Presipitan Nedir

Ülkemizde karaciğer sirozu nedenlerinin; viral hepatitler (%60, HBV>HCV>HDV), kriptojenik (%16), alkol (%11), alkol ve viral hepatit birlikteliği (%4) ve diğer nedenler (%9) şeklinde sıralandığı bildirilmiştir ⁶. Biz de çalışmamız da, hastaları siroz etiyolojileri bakımından sınıfladığımızda %52.7 (n =40) viral hepatit, %25 (n =19) kriptojenik, %7.9 (n =6) alkol ve viral hepatit birlikteliği, %5.3 (n =4) sadece alkol kullanımına bağlı ve %9.1 (n =7) diğer sebepler şeklinde sıralandığını tespit ettik. Ülkemizde yapılan ve siroz etiyolojisinin araştırıldığı farklı çalışmalarda da viral hepatit sıklığının ilk sırada ve kriptojenik olguların ise ikinci sırada yer aldığı, alkol, alkol ve viral hepatit birlikteliğinin ve diğer etiyolojilerin ise değişen ağırlıkta etiyolojiye katıldığı bildirilmiştir ^7,8. Sonuç olarak hem bizim çalışmamızda ve hem de diğer çalışmalarda siroz etiyolojisinde birinci sırayı kronik viral hepatitlerin özellikle de hepatit B’nin aldığı gözlemlendi.

Karaciğer sirozu, hastada birçok metabolik problem oluşturmakta ve bunların neticesinde ciddi komplikasyonlar ile bulgu vermekte ve hastanın mortalitesine sebep olmaktadır. Bu komplikasyonlardan en önemlilerinden bir tanesi hepatik ensefalopati gelişmesidir.

HE, sirozun kötü prognoz ile ilişkili sık görülen bir komplikasyonudur ve HE gelişmesi %64’e varan bir yıllık mortalite oranı ile en kötü prognozu gösterir ⁹. Hepatik ensefalopatinin farklı karaciğer hastalıklarında, değişik seyir ve özelliklerde ortaya çıkmasından dolayı bir sınıflama ihtiyacı doğmuştur. Hepatik anormalliğin göz önüne alındığı sınıflama sistemine göre Tip A (Alfa HE, akut karaciğer yetmezliği), Tip B (Hepatoselüler yetmezlik olmaksızın portal sistemik bypass) ve Tip C (Siroz ve portal hipertansiyon varlığı) olarak adlandırılan alt gruplar tariflenmiştir ¹⁰. Bizim çalışmamıza aldığımız 119 atağın 4 tanesi Tip A grubunda ve geri kalan 115 tanesi ise Tip C grubunda yer almaktaydı.

Daha önceden hastaneye yatan hastaların yaklaşık olarak %40’ı 1 yıl içerisinde yeni bir hepatik ensefalopati atağı nedeni ile hastaneye kabul edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde hastaneye başvuran hastalarda mortalite oranı %7 ile %15 arasındadır. Tekrarlayan HE siroz komplikasyonları açısından yaşam kalitesi bakımından bozulma ile ilişkilidir. Buna ek olarak özellikle hastaneye yatışı gerektiren nüks; kalıcı bilişsel bozuklara sebep olabilmektedir ¹¹. Bizim serimizde ise 18 hasta toplam 57 ensefalopati atağı ile kliniğimize yatırılarak tedavi altına alınmıştı. Bu da bize bazı hastaların birden çok kez atak ile başvurduğu göstermektedir.

Karaciğer sirozlu hastalarda hepatik ensefalopatiyi presipite edici faktörlerin araştırılması amacıyla Öztürk ve arkadaşları ¹² tarafından yapılan bir çalışmada; hepatik ensefalopati tanılı 81 olgu presipite edici faktörler açısından incelenmiş ve sonuç olarak sıklık sırasına göre %33 infeksiyonlar, %25 konstipasyon, %12 elektrolit imbalansı, %9 hepatoselüler kanser (HCC), %7 gastrointestinal sistem (GIS) kanaması ve %14 diğer nedenler olarak saptandığı raporlanmıştır. İnfeksiyonlar içinde ise en sık neden olarak spontan bakteriyel peritonit (%36) tespit edildiği belirtilmiştir. Magsood ve arkadaşları ¹³ tarafından yapılan bir çalışmada ise hepatik ensefalopatiyi presipite edici en sık faktör olarak infeksiyonlar (%44), GIS kanaması (%38) ve konstipasyon (%38) raporlanmıştır. VergaraGomez ve arkadaşlarının ¹⁴ yapmış olduğu calışmada en sık presipitan faktör olarak infeksiyonlar (%22), diüretik kullanımı (%21) ve GIS kanama (%21) belirtilmiştir. Biz de bu çalışmamızda en sık presipite edici faktör olarak infeksiyon varlığını tespit ettik. Buna sebep olarak da sirozlu hastalarda immün sistem yetersizliğinin ana faktör olduğu düşünüldü. Yine tekrarlayan ensefalopati atağı ile kliniğimize kabul edilen grupta da en sık presipitan faktör olarak infeksiyon varlığı tespit edildi.

Amonyak yüksekliğinin artmış infeksiyon riski ile beraber olduğu bu durumun nötrofil kemotaksis ve fagositoz fonksiyonlarında azalmaya sekonder olduğu bildirilmiştir ¹⁵. Borzio ve arkadaşları ¹⁶ tarafından yapılan ve karaciğer sirozlu hastalarda meydana gelen infeksiyonların araştırıldığı bir çalışmada en sık idrar yolu infeksiyonu tespit edildiği, ardından assit infeksiyonu, kan ve solunum sistemi infeksiyonları tespit edildiği bildirilmiştir. Yine karaciğer sirozlu hastalarda infeksiyon sıklığı ve lokalizasyonlarının araştırıldığı bir çalışmada spontan bakteriyel peritonit olgularının daha fazla oranda görüldüğü, ardından idrar yolu infeksiyonu, pnömoni, deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının ve spontan bakteriyemi vakalarının görüldüğü bildirilmiştir ¹⁷. Bizim çalışmamızda infeksiyon olguları içerisinde en sık olarak spontan bakteriyel peritonit varlığını, ardından gastroenterit, pnömoni, idrar yolu infeksiyonu geliştiğini tespit ettik.

Sonuç olarak karaciğer hastalığı zemininde gelişen önemli komplikasyonlardan biri olan hepatik ensefalopati, tekrarlayabilen, tedavisi oldukça güç ve bazen ölümcül olabilen bir klinik durumdur. Bu nedenle presipitan nedenlerin iyi bilinerek önlem alınması, hastaların uygun tedavilerini aksatmamalarının sağlanması klinik kötü gidişatın önüne geçecektir.

Hepatik ensefalopati, siroz hastalarında sıklıkla rastlanılan kişilik değişkenlikleri, bilinç durumunun zayıflaması ile karakterize olan bir sendrom olarak bilinmektedir. Portal kanın sistemik dolaşıma geçmesiyle oluşan hepatik ensefalopati, sirozu olmayan portokavalşantlı hastalarda da görülebilmektedir. Ankara hepatik ensefalopati konusunda uzmanlaşan Dr. Meltem Sözen’den hepatik ensefalopati belirtileri ve tedavisindeki yaklaşımları ele aldığımız bu yazıda hepatik ensefalopatinin klinik durumlarında hangi tedavilerin uygulanabileceğini de görebileceksiniz.

Ensefalopati Nedir?

Beyin hastalığı, hasarı yâda arızası anlamına gelen genel bir terim olarak kullanılan ensefalopati, beraberinde kullanıldığı tanımlar ile açıklanır. Örneğin, anoksik ensefalopati, oksijen eksikliği sebebiyle beyin hasarını işaret ederken hepatik ensefalopati ise karaciğer hastalığına bağlı beyin fonksiyon bozukluklarına işaret eder.

Ensefal hastalığının yaygın görülmesindeki sebepleri arasında sıklıkla oksijen yetersizliği, kafa travmaları, aşırı alkol tüketimi, beyin hücrelerinin ölmesi, karaciğer yetmezliği yâda kanseri, kandaki şeker oranının çok yükselmesi, beyinde oluşan urlar ve böbrek yetmezliği sebebiyle kanın temizlenememesi sayılabilir. Hepatik ensefalopatinin sebepleri ve belirtilerine ise detaylı olarak bakmakta fayda var.

Hepatik Ensefalopati Belirtileri Nelerdir?

Hepatik Ensefalopatinin Klinik Bulguları

• Mental durumda bozukluk hali,
• Nörümuskuler anormallik
• Flapping tremor
• Şahsiyette, zekada ve konuşmada ciddi oranda bozukluklar
• Uyku bozuklukları & hipersomni
• Spontan hareketlerde azalma & apati
• Koma
• Konuşmada bozuklukları ve yavaşlık
• Üremi
• Solunum yetmezliği
• Ciddi kalp yetmezliği
• Derin tendon refleksleri
• Hiperventilasyon ve ateş yükselmesi
• Reversibl kortikal körlük

Ensefalopati Tedavisi Nasıl Yapılır?

Hepatik ensefalopati vakalarının her biri ayrı semptomlara sahip olduğu için tedavi yöntemleri de ayrı olacaktır. Bu nedenle, farklı nedenlere bağlı olarak hepatik ensefalopati tedavileri de farklılık göstermelidir.

• Kısa süreli anoksi ( iki dakikadan daha az) ise oksijen tedavisiyle
• Uzun süreli anoksi ise rehabilitasyonla
• Kısa süreli alkol toksisitesi ise IV sıvılarıyla
• Kronik karaciğer yetmezliği veya siroz ise oral laktuloz, antibiyotik ve düşük proteinli diyetle tedavi edilebilmektedir.

Eğer ki statik ensefalopati söz konusu ise daha fazla hasarı önlemek için rehabilitasyon uygulamak son seçenektir.

Hepatik Ensfalopatinin Klinik Tabloya Göre Tedavisi

Akut Hepatik Ensefalopati

1. Destekleyici tedbirler alınması uygun olacaktır. ( Kalori, sıvı alımı vb.)
2. Presipitan faktörün belirlenmesi ve daha sonra tedavisinin sağlanması gerekir.
3. GİS Kanaması söz konusu ise Endoskopi + Varis ligasyonu yapılabilir.
4. Enfeksiyon varsa Antibiyotik tedavisine başlanmalı
5. Hipokalemi yâda alkaloz varsa diüretiklerin kesilmesi ve potasyum replasmanı sağlanmalı.
6. Sedatif, trankilizanlar söz konusu ise flumazenil ve naloxon denemesi yapılmalı.
7. Azotemi varsa neftotoksik ajanlardan sakınmak ve intravasküler volümün ayarlanması gerekir.
8. Akut hepatik hasar varsa hepatotoksik ilaçlardan kaçınmak, antivital kullanılmamalı ve transplant listesine alınması uygun olacaktır.
9. Bağırsakların lavmanla temizlenmesi sağlanır.
10. Proteinsiz diyet başlanması hedeflenir.
11. Antibiyotik tedavisi uygunsa başlanabilir.

Kronik Hepatik Ensefalopati

• Nitrojen içeren ilaçların verilmesinden yada kullanılmasından kaçınmak
• Günde en az iki kez dışkılamanın sağlanması
• Laktuloz yada laktilol kullanmayı desteklemek
• Proteinin günde 50 grm olarak alınmasını kısıtlamak
• Hepatik perfüzyonu düzeltmek
• Semptomların kötüleşmesi ihtimalinde akut komadaki gibi rejimi uygulamak gerekebilir.