe proksimalden yerleştirmek zordur çünkü kemiğe olan yakın ilişkisi uygunsuz bir biçimde fikse adezyonlar oluşmasına neden olabilir. PİF eklem üzerinde greftin iki sonlanım yerini geçmek ve 16

29 falanksların her iki tarafındaki, subkutan hareketli dokunun da bulunduğu lateral bantların marjinine greftin sonlanım yerlerini örmek önerilir (Şekil 7). (43). Şekil 7. Ekstansör santral slip rüptürü için yapılan tendon greft restorasyonu Butoniyer Deformitesi Butoniyer deformitesi, kavrama hareketini bozacak şekilde, aktif PİF eklem ekstansiyonunun önemli derecede azalması veya tam kaybı ve DİF ekleminin progresif hiperekstansiyonu ile karakterizedir. Deformitenin patofizyolojisi kompleks değildir. Patoloji, ekstansör sistemdeki santral slipin, orta falanksın dorsal kısmına normal yapışmasındaki bozukluktur. Bu EDK nin kopmasından kaynaklanan, ekstansör aponevroz içindeki çapraz bağlantılar üzerinden, eksternal ekstansörün (EDK) gücünün intrinsik kaslara (normal DİF ekstansörü) aktarımını da içeren, gerim kaybıdır. Bu büyük dengesizlik DİF eklemin ekstansiyonuna neden olur. PİF eklemin santral slipinin yırtılması, proksimal falanksın başının buraya penetrasyonuna dolayısıyla çok güçlü lateral bantların anteriora yer değiştirmesine neden olur. PİF eklemin rotasyon aksını geçtikleri zaman, bütün ekstansör kuvvetleri kaybolur ve çabukça yerleşen fleksiyon kontraktürü oluşur. Erken dönemde DİF eklem fleksiyonu ve PİF eklem ekstansiyonu oluşur ve ardından da kavrama bozukluğu oluşturan DİF eklem hiperekstansiyon deformitesi meydana gelir. Bu genellikle PİF eklem ekstansiyonunda daha fazla şikayet oluşturan durumdur (Şekil 8). 17

30 Şekil 8. Santral slip rüptürü sonrasında gelişen Butoniyer deformitesi ve eklemlerin patolojik hareket yönleri (43). Yerleşmiş butoniyer deformitesinin onarımı çok zordur ve tam restorasyon nadiren gerçekleşebilir. Bazen geç bir vakada komplet pasif PİF eklem ekstansiyonu oluştuğunda, parçaların retraksiyonu o kadar küçüktür ki normal anatomik restorasyonun gerçekleşmesi mümkündür. Ancak bu grup genellikle istisna oluşturur. Yerleşmiş ve fiske (pasif olarak düzeltilemeyen) deformiteler daha sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Fikse fleksiyon deformitesi ile karşılaşıldığında, ilk olarak, egzersiz ile PİF eklemini mümkün oldukça pasif hareket ettirmeye çalışmalıyız. Bunu splintleme tedavisi ve seri alçılama teknikleriyle yaparız. Onarımın fonksiyonel sonucu için tam anlamıyla mobilizasyon gerekli değildir ancak bu akut biçimde hiperfleksiyone bir eklem ile başarılamaz. Bazen PİF eklemin cerrahi olarak serbestleştirilmesi ilk yapılır ve ardından tendon sisteminin ve DİF eklemin serbestleştirilmesi üstlenilir. Ağır, yerleşmiş butoniyer deformitesi için, mekanik tasarımında biraz sadeleştirilme gerektiren Litter (1959) tarafından gösterilmiş olan temel yaklaşımı kullanılabilir. Temel prensip, parmağın ekstansör sisteminin kompleks dual PİF ve DİF fonksiyonunu, temel tek fonksiyonu olan PİF eklem ekstansiyonuna çevirmektir. İkinci gerekli durum ise, hiperekstansiyonunu rahatlatmak ve tüm sistemin saf PİF ekstansörüne çevrilmesini tamamlayan, kısalmış lateral bantların tenotomisi yardımıyla DİF eklem fleksiyonunu sona erdirmektir. Lateral bant tenotomisi orta falanks üzerinden yapılır. Anteriora yer değiştiren lateral bantlar iki yönden de mobilize edilir ve dorsal tarafa çekilirler. Bunların anterior marjinleri dorsale çevrilir 18

31 ve açık PİF eklemi üzerinden birlikte dikilirler. Ve bunların orta parmağa sağlam şekilde yapışıklıkları, tüm ekstansör kuvvetlerin saf PİF eklem ekstansörlerine dağıtılmasına olanak sağlanır. PİF ekleminin dorsaline geçince anteriora yer değiştirmeleri önlenmiş olur (Şekil 9). Tendonezis yardımıyla PİF eklemi ekstansiyonunda, Landsmeer in oblik retinaküler ligamentleri, DİF ekleminin biraz ekstansiyonuna olanak sağlar ve DİF fleksiyon kontraktürü oluşmaz. A Santral Slip Anteriora Yer Değiştiren Lateral Bant Lateral bantlar Dorsal e kaydırılıp birbirine sütüre edilerek PIP ekstansörü olması sağlanıyor Oblik Retinakuler Ligamanı C Şekil 9. Santral slip yaralanması (43). Distal İnterfalangeal Eklemde Digital Ekstansör Sistem Yaralanmaları DİF eklemde veya çevresindeki ekstansör mekanizmada yaralanma olması, distal eklemde aktif ekstansiyonun değişik şekillerde kaybına yol açar. Üç temel yaralanma biçimi vardır; 1. Ekstansör tendonun rüptürü (lateral bantların terminal insersiyonu) 2. Distal falanks tabanında oluşan dorsalden küçük kırık avülsiyonu 3. Distal falanksın tabanından oluşan büyük interartiküler kırıklar (Şekil 10). 19

32 Şekil 10. Mallet finger deformitesi (43). Yaralanma açık veya kapalı olabilir, kapalı yaralanmalar daha çok parmak ucuna gelen darbe sonucu oluşan zorlanmış fleksiyon (sıkıştırılmış parmak) nedeniyle oluşur. Bunu izleyen deformite ise genellikle çekiç parmaktır. Aşırı hareketli eklemi olan bu hastalarda tersine PİF rekurvatum deformitesi meydana gelebilir. Distal falanksın intraartiküler kırığı sonucu distal falanksın anteriora subluksasyonuna neden olabilecek bir ligament yırtılması oluşabilir ve bu da lateral grafi ile tanımlanabilir. Tendonun yapıştığı bir küçük kemik fragmanı ile birlikte bulunması durumunda prognoz, başarılı bir kırık redüksiyonu yapıldığı takdirde, genellikle, sadece tendon rüptürü olan durumdan daha iyidir. Akut kapalı yaralanmalar en iyi splintleme ile tedavi edilir, bu yaralanmadan haftalar sonra gelen hastalar için bile doğru olabilir. Splintleme ise 6 hafta boyunca devamlı şekilde mutlaka uygulanmalıdır. Kullanımıyla birlikte tam ekstansiyon sağlanırsa aşamalı olarak çıkartılır. İdeal olarak, immobilizasyon distal eklemin hafif hiperekstansiyonu ile olmalıdır. Ancak bu dikkatlice uygulanmalıdır; çünkü DİF eklem hiperekstansiyonu dorsal ciltte iskemiye yol açabilir. Splintler dorsal yüzeyde olmalıdır. Çünkü avuç splintleri PİF eklem fleksiyonu ile çabucak kırılarak inefektif hale gelebilir. Teorik olarak, PİF eklemin orta seviyede fleksiyonu, santral slip üzerinden ekstansör mekanizmanın distale ilerletilmesi için arzu edilen bir durumdur fakat gerekli değildir. Ancak bu belki splintin küçük parmaktan retansiyonu için gerekli olabilir. Küçük, termoplastik materyalden oluşan hafif splintler mükemmel ve hastaya konforlu bir biçimde uyabilecek şekilde imal edilmiştir. DİF eklem 20

33 splintlerinin devamlı ekstansiyonda kesintisiz kullanımı ve cilt komplikasyonlarının önlenmesi kritik faktörlerdir. Pratikte, hemen cilt muayenesi yapılmasını gerektirecek bir ağrı yoksa, iki hafta sonra splinti DİF eklemi fleksiyona getirmeden önce çıkartmak önerilir. Eğer eklem tam ekstansiyon durumunda kalmıyorsa, splintin ayarları değiştirilebilir veya bazen ekstansiyonu sağlamak amacıyla Kirschner teli eklemden geçecek şekilde yerleştirilebilir. Pin eklemden distal falanksın basisinden oblik geçerek yerleştirilebilir. Pini distal falanksın en distalinden geçmek hemen hemen olanaksızdır, eğer bu işlem uygulanırsa pin fleksör tendonun anterioruna veya tırnak matriksinin dorsaline kayar. Pinin eğrilmesini önlemek amacıyla hafif eksternal splintleme çoğu zaman kullanılmaktadır. DİF eklemi üzerindeki transfikse Kirschner teli bazı özel hastalar için de seçilebilir. Buna örnek işleri ağır ve korunmasız el kullanımı gerektirmeyen kişilerdir ancak, çoğu tek başına splintleme ile tedavi edilebilir. Genel olarak, dikkatli splintleme, kapalı çekiç parmak yaralanmalarındaki açık cerrahi onarımdan daha iyi sonuç verir ama açık yaralanmalarda direkt onarım önerilir. Ayrıca, artiküler yüzeyin üçte birinden fazla bir kemik fragman kopması ya da distal falanksta subluksasyon varsa cerrahi onarım önerilir. Flepleri aşırı şekilde ekarte etmeden uygun şekilde ekspojur sağlanmalıdır. DİF eklemin immobilizasyonu için, longitudinal Kirschner teli distal falanksın tabanından geçerek parmak ucunda sonlandırılır. Sonra da tam DİF ekstansiyonu ile birlikte geri orta falanksa yönlendirilir. Kırık parçaları kesinlikle temizlenmelidir ve uygun şekilde sabitlenmelidir. Bu, kopan yer değiştirmiş kemik parçasının parçalanmasını veya avülse parçanın daha fazla zarar görmesini önlemek için, lateral bantların insersiyon yaptığı periost üzerinden yapılan ince, tek iplikli, çelik sütür ile yapılan serklaj (kırık kemik uçlarının birleştirilmesi) sayesinde sağlanabilir. Daha büyük tek parçalar ise ince Kirschner pinleriyle stabilizasyon yapmak açısından daha elverişlidir. Açık direk onarım ile tedavi edilen yaralanmalar aynı şekilde dikkatli korumayı ve kapalı metotlarla yapılanlarda uygulanan aynı postoperatif bakımı gerektirir. Rüptüre olmuş ekstansör tendonların (lateral bantlar) insersiyolarındaki cerrahi onarım, avülse olanlardan daha zordur; çünkü ilkinde sütürler zor tutar, tendon sıklıkla parçalanmıştır ve böylece tam uzunluk restorasyonu zordur. DİF eklem kirschner telleriyle tam ekstansiyonda fikse edilir. Eğer yara taze ve tendon rüptürü inkomplet 21

34 ise, aralıklı atılan ince sütürler uygundur. Ama genellikle bu sütürler tutmaz, daha kalın iki sütürün atıldığı herhangi bir vakada, lateral bantların proksimal marjinleri kullanılır. Bunlar eğer elverişliyse distalden tendon güdüğünden geçirilir ya da alternatif olarak kemikten geçirilebilir (43). Ekstansör Tendon Onarımında Zamanlama Kopan tendonun onarımı ilk 24 saat içerisinde primer olarak, 1 ile 14. günler arasında gecikmiş primer olarak veya 2. haftadan sonra sekonder olarak onarılabilir. Sekonder onarımlarda direkt onarımlardan çok tendonun yerini alan materyallerin kullanıldığı prosedürler gerekebilir. Bu bir primer tendon grefti, iki aşamalı prosedür, tendon transferi, artrodez gibi işlemler olabilir. Ekstansör tendon yaralanmalarında hastanın başka bir hayati yaralanması olması, alkollü olması, psikiyatrik bozukluk olması gibi durumlar dışında deformite gelişimini engellemek amacıyla primer veya gecikmiş primer olarak onarım yapılmalıdır (43). Ekstansör Tendon Onarımında Tendon Greftleri Bazen, terminal ekstansör sistemin bozulması, cilt kaybı, derin abrazyon yapan yaralar ve avulsiyonlar ya da tendon dokusunun kaybıyla birlikte görülür. Cilt kaybı, tek başına, cilt replasmanıyla yapılan komşudaki primer tendon onarımına engel olmaz ama tendon içeriğinin kaybı ise tendonun kendisinin sekonder onarımı için endikasyondur. Bu da tendon grefti ile sağlanabilir (43). Ekstansör tendon kayıplarında primer onarım yapılamayacak durumlarda artrodez, tenodez gibi fonksiyonel onarımlar yapmak yerine tendon grefti tercih edilmelidir. Literatüre bakıldığında sıklıkla tendon grefti olarak şu tendonlar kullanılmaktadır (58, 59, 60): Palmaris longus, Plantaris, Uzun ayak parmak ekstansörleri, Fleksör dijitorum superfisialis, Ekstansör indicis proprius, Tensor fasya lata Thompson ve arkadaşlarının (48) tanımladığı bir yöntem olan Spiral oblik retinaküler ligaman rekonstrüksiyonu distal falanks dorsumuna sabitlenen bir tendonun orta falanks çevresinde dolaştırarak proksimal falanksın karşı tarafında sütüre edilmesi ve DİF eklemi ekstansiyona getirmesi prosedürüdür (Şekil 11). 22

35 Şekil 11. Spiral oblik retinaküler ligaman rekonstrüksiyonu(48). Savvidou ve Thirkannad (56) tarafından tanımlanan Hemilateral Bant Tekniği nde proksimaldeki tendon kısmından iki taraflı olarak distal pediküllü tendon flepleri hazırlanmış ve defekt alana sütüre edilmiş (Şekil 12). Şekil 12. Hemilareal Bant Tekniği(56). Georgescu ve arkadaşları (68) parmak dorsalinden deepitelize bir dermal flep kaldırmışlar ve bu flebi ekstansör tendon inserisyosuna sütüre ederek deepitelize pediküllü cilt flebi tekniğini tanmlamışlardır (Şekil 13). Şekil 13. Georgescu ve ark. deepitelize pediküllü cilt flebi tekniği (68). 23

36 GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma kapsamında yılları arasında Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı ve El Cerrahisi Bilim Dalı nda metakarpofalangeal eklem ve distalinde ekstansör tendon kaybı nedeniyle tensor fasya lata tendon grefti ile rekonstrüksiyonu yapılmış 14 hasta incelendi. Bu çalışma Pamukkale Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu nun tarihli ve 12 sayılı izniyle yapılmıştır. Hastaların hastane bilgi yönetim sisteminden operasyon bilgileri, epikrizleri incelendi ve telefonuna ulaşılarak Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Polikliniği ne çağırıldı. Bu araştırma grubunda aşağıdaki parametreler incelendi: 1. Hastaların yaş, cinsiyet, meslek gibi demografik bilgileri kaydedildi 2. Hastanın yaralanma şekli, yaralandıktan kaç gün sonra opere edildiği, hangi zonda tendon defekti olduğu, postoperatif komplikasyon olup olmadığı değerlendirildi. 3. Metakarpofalangeal eklem, proksimal interfalangeal eklem, distal interfalangeal eklem hareket açıklıkları ölçüldü, Glogovac ve Strickland Yöntemine (44) göre fonksiyonel iyileşme derecesi saptandı. 4. Kas gücü muayenesi yapıldı. 5. Hastalar tarafından Kol, Omuz ve El Sorunları Anketi (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand - DASH) dolduruldu (45). 6. Hastalar tarafından Kısa Form 36 (Short Form 36) yaşam kalitesi ölçeği dolduruldu (47). Çalışma kapsamındaki hastalar fonksiyonel olarak Glogovac ve Strickland yöntemi ile değerlendirildi. Bu yöntemle, proksimal interfalangeal ve distal interfalangeal eklemlerin fleksiyon açıklıkları toplamının normal olan tüm aktif harekete (TAH=175) oranına göre, fonksiyonel iyileşme derecesi saptanmaktadır (44). TAH= 100*(Aktif DİF + PİF Eklem Fleksiyonu)

37 Normal parmak fonksiyonel hareketinin % çok iyi, %50-74 iyi, %25-49 orta, %0-24 kötü sonuç olarak değerlendirildi. Yaşam kalitesi ölçekleri içinde jenerik ölçek özelliğine sahip ve geniş açılı ölçüm sağlayan Kısa Form 36; Rand Corporation tarafından 1992 yılında geliştirilmiş ve kullanıma sunulmuştur. Ölçek geliştirilirken kısa, kolay uygulanabilir olmasının yanı sıra çok geniş bir kullanım yelpazesine sahip olması da amaçlanmıştır yılında başlayan çalışmalarda 149 madde ile yola çıkılmış ve i aşkın kişi üzerinde yapılan çalışmalarda faktör analizi ile önce 20 maddeli biçimi olan SF-20 hazırlanmıştır. Ancak psikometrik özelliklerin ve kapsamının artırılması amacıyla 36 maddeye çıkarılarak SF-36 oluşturulmuştur (47). SF-36 nın özelliklerinin başında bir kendini değerlendirme ölçeği olması gelmektedir. Beş dakika gibi kısa sürede doldurulabilmesi, sağlık durumunun olumsuz olduğu kadar olumlu yönlerini de değerlendirebilmesi ölçeğin avantajları arasında sayılmaktadır. Ölçek 36 maddeden oluşmaktadır ve bunlar 8 boyutun ölçümünü sağlamaktadır; fiziksel fonksiyon (10 madde), sosyal fonksiyon (2 madde), fiziksel fonksiyonlara bağlı rol kısıtlılıkları (4 madde), emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları (3 madde), mental sağlık (5 madde), enerji/vitalite (4 madde), ağrı (2 madde) ve sağlığın genel algılanması (5 madde). Ölçek son 4 hafta göz önüne alınarak değerlendirilmektedir. Değerlendirme 4. ve 5. maddeler dışında Likert tipi (üçlü- altılı) yapılmaktadır; 4. ve 5. maddeler evet/hayır biçiminde yanıtlanmaktadır. Ölçek yalnızca tek bir toplam puan vermek yerine, her bir alt ölçek için ayrı ayrı toplam puan vermektedir. Alt ölçekler sağlığı 0 ila 100 arasında değerlendirmektedir ve 0 kötü sağlık durumunu içerirken, 100 iyi sağlık durumuna işaret etmektedir. SF-36 nın Türkçe versiyonunun güvenirlik ve geçerlilik çalışması Koçyiğit ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (46). DASH anketi; Tüm üst ekstremite bozukluklarında fiziksel özür ve semptomları ölçen bir kendi kendini değerlendirme sonuç ölçümü anketidir. Hastanın 25

38 fonksiyon/semptom (DASH-FS) skorunu belirleyen bölüm 30 sorudan oluşur; 21 soru hastanın günlük yaşam aktiviteleri sorasındaki zorlanmasını, 5 soru semptomları (ağrı, aktiviteye bağlı ağrı, karıncalanma, sertlik, güçsüzlük), geriye kalan 4 sorunun her biri de sosyal fonksiyon, iş, uyku ve hastanın kendine güvenini değerlendirir. Hastadan tüm sorularda 5 puanlı likert sisteminde kendine uygun olan cevabı işaretlemesi istendi (1: zorluk yok, 2: hafif derecede zorluk, 3: orta derecede zorluk, 4: aşırı zorluk, 5: hiç yapamama). Anketin değerlendirmeye alınabilmesi için deneğin 30 sorudan en az 27 sini cevaplamış olması gerekir. DASH anketi sonucuna göre; arasında bir sonuç elde edildi (0=hiç özür yok, 100= maksimum özür). Hesaplama şöyle yapıldı; [(verilen cevapların toplamı/cevap verilen soru sayısı) - 1] x 25 (45). İstatistiksel Analiz Çalışmanın istatistiksel analizinde SPSS 17.0 for Windows paket programı kullanıldı. Tüm analizlerde istatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 alındı. Veriler ortalama ve standart sapma olarak ifade edildi. Non parametrik değişkenler Kruskal Wallis Testi ve Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldı. 26

39 BULGULAR Çalışma grubuna, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı ve El Cerrahisi Bilim Dalı nda 2008 ile 2013 yılları arasında metakarpofalangeal eklem ve distalinde ekstansör kaybı nedeniyle tensor fasya lata tendon grefti ile rekonstrüksiyon yapılmış, yaşları 14 ile 62 arasında değişen (yaş ortalaması 36,21), 3 kadın, 11 erkek toplam 14 hasta alındı. Ekstansör tendon defekti nedeniyle Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Acil Servisi ne başvuran el yaralanması olan vakalar ile karşılaştırıldığında son 5 yıl içerisinde 6120 el yaralanması vakasının acil servise başvurduğu bunların %6,5 unun (397 olgu) ekstansör tendon yaralanması olduğu bulundu. Bu ekstansör tendon yaralanması olan hastaların da %3,5 unun (14 olgu) ekstansör tendon defekti olduğu görülmektedir. Erkek hastalar seçilen grubun %78,57 sini, kadın hastalar ise % 21,43 ünü oluşturmaktaydı. Hasta takip süresi en az 4 ay, en fazla 30 ay olmak üzere ortalama 15 ay olarak saptandı. Tüm hastalara 4 hafta immobilizasyon uygulanmış, ardından aktif ve pasif hareketlerle fizyoterapistler tarafından takip edilmişler. Hastaların meslekleri incelendiğinde 1 kişi tekstil işçisi(%7,14), 1 kişi öğretmen(%7,14), 1 kişi muhasebeci(%7,14), 3 kişi öğrenci(%21,43), 4 kişi marangoz(%28,57), 1 kişi inşaat işçisi(%7,14), 1 kişi greyder operatörü(%7,14), 1 kişi çiftçi(%7,14), 1 kişi bahçıvan(%7,14), olarak izlendi( Şekil 14). 27

40 Tablo 1.Tensor fasya lata tendon greftiyle onarım yapılan ektansör tendon yaralanmalı olguların genel dökümü. Yaş Cinsiyet Meslek Yaralanma tipi Sağ/ Sol Hangi parmak Zon Kaçıncı gün opere edilmiş K-teli Komplikasyon Takip süresi Kas gücü Dash DİF EHA(İF) PİF EHA MKF EHA Fraktür 1. olgu 55 K Öğretmen Düzgün Kesi sol 5. parmak zon enfeksiyon 4 ay 5 5, olgu 46 E Marangoz Testere sol 5. parmak zon yok 27 ay 5 5, olgu 30 E Marangoz Düzgün Kesi sol 5. parmak zon ekspoze tendon sütürü 27 ay 5 2, olgu 45 E İnşaat işçisi Trafik kazası sol 2. parmak zon yok 30 ay 4 7, olgu 46 E Bahçıvan Ateşli silah sağ 3. parmak zon yapışıklık 5 ay 4 7, olgu 35 E Grayder operatörü Ezilme sağ 3. parmak zon yok 16 ay 4 29, olgu 30 K Muhasebeci Düzgün Kesi sağ 2. parmak zon mallet finger 13 ay 5 6, olgu 62 E Çiftçi Testere Sol 2. parmak zon yok 11 ay 4 11, olgu 32 E Marangoz Testere Sol 4. parmak zon yok 13 ay 4 10, olgu 14 E Öğrenci Ezilme sağ 3. parmak zon yok 14 ay 5 9, olgu 39 E Marangoz Testere sağ 1. parmak zon yok 10 ay 4 29, olgu 32 K Tekstil işçisi Ezilme sol parmak zon 5 3 ay - yok 18 ay 3 30, olgu 22 E Öğrenci Düzgün Kesi sağ 1. parmak zon 1 12 yıl + yok 13 ay 5 17, olgu 19 E Öğrenci Ezilme sağ 5. parmak zon yok 4 ay 5 9, Şekil No 28

41 Tekstil işçisi 7,14% Öğretmen 7,14% Öğrenci 21,43% Muhasebeci 7,14% Marangoz 28,57% İnşaat işçisi 7,14% Grayder operatörü 7,14% Çiftçi 7,14% Bahçıvan 7,14% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Şekil 14. Hastaların mesleklerine göre dağılımı. Çalışmadaki 1 hastanın ateşli silah(%7,14) ile, 4 hastanın cam, bıçak gibi bir düzgün kesiyle (%28,57), 4 hastanın testereyle(%28,57), 4 hastanın ezilme sonucu(%28,57), 1 hastanın trafik kazası sonucunda(%7,14) yaralandığı izlendi(şekil 15). 30% 25% 28,57% 28,57% 28,57% 20% 15% 10% 5% 7,14% 7,14% 0% Ateşli silah Düzgün Kesi Ezilme Testere Trafik kazası Şekil 15. Hastaların yaralanma şekline göre dağılımı. 29

42 Hastaların yaralanma bölgesi incelendiğinde 7 hastada sağ el(%50), 7 hastada sol elde(%50) yaralanma olduğu görüldü. Tüm hastaların sağ ellerinin dominant el olduğu saptandı. Yani dominant el yaralanması %50 olarak bulundu. Parmak seviyesinde bakıldığında ise en çok ikinci(%27,77) ve beşinci parmakda(%26,67), sonrasında üçüncü parmak(%20,00), en son olarak da birinci(%13,33) ve dördüncü(%13,33) parmaklarda yaralanma izlendi(şekil 16). 30% 25% 26,67% 26,67% 20% 20,00% 15% 10% 13,33% 13,33% 5% 0% 1. parmak 2. parmak 3. parmak 4. parmak 5. parmak Şekil 16. Hastalarda yaralanmanın parmaklara göre dağılım. Yaralanma oranlarının zonlara göre dağılımı Şekil 17 ve Şekil 18 de gösterilmiştir. 3 parmakda zon 1, 4 parmakda zon 2, 6 hastada zon 3, 1 hastada zon 4, 2 hastada zon 5 ekstansör tendon yaralanması izlendi. 6. ve 7. olgularda hem zon 2 hem zon 3 yaralanma olduğu için yaralanan zon sayısı hasta sayısından fazladır. 30

43 ZON 1 ZON 2 ZON 3 %5,56 %5,56 %5,56 %11,11 %5,56 %5,56 %11,11 ZON 4 %5,56 %11,11 T ZON 1 %11,11 ZON 5 %11,11 %5,56 %5,56 T ZON 2 T ZON 3 ZON 6 T ZON 4 T ZON 5 ZON 7 Şekil 17. Yapılan tendon onarımlarının zonlara göre dağılımı. 31

44 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 11,11% 11,11% 11,11% 11,11%11,11% 5,56% 5,56% 5,56% 5,56% 5,56% 5,56% 5,56% 5,56% Şekil 18. Yapılan tendon onarımlarının zonlara göre dağılımı. Hastalara yaralanmanın kaçıncı gününde onarım yapıldığına göre sıralandığında 9 hastaya primer onarım (tendon grefti ile onarım)(%64,29), 1 hastaya gecikmiş primer onarım (tendon grefti ile onarım) (%7,14), 4 hastaya sekonder onarım yapıldığı saptandı(şekil 19). 70% 60% 64,29% 50% 40% 30% 20% 28,57% 10% 0% 7,14% Gecikmiş Primer Primer Sekonder Şekil 19. Olguların onarım zamanları. 32

45 Operasyon sırasında 10 hastaya(%71,43) eklem immobilizasyonu amaçlı kirschner teli ile fiksasyon uygulanmıştır. Tüm kirschner telleri 4. haftada çıkarılmıştır. Hastalar postop komplikasyon açısından incelendiğinde 10 hastada komplikasyon gelişmediği(%71,43); 1 hastada tendon yapışıklığı(%7,14), 1 hastada mallet finger deformitesi(%7,14), 1 hastada yara yeri enfeksiyonu(%7,14), 1 hastada ise tendon sütürlerinin ekspoze olduğu izlendi (Şekil 20). yok 71,43% yapışıklık 7,14% mallet finger 7,14% enfeksiyon 7,14% ekspoze tendon sütürü 7,14% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Şekil 20. Postoperatif komplikasyon oranları. Hastaların uyluk lateralindeki tensor fasya lata tendon grefti donör sahaları incelendi. Hiçbir hastada keloide rastlanmadı. Hastaların uylukları hareket ettirildi ve hiçbir hastada kas herniasyonu saptanmadı. Hastalara sorulduğunda bu skardan dolayı memnuniyetsizlik belirtmediler. 33

46 Operasyon sonrasında elde DİF, PİF, MKF eklem hareket açıklıkları ölçülen hastaların değerleri Tablo 2 de yer almaktadır. 11. ve 13. vaka 1. Parmak zon 1 yaralanması olması sebebiyle PİF ve MKF açıları ölçülmemiştir. 11. ve 13. vakalarda 1. Parmak olmasından dolayı DİF açı ölçümü yerine İnterfalangeal (İF) eklem açı ölçümü kaydedilmiştir. 5., 11. ve 13. Vakalarda tendon yaralanmasına kemik fraktürü de eşlik etmektedir. En iyi eklem hareket açıklığı ölçümleri 3. ve 4. vakalara; en kötü ölçümler ise 5. ve 6. vakalara aittir. Tablo 2. Hastaların postop el eklem hareket açıklığı ölçümleri. Hasta DİF EHA(İP) PİF EHA MKF EHA Kemik no Kırığı

47 SF-36 ile hastaların yaşam kaliteleri 8 bölümde değerlendirildiğinde en yüksek puanlar Sosyal Fonksiyonellik kategorisinde elde edilmiştir (Ortalama= 91,96, Standart Sapma= ±13,52) En düşük puanlar Genel Ruh Sağlığı kategorisinde elde edilmiştir (Ortalama=64,29, Standart Sapma=8,52) (Tablo 3). Tablo 3. SF-36 Anketi kategori sonuçları. SF-36 Sayı Ortalama Standart Sapma En Küçük Değer En Büyük Değer Fiziksel Fonksiyonellik 14 82,86 ±28, Fiziksel Rol ±37, Bedensel Ağrı 14 79,57 ±22, Genel Sağlık 14 65,5 ±18, Canlılık ±13, Sosyal Fonksiyonellik 14 91,96 ±13,52 62,5 100 Duygusal Rol 14 78,54 ±28, Genel Ruh Sağlığı 14 64,29 ±8, DASH Anketi sonuçları incelendiğinde ortalama skor 13,13; standart sapma ±9,60 olarak bulundu(tablo 4). Tablo 4. DASH Anketi sonuçları. N DASH Geçerli 14 Geçersiz 0 Ortalama 13,13 Standart Sapma ±9,60 En Küçük Değer 2,66 En Büyük Değer 30,16 35

48 SF-36 ve DASH anketi sonuçları ile yaralanma şekli, cinsiyet, primersekonder onarım ayrımı açısında karşılaştırılmaları Tablo 5, Tablo 6 ve Tablo 7 da gösterilmiştir. Tablo 5. Yaralanma şekli ile SF-36 kategorileri ve DASH skoru arasındaki ilişki. Chi-Square df p Dash Anketi Skoru 4, ,306 Fiziksel Fonksiyonellik 5, ,221 Fiziksel Rol 4, ,338 Bedensel Ağrı 2, ,571 Genel Sağlık 2, ,601 Canlılık 2, ,685 Sosyal Fonksiyonellik 6, ,179 Duygusal Rol 2, ,617 Genel Ruh Sağlığı 2, ,639 Tablo 6. Cinsiyet ile SF-36 kategorileri ve DASH skoru arasındaki ilişki. Mann- Whitney Wilcoxon W Z p U Dash Anketi Skoru ,39 0,696 Fiziksel 16,5 82,5 Fonksiyonellik 0 1 Fiziksel Rol ,26 0,795 Bedensel Ağrı 4,5 10,5-1,95 0,051 Genel Sağlık 8,5 14,5-1,25 0,21 Canlılık 12,5 18,5-0,63 0,527 Sosyal Fonksiyonellik ,1 0,922 Duygusal Rol ,09 0,932 Genel Ruh Sağlığı 8,5 14,5 1,277 0,202 36

49 Tablo 7. Primer ve sekonder onarımlar ile SF-36 kategorileri ve DASH skoru arasındaki ilişki. Mann- Whitney U Wilcoxon W Dash Anketi Skoru 18,5 33,5-0,535 0,593 Fiziksel Fonksiyonellik ,907 0,364 Fiziksel Rol ,52 0,603 Bedensel Ağrı 20,5 35,5-0,279 0,781 Genel Sağlık 22,5 37,5 0 1 Canlılık 17,5 62,5-0,678 0,498 Sosyal Fonksiyonellik ,589 0,556 Duygusal Rol 20,5 66-0,219 0,827 Genel Ruh Sağlığı 8,5 35,5-0,273 0,785 Z p Tablo 8 de hastaların kavrama kas gücü muayene sonuçlarını görmekteyiz. Tablo 8. Hastaların kas gücü muayene sonuçları. Hasta no Kas gücü

50 Tablo 9. Çalışmamızdaki Mallet finger vakalarının eklem hareket açıklıkları. DİF EKLEM Ekstansiyon kaybı Fleksiyon 2. Vaka Vaka Vaka Tablo 10. Çalışmamızdaki Zon 3 Ekstansör tendon onarımı yapılan hastaların hareket açıklıkları. PİF EKLEM Ekstansiyon kaybı Fleksiyon 1. Vaka Vaka Vaka Vaka Vaka Vaka

51 Tablo 11. Hastaların Glogovac ve Strickland yöntemine göre değerlendirilmesi. Hasta no DİF EHA(İP) PİF EHA Glogovac ve Strickland yöntemi İyi İyi Çok İyi Çok İyi Orta İyi Çok İyi İyi Çok İyi Çok İyi Çok İyi İyi 60% 50% 40% 50,00% 41,67% 30% 20% 10% 8,33% 0% çok iyi iyi orta oranları. Şekil 21. Hastaların Glogovac ve Strickland yöntemine göre sonuçlarının 39

52 Şekil 22 ve Şekil 23 de 3. olgunun perop ve postop fotoğraflarını görmekteyiz. Sol el 5. Parmak zon 1 ekstansör tendon defekti nedeniyle opere edilen hastanın debridman sonrası ve tensor fasya lata tendon grefti ile onarım yapıldıktan sonraki durumunu görmekteyiz. Şekil 20 de aynı hastanın postop 27. aydaki fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini görmekteyiz. Şekil olgunun perop fotoğrafları. Şekil olgunun postop 27. ayda fleksiyon ve ekstansiyondaki görünümleri. 40

53 Şekil 24 de 1. olgunun perop fotoğraflarını görmekteyiz. Sol el 5. Parmak zon 3 de santral slip yaralanması olmuş hastanın sekonder iyileşme olduktan sonra debridman yapılması ve tensor fasya lata tendon grefti ile onarılmış görünümü. Şekil olgunun perop fotoğrafları. 41

54 Şekil olgunun postop 4. ayda fleksiyon ve esdktansiyon pozisyonunda görünümleri. 42

55 Şekil 26 de 4. olguda araç içi trafik kazası sonucunda sol el 2. Parmak mp eklem seviyesinde ekstansör tendon ve sagittal bandda doku defekti olduğunu görüyoruz. Hastanın postop fotoğraflarında tam ekstansiyon yaptığını görüyoruz. Şekil olgunun perop ve postop 30. aydaki fleksiyon ve ekstansiyon pozisyonunda görünümleri. 43

56 Şekil 27 de 6. olgunun perop ve postop 16. aydaki fotoğraflarını görmekteyiz. Sağ el 3. parmak zon 3 de tendon defekti nedeniyle opere edilen hastanın postop minimal ekstansiyon kaybı ve PİF eklemde tama yakın fleksiyon yaptığını görüyoruz. Şekil olgunun perop ve postop 16. aydaki görünümleri. 44

57 Şekil 28 ve 29 da 11. olgunun perop ve postop 10. aydaki fleksiyon ve ekstansiyon pozisyonlarındaki fotoğraflarını görmekteyiz. Testere ile yaralanma sonucunda İF eklemde fraktürü de olan hastanın postop sonuçlarında İF eklemde tam ekstansiyon yapabildiğini fakat İF eklem fraktürüne bağlı olarak fleksiyonda kısıtlılık olduğunu görüyoruz. Şekil olgunun perop görünümü. 45

58 Şekil olgunun postop 10. Aydaki fleksiyon ve ekstansiyon pozisyonlarındaki görünümü. 46

59 Şekil 30 da 2. olgunun perop ve postop 27. aydaki fotoğraflarını görüyoruz. Sol el 5. parmak zon 1 ve zon 2 de tendon defekti olan hasta TFL tendon grefti ile rekonstrükte edilmiş. Şekil olgunun perop ve postop 27. aydaki görünümü. 47

60 Şekil 31 de 7. olgunun perop fotoğraflarını görmekteyiz. Şekil olgunun peroperatif görünümü. 48

Daha göster

1 TC PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI RATLARDA, RADYOTERAPİ SONRASI KALDIRILAN TORAKS ARKASI FASYOKUTAN FLEPLERİNİN VEGF (VASKÜLER ENDOTELYAL BÜYÜME FAKTÖRÜ) İLE YAŞAYABİLİRLİĞİNİN ARTTIRILMASI UZMANLIK TEZİ DR. ÖMER MUTLU TEZ DANIŞMANI YRD. DOÇ. DR. RAMAZAN HAKAN ÖZCAN DENİZLİ

2 TC PAMUKKALE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI RATLARDA, RADYOTERAPİ SONRASI KALDIRILAN TORAKS ARKASI FASYOKUTAN FLEPLERİNİN VEGF (VASKÜLER ENDOTELYAL BÜYÜME FAKTÖRÜ) İLE YAŞAYABİLİRLİĞİNİN ARTTIRILMASI UZMANLIK TEZİ DR. ÖMER MUTLU TEZ DANIŞMANI YRD. DOÇ. DR. RAMAZAN HAKAN ÖZCAN Bu çalışma Pamukkale Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi nin tarih ve 2012TPF023 nolu kararı ile desteklenmiştir. DENİZLİ

3 3

4 TEŞEKKÜR Bu tezin hazırlanmasında ve uzmanlık eğitimim boyunca bana her konuda desteğini esirgemeyen tez hocalarm Prof. Dr. İnci Gökalan KARA ve Yrd. Doç. Dr. Ramazan Hakan ÖZCAN a sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Yine cerrahi ihtisasım boyunca bilgi ve tecrübelerini samimi ve içten duygularla paylaşan hocalarım,yrd. Doç.Dr. Adem ÖZKAN ve Yrd. Doç.Dr. Dilek BAĞDATLI ya, tez aşamasında bana destek olan Prof. Dr. Esat ADIGÜZEL e teşekkür ederim. Bugünlere gelmemde en büyük pay sahibi olan aileme, desteklerinden dolayı müstakbel eşim Yeşim Özdemir e armağan ediyorum. Dr. Ömer Mutlu 4

5 İÇİNDEKİLER Sayfa No ONAY SAYFASI IIIIII TEŞEKKÜR IV İÇİNDEKİLER.. V ŞEKİLLER DİZİNİ. VI TABLOLAR DİZİNİ. VII ÖZET VIII- IX İNGİLİZCE ÖZET. X- XI GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER... 4 RADYOTERAPİ Radyobiyolojinin tarihsel gelişimi 4 Radyoterapinin uygulanması... 6 DERİ FLEPLERİNE GENEL BAKIŞ 7 VASKÜLER ENDOTELYAL BÜYÜME FAKTÖRÜ GEREÇ VE YÖNTEM 26 BULGULAR. 45 TARTIŞMA.. 49 SONUÇLAR. 61 KAYNAKLAR. 62 5

6 ŞEKİLLER DİZİNİ Sayfa No Şekil 1 Derinin kan dolaşımı Şekil 2 Derinin pleksusları Şekil 3 Kapiller yatakta arteryel kan akımı ve venöz drenaj 14 Şekil 4 Deri sistemi ve altta yatan kasların yüzeyel (S) ve derin (D) venöz sistemlerinin birleşik diyagramının gösterilmesi Şekil 5 İskemi-reperfüzyon hasarı. 21 Şekil 6 Toraks arkası flebi. 24 Şekil 7 VEGF nin endotel hücre üzerindeki biyolojik etkileri.. 28 Şekil 8 VEGF ligandları ve ilgili reseptörleri 28 6

7 TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1 Gruplarda, flep nekroz alanı, oranı ve standart sapmaları 51 Sayfa No 7

8 1.ÖZET Başlık: Ratlarda, Radyoterapi Sonrası Kaldırılan Toraks Arkası Fasyokutan Fleplerinin VEGF (Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü) ile Yaşayabilirliğinin Arttırılması Araştırmacının Adı, Fakültesi ve Yazışma adresi: Ömer Mutlu Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Denizli Amaç ve Hipotez: Radyoterapi sonrası radyoterapili alanda yapılacak cerrahi girişim hipovaskülarizasyon ve yetersiz kollajen üretimi nedeniyle yara iyileşmesini geciktirerek komplikasyonlara yol açmaktadır. 51 Böyle durumlarda kas-deri flepleri veya serbest kompozit doku nakilleri sıklıkla tercih edilmektedir. Alternatif olarak radyoterapili alandan aksiyal paternli fasyokutan flep kaldırılarak ve eş zamanlı flep pedikül etrafına insan kaynaklı VEGF-165aa infiltrasyonu yapılarak neovaskülarizasyon arttırılabilir. Bu da radyoterapiye bağlı bize komplikasyonların tedavisinde daha basit, daha kullanışlı ve daha pratik yöntemler ortaya koyarak hastanın hastanede kalış süresi kısalmasını sağlar. Gereç ve Yöntem: Her grupta gramlık wistar ratlardan oluşmak üzere 10 arlı 3 grup oluşturuldu. 2. ve 3. gruplarda yer alan ratların sağ toraks cildine insandaki dozun karşılığı olan, düşük doz tekrarlayan seanslara eş değer gelecek, tek seans 20 Gray (2000 cgy) radyoterapi uygulandı ve 7 gün süreyle beklendi. Her 3 gruptada 4 x7 cm boyutlarında Lateral Torasik Arter Pediküllü Fasyokutan Flepler kaldırıldı. Literatürde topikal, subdermal, subfasyal ve intravenöz değişik dozlarda insan kaynaklı-vegf uygulanması referans alınarak 3. grupta yer alan fleplerin pedikül etrafına 1 cc izotonik solüsyon içerisinde 1 mikrogram dozunda insan kaynaklı-vegf-165 aa uygulandı. Kaldırılan flepler aynı cerrahi sahaya tekrar suture edildi. 7 gün süreyle flep takibi sonrası flepler etraflarında yer alan cilt ile birlikte total olarak eksize edildi. Bu işlem sonrası ratlar sakrifiye edildi. 8

9 1. grupta: fasyokutan flep 2. grupta: 20 Gray X-ışını ( 7 gün süreyle takip) + fasyokutan flep + lateral torasik arter dalları etrafına 1 cc %0,9 NaCl (Sodyum Klorür) sıvısı infiltrasyonu 3. grupta: 20 Gray X-ışını ( 7 gün süreyle takip) + fasyokutan flep + lateral torasik arter dalları etrafına 1 mikrogram insan kaynaklı VEGF-165aa/ 1cc %0,9 NaCl (Sodyum Klorür) sıvısı infiltrasyonu 7 günlük süre sonunda kaldırılan flepler makroskobik analizde flep nekroz oranları açısından değerlendirildi. Bulgular: 20 Gy radyoterapi uygulanan ciltte insan kaynaklı VEGF-165 aa in etkisini araştıran bu çalışmada fleplerde saptanan ortalama nekroz oranları, grup 1 de %7.17, grup 2 de %28.45, grup 3 te %9.59 olarak bulundu Sonuç: Sonuç olarak, VEGF endotelyal hücreler üzerine mitojenik etkisiyle, rat aksiyel patern deri flepleri üzerine radyasyonun neden olduğu nekroz artışını engellemektedir. Anahtar Kelimeler: Ratlarda Toraks Arkası Fasyokutan Flepler, Radyasyon Hasarı, İnsan Kaynaklı VEGF-165aa (Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü) 9

10 2. ABSTRACT Title: After Radiotherapy, Elevated Thoracic Region Of The Dorsum Fasciocutaneous Flaps' Viability Enhancement With VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor ) At Rats Name, School and Address: Ömer Mutlu Pamukkale University School of Medicine Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery-Denizli Aim and hypothesis: After radiotherapy, surgical intervention in irradiated area lead to complications hipovascularization and inadequate collagen production caused delaying wound healing. 51 In such cases, the muscle-skin flaps or free composite tissue transplants are often preferred. Alternatively, neovascularization production can be increased by elevation of axial-pattern fasciocutaneous flap from the irradiated area and by giving human derived VEGF-165aa around the flap pedicul. This provides us simple, useful and pratical methods for complication treatment which is depend on radiotherapy, therefore this decreases the time for patient s treatment. Materials and Method: Including 3 groups and each group has 10 wistar rat that is gram. One seance 20 Gray ( 2000 cgy) radiotherapy, which correspond to human dosage and equivalent value of less dosage repitition, are applied to the rats right thorax skin, which takes part in second and third groups and 7 days are waited. For each groups, Lateral Thoracic Artery Pedicul Fasciocutaneous Flaps are elevated that is 4x7 cm dimension. From the literature, with referance topical, subdermal, intravenous of human derived VEGF application, 1 mikrogram dosage human derived VEGF-165 aa in 1 cc saline solution are applied to flap s pedicul around which take part in third group. Elevated flaps are sutured the same surgery area again. After flap following during 7 days, flaps are excised with around skin together totally. After this procedure rats are sacrificed. 10

11 1. group: fasciocutaneous flap 2. group: 20 Gray X-ray (flap following during 7 days) + fasciocutaneous flap + infiltration of 1 cc %0,9 NaCl (saline) solution around lateral thoracic artery branches 3.group: 20 Gray X-ray (flap following during 7 days) + fasciocutaneous flap + infiltration of 1 mikrogram human derived VEGF 165aa/ 1cc %0,9 NaCl (saline) solution around lateral thoracic artery branches After flap following during 7 days, flaps are evaluated flap necrosis rates at macroscopic analysis Findings: At this study, which research effect of human derived VEGF- 165aa at 20 Gy irradiated skin, average necrosis rate are determined such as %7.17 for group 1, %28.45 for group 2, %9.59 for group. Results: In conclusion, VEGF which has mitogenic effect on endothelial cell prevents radiation caused necrosis increase on axial-pattern skin flap. Keywords: Thoracic Region Of The Dorsum Fasciocutaneous Flaps At Rats, Radiation Injury, Human Derived VEGF-165aa (Vascular Endothelial Growth Factor) 11

12 3. GİRİŞ ve AMAÇ Radyoterapi, sıklıkla malign tümörlerin tedavisinde kullanılmaktadır. Yüksek enerjili parçacıklar veya elektromanyetik dalgalar sayesinde tümör hücreleri üzerinde DNA hasarı yaratmak amaçlanmaktadır 1,2 Ancak tümör olmayan dokularında etkilenmesi sonucunda deride de radyasyona bağlı olumsuzluklar sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Radyasyon, deride akut doku inflamasyonuna (ödem, vazodilatasyon ve lökosit infiltrasyonu) ve bunu takiben progresif kan damarlarının kaybına ve intersitisyel alanda fibrosize yol açar. 62 Radyasyonlu sahada endarteritis obliterans, aşırı fibrozis, azalmış vaskülarite-kan akımı-nütrisyona bağlı yetersiz sellüler turnover izlenir. Damarlar üzerindeki etkisi sonucu hipovasküler ve hiposellüler bir ortam oluşturmaktadır. 63 İskemik ve sağlıksız bu yara yatakları rekonstrüksiyon yapan cerrahları tedirgin etmektedir. Radyasyonun bu ağır etkileri nedeniyle birçok malignitenin tedavisinde cerrahi girişim öncesi radyoterapi tercih edilmemektedir. Deri vücudun en büyük organıdır. Homeostazisi sağlamak için ısı regülasyonu ana görevlerindendir. Bu önemli fonksiyon yayılım, iletim ve ışıma ile ısı değişimine imkan tanıyan ve ter bezlerini besleyen özellikle dermal ve subdermal pleksustaki zengin kutanöz arter ve ven ağı ile sağlanır. Derinin dolaşımı zengin ve geniş olmasına rağmen deri bileşenlerinin metabolik ihtiyaçlarının az olması derinin yaşayabilirliği için mevcut deri dolaşımının yalnızca küçük bir parçası yeterlidir. Bu gerçek çeşitli deri fleplerinin sağ kalımına ve tasarımına uygundur. 10,11,13 Flep, kan dolaşımı korunarak alıcı alandan verici alana aktarılabilen doku birimidir. Çok sayıda flep tipleri ve sınıflandırmaları mevcuttur. Flepler içerdikleri dokulara (örneğin deri, kas-deri, kemik-deri), defektle olan özel ilişkilerine (lokal, bölgesel veya uzak), kan dolaşımına (random veya aksiyal), ilişkili defekti kapatmak için hareketine göre (örneğin ilerletme, rotasyon, transpozisyon) tanımlanabilir. 10,12 Random paternli fleplerin aksine aksiyel paternli flepler, flebin içinde uzunlamasına seyreden ve flebin tabanının ötesine uzanan anatomik olarak tanımlanmış vasküler adası olan güvenilir bir pediküle sahiptir. Bir defekte yerleştirilen aksiyel paternli dokunun hacmi ve güvenirliği herhangi bir random dolaşıma sahip flepten belirgin olarak daha fazladır. Aksiyel 12

13 fleplerin rekonstrüktif cerrahide belirgin etkileri olmuş ve birden fazla dokuyu içeren geniş defektlerin tedavisinde devrim yaratmıştır. 12 Mevcut araştırmalar cilt iskemik tolerans süresinin 6-13 saat arasında değiştiğini ve rat, tavşan, domuz ve insanda benzer olduğunu göstermiştir. Bu doğrultuda hem anjiogenezi hem de vasküler permeabiliteyi endojen stimülasyonla arttıran heparin-bağlayıcı glikoprotein yapısında olan 165 aminoasit diziliminden oluşan insan kaynaklı VEGF, yetersiz doku perfüzyonu ve iskemi reperfüzyon hasarı sonrası keratinositler, fibroblastlar ve özellikle aktif dermal vasküler yapılardan sekrete edilerek ciltteki iskemik değişikliklerin önüne geçmektedir. Yarılanma süresi 30 ile 45 dakika arasında olan insan kaynaklı VEGF nin, iskemi durumunda biyolojik aktivitesi 6 ile 8 saate kadar uzamaktadır. Fakat kapiller yapılarda pik büyüme etkisini 3. ile 7. günler arasında göstermektedir. 6,8 Vasküler Endotelyal Büyüme Faktörü (VEGF), potent bir endotelyal hücre mitojeni ve permabilite faktörüdür. Anjiogenezi, vasküler remodelingi ve yeni doku gelişimini sağlar. 7 Birçok araştırmacıda eksojen vasküler endotelyal büyüme faktöründen yumuşak doku rekonstrüksiyon modellerinde deri fleplerinin sağ kalımını arttırılmasında faydalanmaktadır. Radyoterapi uygulamasını takiben radyoterapi sahasında yapılacak fasyokutan veya muskulokutan fleplerin iyileşme oranlarını gösteren çeşitli çalışmalar bulunmaktadır. Radyasyonun flepler üzerindeki olumsuz etkilerinin azaltılması veya önlenmesi amacıyla radyoterapi sahasında flep cerrahisine eş zamanlı insan kaynaklı VEGF-165aa uygulaması rekonstrüksiyon seçeneklerini daha basite indirgeyebilecektir. Vasküler endotelyal büyüme faktörünün flepler üzerine olan olumlu etkileri göz önüne alınarak, neovaskülarizasyon sonucunda radyoterapi verilmiş alandaki flep dolaşımında ve dayanıklılığında artış olacaktır. Bu artışın, radyasyonun flep dolaşımı üzerindeki olumsuz etkilerini düzelteceği hipoteziyle bu çalışma planlanmıştır. Bu çalışmadaki amaçlar: 1. Ratlarda tek doz ışınlama ile ciltte radyasyon hasarı modeli oluşturulması 2. Radyasyon uygulanmış sağ toraks cildinden pediküllü fasyokutan flep kaldırılması 3. Pediküllü fasyokutan flep tabanına insan kaynaklı VEGF-165aa infiltrasyonu yapılan ve yapılmayan grupların kıyaslanması 4. VEGF-165aa uygulamasının radyoterapi alanında pediküllü fasyokutan flebin yaşayabilirliğine olan etkinliğinin gösterilmesi 13

14 4. GENEL BİLGİLER Radyoterapi Radyobiyolojinin tarihsel gelişimi 1895 yılında Alman fizikçi Wilhelm Kondrad Roentgen, bir gaz deşarj tüpünden yayılan ve ışık geçirmez bir kılıf içindeki fotoğraf filmini karartan yeni bir ışın keşfetti ve o zamanlarda nitelikleri bilinmediği için bunlara X ışınları adı verildi. Bu keşifle hemen hemen aynı zamanda, 1896 ve 1898 yıllarında sırası ile, Antonie Becquerel ve Marie Curie uranyum ve radyumun radyoaktif özelliklerini buldular. Bunlar X ışınlarına çok benzeyen γ ışınları yayan doğal radyoaktif izotoplardı. 1,2 Becquerel, dalgınlıkla yelek cebine bir radyum preparatı koyarak bir süre taşıdıktan sonra, derisinde o bölgede bir yaranın oluşturduğu etkiyi ilk kez görmüştür. Daha sonra Pierre Curie bu olayı yeniden denemek amacıyla kolunun üstüne bir radyum parçası koydu ve bir süre sonra onun derisinde de bir kızarıklık ve yara oluştu. 1, yılında Bergonie ve Tribondeau nun sıçan testisleri ile yaptıkları çalışmalar sonucunda, hızlı bölünen farklılaşmamış hücrelerin radyasyona duyarlılıklarının, yavaş bölünen farklılaşmış hücrelerden daha yüksek olduğunu saptamışlardır. 1,2 Fizik, kimya ve biyolojide kaydedilen gelişmeler, 1920 lerden başlayarak kantitatif radyobiyoloji dönemini başlatmıştır. Kantitatif radyobiyoloji kavramının getirdiği yenilik, radyasyonun canlıda oluşturduğu etkinin, canlı tarafından absorplanan radyasyon enerjisinin bir fonksiyonu olduğunu açıklamasıdır. Değişik radyasyon dozları uygulandıktan sonra, canlı kalabilen hücrelerin sayısını gösteren sağ kalım eğrilerinin ilk defa 1956 yılında Puck Marcus tarafından elde edilmesi ve bu eğrilerin istatistik analizi ile, radyasyonun etki mekanizması hakkında bazı sonuçlara varmak, kantitatif radyobiyoloji yardımı ile mümkün olmuştur. 1,2 Radyobiyolojinin bu tarihsel gelişim süreci içinde 1946 ve 1947 yılları, önemli bir dönüm noktasını oluşturmaktadır. O yıllarda sırası ile yayınlanan Lea ve Timofeeff- Ressovsky ve Zimmer in kitapları radyobiyoloji ilk kez bağımsız bir bilim dalı olarak kuran eserlerdir. Bu kitaplar II. Dünya Savaşı ile çağdaş oldukları için o günlerde büyük ilgi çekmişlerdir. Bu tarihten sonra, radyobiyoloji artık bağımsız bir bilim dalı olarak hızla gelişmiştir. 1 14

15 1953 yılında Gray ve arkadaşlarının oksijenin canlıları radyasyona karşı duyarlı hale getirici etkisini saptamaları, 1959 yılında Elkind ve Sutton un radyasyon etkisi ile meydana gelen subletal hasarlar ve bunların onarımı ile ilgili bulguları da radyobiyolojide yeni ufukların açılmasını sağlamıştır. 1 Günümüzde meme, kolorektal, baş-boyun ve jinekolojik kanserler başta olmak üzere birçok malignitenin tedavisinde, ekstremite koruyucu cerrahilerde ve palyatif tedavide radyoterapi multidisipliner prensipler doğrultusunda uygulanmaktadır. Radyasyon miktarı, uygulandığı dokunun ağırlık başına absorbe ettiği enerjiye göre belirlenir. Buna göre 1 kg dokuya 1 jul enerji veren radyasyon miktarı 1 Gray (Gy) dir. 1,3,45 1 Gy (Gray) = 100 cgy (cgray) 1 Gy (Gray) = 100 rad Radyoterapinin deri üzerindeki etkileri Deri, dışta epidermis içte bağ dokusu ile; kıl, tırnak, ter ve yağ bezleri ve duyu reseptörlerinden oluşan birleşik bir organdır. Derinin ışınlanması durumunda, oluşacak reaksiyonlara bu yapıların tümü çeşitli derecelerde katkıda bulunur. 1 Kıl kökleri çok duyarlıdır ve duyarlılık derecelerinin kıl büyüme hızı ile doğru orantılı olduğu da saptanmıştır. 4-5 Gy civarındaki ışınlamalardan sonraki birkaç hafta içinde saç ve sakallarda dökülme meydana gelir. Bu dozlarda, dökülen saçlar 1-2 ay sonra tekrar çıkar. Ancak 7 Gy ve üstündeki dozlarda depilasyon süreklidir. Deri bezleri de kıl kökleri gibi duyarlıdır. Ancak bunlardaki hasarların onarımı daha uzun zaman alır. 1 Epidermis tabakası bir hücre yenileme sistemi içerir ve yenilenme oranı günde yaklaşık %2 dir. Bu sebeple radyasyona karşı duyarlıdır. 1 Derinin radyasyona cevapları ile bunların dereceleri çeşitli faktörlere bağlıdır. Bunların fiziksel ve biyolojik olmak üzere başlıca iki gruba ayırmak mümkündür. Doz, doz hızı, fraksiyonasyon ve uygulanan radyasyonun kalitesi gibi kriterler fiziksel faktörleri, radyasyon 15

16 uygulanan derinin vücuttaki lokalizasyonu ile yaş gibi kriterler ise biyolojik faktörleri oluştururlar. Bu faktörlere bağlı olarak, deride minimum düzeyde değişiklikler ile total nekrozlar arasındaki çeşitli derecelerde hasarlar oluşur ve bu hasarların derecesine göre, onarım olayları da hızlı ve tam olarak gerçekleşir ya da mümkün olamaz. 1 Radyoterapinin Uygulanması Radyoterapi eksternal, internal ve brakiterapi olmak üzere üç yoldan uygulanabilir. Eksternal tedavide kaynak ile hasta cildi arasındaki uzaklık cm. dir. X-ışınları, Co-60 (Kobalt-60), γ ışınları ve parçacık şeklindeki (genellikle elektronlar) radyasyonlar kullanılır. Radyoaktif maddelerin, cilt üzerine, doku arasına veya doku boşluklarına yerleştirilerek uygulanmasına brakiterapi adı verilir. İnternal tedavi ise β parçacıkları ve γ ışınları veren açık kaynakların sıvı ve kolloidal radyoizotoplar vücuda uygulanmasıdır. 3 Günümüzde en yaygın kullanılan eksternal tedavi cihazları lineer hızlandırıcılardır. 4 Lineer hızlandırıcılar, doğrusal bir tüp sayesinde elektronlar gibi yüksek enerji yüklü parçacıkları hızlandırmak için yüksek frekanslı elektromanyetik dalgalardan yararlanan cihazlardır. Yüksek enerjili elektron demetinin kendisi yüzeysel tümörlerin tedavisi için kullanılabilirken, bir hedefe çarptırılmaları sonucu elde edilen yüksek enerjili X ışınları ile derin yerleşimli tümörlerin tedavisinde de kullanılabilmektedir. 3 Radyoterapinin temel hedefi, tümörde yüksek doz sağlanırken normal dokularda mümkün olduğu kadar düşük doz oluşturmaktır. Özellikle ciltte oluşturduğu akut ve kronik etkiler, yara iyileşmesini olumsuz olarak etkilemesi, kullanımını kısıtlayıcı faktörler olabilmektedir. 8 Deri Fleplerine Genel Bakış Flepler; Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi de yaygın olarak kullanılan, doku eksikliklerinin onarımı için vücudun belirli bölgelerinden hazırlanabilen, kan dolaşımı korunarak verici alandan alıcı alana aktarılan doku birimidir. 10,11 Kapatılması güç defektlerin onarımında kullanılmaları ve yapılarının karmaşık olması nedeniyle flepler her zaman yoğun ilgi odağı olmuşlardır. Çok sayıda flep tipleri ve sınıflandırma şekilleri mevcuttur. 9,10,11 Flepler içerdikleri dokulara (deri, kas-deri, kemik-deri gibi), defektle olan özel ilişkilerine (lokal, bölgesel veya uzak), kan dolaşımına (random veya aksiyel), ilişkili defekti kapatmak için hareketine göre (ilerletme, döndürme, transpozisyon gibi) tanımlanabilir. 10,11,12 16

17 Fleplerin Sınıflandırması 1. İçeriğine göre; deri, deri-fasya, fasya, deri-kas, kas, deri-kas-kemik, deri-kemik, 2. Defektle olan ilişkilerine göre; lokal flepler, bölgesel flepler, uzak flepler, 3. Defekte transfer ediliş yöntemlerine göre; ilerletme, rotasyon, transpozisyon, interpolasyon flepleri, 4. Kan dolaşımına göre; aksiyel ve random paternli olarak isimlendirilirler. 10 Deri Flepleri Derinin arter ve venlerinin bilinmesi flebin ve insizyonların planlanması için esastır. Deri vücudun en büyük organıdır. Homeostazisi sağlamak için ısı regülasyonu ana görevlerinden biridir. Bu önemli fonksiyon yayılım, iletim ve ışıma ile ısı değişimine imkân tanıyan ve ter bezlerini besleyen, özellikle dermal ve subdermal pleksusutaki zengin kutanöz arter ve ven ağı ile sağlanır. 10,13 Dokuların kanlanması segmental, perforatör ve kutanöz arterlerden sağlanır. 1. Segmental Arterler, direkt olarak aortadan köken alırlar ve gövde ile ekstremiteleri kanlandıran büyük ana damarlardır. 2. Perforatör damarlar, segmental arterler ile kütanoz arterler arasında bağlantı sağlayan damarlardır. 3. Deriyi besleyen esas arterler kutanöz arterler olup, kendi aralarında muskülokütan ve septokütan damarlar olarak ikiye ayrılırlar. a) Muskülokütan arterler, kası besledikten sonra üzerinde yer alan dermal pleksusa doğru ilerleyen ana damarlardır. b) Septokütan damarlar, segmental veya musküler damarlardan kaynaklanıp kaslar arasındaki fasyal septalardan geçerek üstteki fasya ve deriyi besleyen damarlardır. 17

18 Şekil 1: Derinin kan dolaşımı 14 Derinin arteryel dolaşımı, fasya, derialtı yağ dokusu ve deri olmak üzere üç anatomik seviyede ve altı adet vasküler pleksustan oluşur. 15,16 Fasyal pleksusta; kan damarları fasyanın içinde, altında (subfasyal) ve üzerinde (prefasyal) seyreder. Baskın olan prefasyal pleksustur. Kan akımı septokütan ve muskülokütan arterlerden gelir. Özellikle ekstremitelerde göze çarpan büyük bir ağdır. 13 Subkutan pleksus; yağ dokusunu yüzeyel (yoğun) ve derin (gevşek) olarak iki tabakaya ayırır. Bu plan anatomik olarak platisma ve skarpa fasyasına denk düşer. Bu sistem özellikle gövdede iyi gelişmiştir. 13 Subdermal Pleksus; retiküler dermisin hemen altında subkutan yağın hemen üzerindedir. Bu bölge deri flebinin kenar kanamasının olduğu bölgedir. Buradan çıkan arteriyoller dermal pleksusu besler. Dermal-Subepidermal Pleksus; papiller dermis ten başlar, dermoepidermal bileşkeye kadar uzanır. Bu iki pleksus asıl deri kan dolaşımından sorumludur. Dermal pleksusun asıl amacı ısı düzenlemesidir

19 Şekil 2: Derinin pleksusları 17 Flepler kan dolaşımına göre random tasarımlı (kutanöz) ve aksiyel tasarımlı (pediküllü) olmak üzere iki gruba ayrılırlar. 12 Random tasarımlı flepler, direkt kutanöz, muskülokutanöz veya fasyokutanöz damarlardan kaynaklanan arterioller tarafından perfüze edilen dermal, subdermal pleksus tarafından beslenirler. Spesifik arteryel-venöz sistemleri yoktur. Deneysel çalışmalar ve klinik deneyimler random fleplerde en-boy oranının önemli olduğunu göstermiştir. Bu durum büyük defektlerin kapatılmasındaki güvenilirliklerini sınırlandırmaktadır. 12 Aksiyel tasarımlı flepler ise random tasarımlı fleplerin aksine flebin içinde boylu boyunca seyreden spesifik direkt kutanöz arter yani tanımlanmış anatomik arteryel-venöz damarlar içerirler. Anatomi alanındaki gelişmeler aksiyel fleplerinin güvenilirliğini arttırmış. 12 Defekte olan uzaklıklarına göre deri flepleri, lokal flepler ve uzak flepler olarak ikiye ayrılırlar. 10,12 Mobilizasyonuna Göre Deri Flepleri, lokal flepler defekti kapatmak için sabit bir nokta etrafında döndürülenler ve ilerletilenler olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Pivot nokta etrafında döndürülen flepler; rotasyon flepleri, transpozisyon flepleri ve interpolasyon flepleri olarak kendi içerisinde 3 gruba ayrılırken, ilerletme flepleri de tek 19

20 pediküllü ilerletme flebi, bipediküllü ilerletme flebi ve V-Y ilerletme flebi olmak üzere 3 gruba ayrılır. 12 Şekil 3 : Kapiller yatakta arteryel kan akımı ve venöz drenaj 11 Flep Fizyolojisi ve Anjiozom Kavramı Tüm dokularda olduğu gibi flebin vasküler dolaşımı mikrodolaşım ve makrodolaşım kışımlarından oluşmaktadır. Her iki kısım da iç ve dış faktörlere bağlıdır ve bu faktörler flep perfüzyonunu dolayısıyla flep yaşayabilirliğini etkilerler. Makrodolaşımın anatomisi flebin tanımlanmasında ve tasarımında kullanılır. Flebin ana arteriyal akımı ve venöz geri dönüşü mikrodolaşım yatağı tarafından oluşturulur, böylece flebin beslenmesi ve oksijen ihtiyacı karşılanırken karbondioksit ve metabolik atıkların flepten uzaklaştırılması sağlanmış olur. Bu mikrodolaşım düzeyi arterioller, venüller, kapiller damarlar ile arteriovenoz anatamozlar seviyesindedir ve perfüzyon kontrolünün en fazla olduğu, asıl metabolik değişimin gerçekleştiği yerdir. Taylor, potansiyel bir flebin kan akımının sadece derideki damarlara bağlı olmadığını, flebi oluşturan tüm dokulardaki damar ağının üç boyutlu yapısına bağlı olduğunu açıklamıştır. 11 Deri ve derin dokuları besleyen bir ana arterin oluşturduğu alan anjiozom kavramı olarak tanımlanır. Anjiozom olarak adlandırılan 3 boyutlu anatomik vasküler alanlar deri ve kemik arasında uzanan bir kaynak arter (segmental veya dağıtıcı) ve buna eşlik eden ven(ler) tarafından beslenir. Her anjiozom eşleşen arterizom (arteryel alanlar) ve venozom (venöz alanlar) alt gruplarına ayrılabilir. Anatomik çalışmalar vücutta yaklaşık 374 ana perforatörün olduğunu dolayısıyla henüz tanımlanmamış pek çok potansiyel deri flebi alanının olduğunu 20

21 göstermektedir. Bu tanımlamalarla anjiozomlar kompozit (karma) doku aktarımına uygun yapılardır. 10,18 Her anjiozom her dokuda çapında değişiklik olmayan gerçek (basit) anastomotik arterler veya çapı küçülen choke (retiform) anastomotik damarlarla bağlantılıdır. Venöz tarafta kapaksız venler (çift yönlü veya titreşen) sıklıkla anastomotik arterlere uyarlar ve özellikle derin dokularda anjiozomun sınırlarını belirlerler. Bu choke anastomotik damarlar deride (deri ve deri altı dokuda) daha fazladırlar ve sağlam derinin kan akımının düzenlenmesinde önemli olabilirler. 10,19 Şekil 4: Deri sistemi ve altta yatan kasların yüzeyel (S) ve derin (D) venöz sistemlerinin birleşik diyagramının gösterilmesi 10 Derinin ana görevlerinden biri ısı regülasyonudur ve bu işlev deri kan akımının düzenlenmesiyle sağlanır. Isı derinin kan akımının arttırılmasıyla dağıtılır ve deri kan akımın azaltılmasıyla muhafaza edilir. Deri kan akımının ana düzenlenmesi arteriolar düzeydedir. Sempatik tonus, prekapiller sfinkterler, arterioller ve arteriovenöz anastamozlardaki akımı düzenler. Lokal ya da sistemik sempatik tonusa cevap olarak prekapiller sfinkterlerin kontraksiyonu, kan akımının kapiller yatağı arteriovenöz anastamozlar aracılığıyla by-pass etmesine neden olur. Bunun dışında flep kan akımı; sistemik santral kan basıncı ve mikrodolaşımdaki endotel, trombosit, kan hücreleri gibi hücresel faktörlerden de etkilenir. Derinin normal kan akımı her 100 gram doku için yaklaşık 20 ml dir. Kasların kan akımı ise bu orandan fazladır

22 Bir deri flebi boyunca kutanöz perforatörler kesilerek stratejik geciktirme işlemi (delay) yapıldığında bu choke damarlar genişleyip gerçek anastomoz çaplarına ulaşarak flep distaline giden kan akımını arttırırlar. Sempatik tonusun gevşemesinden dolayı choke damarlarda biraz genişleme olsa da esas etki ameliyattan sonraki saatte görülür. Bu durum damar duvarı elemanlarının hipertrofi-hiperplazisi ve lümen çapının artmasıyla sonuçlanan aktif bir sürecin sonucudur. 10,20 Flep Kan Akımının Ayarlanması Deri kan akımı sistemik ve bölgesel olarak düzenlenir. Sistemik kontrol nöral ve hümöral mekanizmalar kullanılarak yapılır. Nöral ayarlama predominanttır. Nöral ayarlama vazokonstriksiyonu tetikleyen α-adrenerjik reseptörler ve vazodilatasyonu tetikleyen β- adrenerjik reseptörler aracılığı ile primer olarak sempatik lifler kullanılarak sağlanır. Ayrıca arteriovenöz anastamozlar düzeyinde mevcut olan ve vazokonstrüksiyonu tetikleyen serotonerjik reseptörler de nöral ayarlamada kullanılır. Sempatik lifler arteriol ve arteriovenöz anastomozlar seviyesinde vasküler düz kas tonusunu ayarlamaya çalışırlar. 11 Hümöral ayarlama sistemik vazoaktif maddelerin, spesifik reseptörlere etkisi sonucunda ortaya çıkar. Sistemik vazoaktif maddelerden epinefrin ve norepinefrin α-adrenerjik reseptörlere etkilidir. Diğer sistemik vazokonstrüktörler; serotonin, tromboxan A2 ve PGF2α dan oluşurlar. Vazodilatatörler ise PGE1, PGI2 ( prostasiklin), histamin, bradikinin, lökotrien C4 ve D4 ü içerir. 11 Bölgesel düzeyde deri kan akımını etkileyen metabolik faktörler hiperkapni, hipoksi ve asidozdur. Bunların hepsi vazodilatasyona neden olurlar. Arteriyal perfüzyon basıncından bağımsız olarak artmış doku perfüzyon basıncı miyojenik refleksi tetikleyerek vazokonstrüksiyon yaratır ve sabit kapiller kan akımını devam ettirmeye çalışırlar. Bölgesel hipotermi damar düz kaslarına etki gösterip vazokonstrüksiyona neden olur ve lokal kan akımını azaltır. Bölgesel hipertermi ise vazodilatasyon yaratarak buna ters etki gösterir. Akışkanlık faktörleri de özellikle anormal durumlarda kan akımını etkileyebilirler. Derin anemide akışkanlık özelliği artar ve kan akımı artar. Bazı çalışmalarda bu durumun flep distalinde yaşayabilirliği arttırdığı gösterilmişse de diğer bazı çalışmalarda akışkanlığın artışının azalmış oksijen dağıtımına neden olmasından dolayı flep yaşayabilirliği üzerine hiçbir etkisi olmadığı gösterilmiştir. Polistemi ve orak hücreli anemide olduğu gibi 22

23 akışkanlığın azaldığı durumlarda perfüzyon ve flebin uç kısmındaki yaşayabilirlik arasında doğrusal ilişki vardır. 11 Flebin kaldırılması, dokunun kan akımını sağlayan, dikkatlice oluşturulmuş dengenin ciddi şekilde bozulmasına neden olur. Sempatik innervasyon akut bir şekilde kaybolur ve spontan olarak vazokonstrüksiyona neden olan nörotransmitterler salınır. Bununla birlikte akım sağlayan damarların fiziksel olarak ortadan kalkması flebin kenarlarında akut iskemiye neden olur. Bunu takip eden 24 saat içinde bu alanlardaki mikrosirkülasyonun durumu flebin ne kadarlık bir kısmının yaşayacağını belirler. Banbury ve ark. kremester kasının periferik mikrosirkülasyonunda trifazik, dinamik cevap tariflemişlerdir. Buna göre başlangıçtaki akut hiperadrenerjik fazı, ciddi vazodilatasyona neden olan nonadrenerjik faz izler ve en son olarak artmış kapiller perfüzyon, vazoaktif maddelere aşırı cevap ile duyarlılaştırılmış faz ortaya çıkar. 11 Flebin kaldırılmasından sonra ortaya çıkan hemodinamik, metabolik ve anatomik değişiklikler sonucu belirlerler. Palmer, Nathanson, Kerrigan gibi araştırmacılar hemodinamik değişikliklerin saptanması amacıyla işaretlenmiş mikrosferler ile başarılı çalışmalar yapmışlardır. Buna göre flebin kaldırılmasından sonra pedikül tabanındaki akım aynı şekilde korunurken flebin en distalindeki akım yaklaşık 6-12 saat sonra normalin % 20 sine kadar düşer. Flep dolaşımı 1-2 hafta içinde normalin % 75 ine, 3-4 hafta içinde ise %100 e döner. 11 Flebin kaldırılmasını takiben oluşan olayları özetleyecek olursak; başlangıçta besleyici damarlar ve sempatik sinirler ayrılırlar. İlk saat içerisinde hem lökosit aracılı endotel hasarı ve sempatik vazokonstrüktörlerin salınımı hem de damarlardaki akımın akut azalması birlikte perfüzyon basıncının azalmasına neden olarak özellikle flebin distal kısmında akımın dramatik olarak azalmasına neden olur. Distal kısmın yaşamının devamlılığı besleyici damarların 6-12 saat içinde bu bölgeye ulaşması ile sağlanabilir, aksi takdirde bu doku ölecektir saat içinde sempatik nörotransmitterlerin azalması ve 2-3 gün içinde inoskülasyonla flep yatağından beslenmenin başlamasıyla flep perfüzyonu kademeli olarak onarılmış olur. Ancak ilk 6-12 saatte flebin distal kısmındaki ileri derecedeki iskemi sonrasında, akımın geri dönmesi reperfüzyon hasarına ve mikrovasküler dolaşımın durmasına, dolayısıyla doku nekrozuna neden olur

Daha göster