Reflü Ve Gastrite Kesin Çözüm

monash.pw Dobrucalı

Karaciğer hücrelerinin kolesterolü kullanarak oluşturdukları safra, safra kanallarıyla onikiparmak bağırsağına ulaştıktan sonra safra tuzları haline dönüşür ve gıdaların içindeki yağların sindiriminde rol oynar. Safra tuzları alkalen (bazik) yapıdadır, yani pH değeri 7 ve üzerindedir. Asit maddeler gibi alkalen maddeler de sindirim sistemi mukozasında hasarlanmaya yol açabilirler. Normalde incebağırsak mukozası yapı ve fonksiyonu nedeniyle safradan etkilenmezken mide ve yemek borusu mukozası safraya duyarlıdır ve safra ile uzun süreli temas bu bölgelerde hasarlanma oluşturabilir. Safranın mide ve yemek borusu mukozası ile teması sonrasında oluşan hasarlanma alkalen reflü gastriti (reaktif gastropati, kimyasal gastropati) ve alkalen reflü özofajiti olarak adlandırılır

Mide ve onikiparmak bağırsağının birleştiği bölgede bulunan ve bir bariyer gibi vazife gören pilor ve mide ve bağırsakların koordineli peristaltik haraketleri normalde karaciğerde yapılarak onikiparmak bağırsağına akan safranın mideye geri kaçmasına engel olur (bkz. şekil). Normalde pilor her yemekten sonra kapanarak alınan gıdaların saat kadar mide içinde kalmasını ve öğütülmesini sağladıktan sonra kısa sürelerle açılıp midedeki öğütülmüş gıdaların bağırsaklara geçişine müsade eder. Öğünler arasındaki diğer dönemlerde pilor genellikle açık durur. Bu sırada mide ve bağırsaklardaki koordineli peristaltik aktivite bağırsaktaki safranın mideye geri kaçmasını engel olan yegane mekanizmadır. Piloru ortadan kaldıran ve/veya onikiparmak bağırsağına normalden fazla safra gelmesine neden olan cerrahi girişimler ve incebağırsaklarda kısmi veya tam tıkanma oluşturarak pasajı güçleştiren patolojiler mideye bol miktarda safra geçişine ve bunun sonucunda alkalen reflü gastritine neden olurlar. Bu haller dışında alkalen reflü gastriti gelişmesi çok nadirdir ve hemen daima mide ve onikiparmak bağırsağı arasındaki düzenli peristaltik aktivitenin bozulması sonrasında oluşabilir, ancak bu nadiren görülen bir durumdur.

Alkalen reflü gastriti nasıl oluşur?

Normalde mide suyunda az miktarda safra bulunabilir ve bu miktar mide ve yemek borusu mukozası üzerinde zararlı bir etki oluşturmaz. Normalde safra tuzlarının mide suyundaki konsantrasyonu mM/L arasında değişebilen ve toksik olmayan seviyelerdedir. Alkalen reflü gastriti varlığında mide suyundaki safra tuzu düzeyi genellikle 30mM/ml nin üzerindedir. Yemek borusu mukozası için sitotoksik olan seviyeler biraz daha düşük olup 5mM/L ve üzeridir. Bununla birlikte toksik olmayan dozlardaki safra tuzları asidik pH da yemek borusu epiteli içinde birikerek toksik konsantrasyona ulaşabilirler. Mideye geçen safra tuzları mide mukozası üzerindeki direkt toksik etkileri yanında mide ve yemek borusunda mide asidinin oluşturduğu hasarlanmanın şidddetlenmesine de katkıda bulunurlar. Diğer yandan safra alkalen karakteri nedeniyle mide asit salgısını uyarmak suretiyle de midedeki hasarlanmayı artırır (midedeki asit-peptik aktivitenin artması). Mideye geri kaçan onikiparmak bağırsağı muhtevası içinde safra tuzları yanında yüksek miktarda bulunan pankreas enzimleri de (lipaz ve proteazlar) mide ve yemek borusu mukozasındaki hasarlanmanın şiddetlenmesine yol açarlar. Midede aşırı safra bulunması mide asiditesini azalttığından alkalen reflü gastriti olan hastaların midelerinde bakteri üremesi kolaylaşabilir ve bu durumdaki hastalar antibiyotik tedavisinden fayda görebilirler.

Alkalen reflü gastritinin belirtileri nelerdir?

Hastalığın belirtileri diğer mide rahatsızlıklarında görülebilecek belirtilerden farklı değildir. Üst karın bölgesinde huzursuzluk ve şişkinlik hissi, ağrı, geğirme, bulantı, kilo kaybı ve kusma bulunabilir. Bazı hastalarda reflü benzeri yakınmalar daha ön planda olabilir (bkz. Reflü). Yakınmalar genellikle yemek sonrasında artar. Nadirde olsa bazı hastalarda gizli veya aşikar kanama görülebilir.

Alkalen reflü gastriti nasıl teşhis edilir?

Günümüzde alkalen reflü gastriti endoskopistler tarafından sıkça konulan bir tanı olmakla birlikte gerçekte bu hastaların büyük bir çoğunluğunda gerçek anlamda bir alkalen relü gastriti yoktur. Genellikle bu konuda tecrübe ve bilgi eksikliği olan endoskopistlerin endoskopi sırasında midede bir miktar safra görmeleri böyle bir teşhis koymalarına yol açmakta ve bu da hastaya uzun süreli ve gereksiz tedavilerin uygulanmasına neden olmaktadır.

Endoskopi her zaman doğru sonuç vermediğinden mide ve yemek borusundaki safra reflüsü varlığının ve şiddetinin anlaşılması amacıyla değişik yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerden en sık tercih edileninde, yemek borusu ve/veya mideye yerleştirilen özel kateterlerle safra tuzlarının ve safra içine bulunan diğer bir madde olan ‘bilüribin’ in kantitatif olarak ölçülmesi mümkün olabilmektedir (Bilitec). Teşhiste kullanılan diğer bir yöntem de radyoaktif izotop yöntemidir. Bu yöntemde damardan enjekte edilen radyoaktif maddenin (2mCi99mTc-DING amine diacetate) karaciğerden safra ile bağırsaklara atıldıktan sonra mideye geçişi sintigrafik olarak izlenir (Normal; ± , alkalen reflü gastriti; ± ). Bu yöntemler sık başvurulan yöntemler olmayıp genellikle sınırlı sayıdaki araştırma merkezlerinde uygulanabilmektedir.

Alkalen reflü gastriti teşhisinde endoskopistin bu konudaki tecrübesi yanında aşağıdaki bulguların varlığı önemlidir;

1) Geçirilmiş cerrahi girişimler.

&#; Mideye aşırı safra reflüsüne yol açan cerrahi girişimler: Gastrektomi ve gastroenterostomiler. Günümüzde uygulanmakta olan ameliyat teknikleriyle mideye safra reflüsü önemli ölçüde azaltılmış durumdadır.

&#; Bağırsağa aşırı safra akışına neden olan carrahi girişimler: Safra yolunun onikiparmak barsağına bağlanması (koledokoduodenostomi). Safra kesesinin alınması sonrasında (kolesistektomi) bazı hastalarda alkalen reflü gastritis görülebilir. Bu durum birlikte papillotomi yapılmış olan hastalarda daha belirgindir (Safra yolunun ağzının açılması, bkz. Safra taşları, ERCP).

2) İncebarsaklarda pasajı güçleştiren patolojiler.

Safranın bağırsağa boşaldığı yer olan onikiparmak bağırsağının daha alt kısımlarında oluşalabilecek tıkayıcı patolojilerde barsak içinde biriken safranın mideye reflüsü kaçınılmazdır. Bu durumdaki hastalarda tekrarlayan safralı kusmalar olabilir.

3) Mide ve onikiparmak bağırsağı arasındaki peristaltik koordinasyonun ve aktivitenin bozulması.

Bir cerrahi girişim geçirmemiş olan hastalarda ortaya çıkan alkalen reflü gastritinin patogenezinden genellikle bu mekanizma sorumludur.

4) Endoskopik bulgular

Endoskopik inceleme sırasında mide mukozasında mukozal kıvrımlar üzerinde daha belirgin olan eritem, mide içinde safra, mukozal kıvrımlarda kabalaşma, mukozada erezyonlar, peteşial kanamalar ve inflamatuar / hiperplastik polipler görülebilir. Mide mukozasının belirgin ölçüde eritemli ve ödemli olduğu halde bulbusun (onikiparmak bağırsağının mideden sonraki ilk bölümü) tamamen normal görünümde olması alkalen reflü gastritini destekleyen bir bulgudur.

Endoskopide alkalen reflü gastritinin görünümü

5) Histopatolojik bulgular

Mide mukozasından alınan örneklerin histopatolojik incelenmesinde foveolar hiperplazi, düz kas hiperplazisi ve belirgin inflamasyon bulgularının yokluğunda lamina propriadaki yüzeyel kapillerlerde konjesyon görülmesi alkalen reflü gastritini düşündüren bulgulardır.

Alkalen reflü gastritinde histopatolojik bulgular. Foveolar hiperplazi belirgindir.

Alkalen reflü gastriti nasıl tedavi edilir?

Alkalen reflü gastriti tedavisinde değişik tedavi yaklaşımları uygulanabilir. Birkaç yöntemin birlikte uygulanmasıyla daha iyi sonuç almak mümkündür. Sizin için hangi tedavi şeklinin uygun olduğuna doktorunuz karar verecektir. Doktor kontrolü altında yapılmayan tedavilerde ilaçlara bağlı ciddi yan etkiler görülebilir.

Diyet önerileri:

Yağlı gıdalar safra salgısını artırdığından hastaların diyetle yağ alımını kısıtlamaları belirtilerin hafiflemesini sağlar. Kahve, çay ve asitli içeceklerin ve baharatlı gıdaların tüketimi azaltılmalı ve mümkünse alkol alımı tamamen kesilmelidir. Aspirin ve antiromatizmal ilaçların kullanımı ciddi ölçüde kısıtlanmalıdır

Tıbbi tedavi:

Kolestramin (cholestyramine) safra tuzlarını bağlayan bir madde olup ağız yoluyla alındığında mide ve bağırsaktaki safra tuzlarını bağlayarak alkalen reflü gastritinin iyileşmesine yardımcı olur. Uzun süre ve yüksek dozda kullanılması safra tuzu yetersizliğine, yağlı ishale ve A,D,E ve K vitamini gibi yağda eriyen vitaminlerin eksikliğine neden olabilir.

Metoclopramide ve domperidon gibi prokinetik ajanlar mide ve barırsaklardaki motor aktiviteyi uyararak mideye safra reflüsünün azalmasını ve semptomların hafiflemesini sağlayabilirler.

Tedavide kullanılan diğer bir ilaç gurubu mide mukozasını koruyarak ve güçlendirerek etki gösteren ilaçlardır. Bu gurupta bulunan ‘sucralfat’ mide mukozası üzerinde koruyucu bir tabaka oluşturarak safra tuzlarının etkisini azaltırken sentetik ‘prostoglandinler (misoprostol)’ mide mukozasını güçlendirici etkileri nedeniyle tercih edilirler.

Diğer bir yaklaşım safranın yapısını değiştirerek mide mukozasında daha az zarar oluşturabilecek bir hale getirmektir. Bu amaçla kullanılan UDCA (Ursodeoxycolic acid) diğer safra asitlerine göre daha az toksik olan bir safra asidi olup yeterli süre kullanılması halinde safrada yüksek yoğunluğa ulaşarak mide mukozası üzerindeki zararlı etkinin azalmasına ve alkalen reflü gastritin iyileşmesine katkıda bulunur.

Cerrahi tedavi:

Daha önce geçirilmiş bir cerrahi girişim sonucunda alkalen reflü gastriti gelişmiş olan hastalarda bazı düzeltme ameliyatları yapılabilir. Bu ameliyatlarda safra yolunun açıldığı mideden önceki ince barsak segmenti mideden daha uzak bir ince bağırsağa bağlanarak safranın mideye kaçışı engellenmeye çalışılır (Aşağıdaki şekle bakınız).

Kaynaklar

1) C. C. Vere, S. Ccazacu, Comanescu V, Mogoanta monash.pwopical and histological features in bile reflux gastritis. Romanian Journal of Morphology and Embryology , 46(4)–

Do&#;al Yöntemlerle Bo&#;az Reflüsü Nas&#;l Geçer?

Birçok insan reflünün sadece midede görüldü&#;ünü dü&#;ünür. Oysa bo&#;az reflüsü de toplumumuzda s&#;kl&#;kla görülen rahats&#;zl&#;klardan biridir. Bo&#;az reflüsü midedeki asidin yemek borusu, g&#;rtlak ve ses tellerine ula&#;mas&#;yla olu&#;ur. Ya&#;am kalitesini dü&#;üren bir hastal&#;kt&#;r.

Bo&#;az Reflüsüne Ne &#;yi Gelir?

• Sebze A&#;&#;rl&#;kl&#; Beslenin
• Baharatlardan Yararlan&#;n
• Mide Asidini Azaltan Yiyecekler Tüketin
• Sa&#;l&#;kl&#; Pi&#;irme Yöntemleri Tercih Edin
• Az Az, S&#;k S&#;k Yemek Yeyin
• Yemekten Hemen Sonra Yatmay&#;n
• S&#;k&#; K&#;yafetler Giymeyin
• Hareket Edin

Tedavi a&#;amas&#;nda ilaç tedavisinin yan&#; s&#;ra ya&#;am tarz&#;nda da de&#;i&#;iklikler yap&#;lmas&#; önerilir. Dolay&#;s&#;yla bo&#;az reflüsü evde tedavi yöntemleri çok önemlidir.

Bo&#;az reflüsü Saraço&#;lu gibi ünlü isimlere de dan&#;&#;&#;lan hastal&#;klar&#;n ba&#;&#;nda gelir. Bugünkü yaz&#;m&#;zda “bo&#;az reflüsü nas&#;l geçer” sorusuna yan&#;t arad&#;k. &#;&#;te bo&#;az reflüsü do&#;al çözüm önerileri ve evde tedavi alternatifleri…

Bo&#;az Reflüsü Nedir?

• Bo&#;az reflüsü, midede olu&#;an asidin yemek borusundan yukar&#;ya ç&#;karak bo&#;aza ula&#;mas&#; sonucunda olu&#;ur.
• Yemek borusunun her iki ucunda da kas halkas&#; yer al&#;r. Sa&#;l&#;kl&#; bir insanda bu kas halkalar&#; mide asidini olmas&#; gereken yerde tutar. Mide asidi isminden de anla&#;&#;laca&#;&#; üzere midede üretilir ve burada kalmal&#;d&#;r.
• Ancak bo&#;az reflüsü olan bir ki&#;ide bahsetti&#;imiz halkalar do&#;ru çal&#;&#;maz. Bu nedenle de görevini yerine getiremez. Bunun sonucunda mide asidi bo&#;az&#;n arkas&#;na, g&#;rtla&#;a hatta baz&#; vakalarda solunum yolunuz arkas&#;na gider. Böylelikle bo&#;az reflüsü geli&#;ir.
• Bu rahats&#;zl&#;k, belirtileri aç&#;s&#;ndan mide reflüsünden farkl&#;d&#;r.
• Mide reflüsü özellikle kendini mide ek&#;imesiyle belli eder. Oysa bo&#;az reflüsü herhangi bir belirti göstermeden bile seyredebilir. Bu nedenle te&#;his edilmesi zor olabilir.
• Bo&#;az reflüsüne bu özelli&#;inden dolay&#; sessiz reflü de denilmektedir.
• Hastal&#;&#;&#;n t&#;ptaki ad&#; laringofarengeal reflüdür. LFR &#;eklinde k&#;salt&#;l&#;r.
• Bo&#;az reflüsü bebeklerde yayg&#;n olarak görülür. Çünkü bebeklerin henüz kas halkalar&#; geli&#;memi&#;tir.
• Bu hastal&#;&#;&#;n ya&#; ilerledikçe görülme oran&#; artar. Ayr&#;ca fazla kilolu, a&#;&#;r&#; stresli, dar giysiler giyenler ve kötü beslenme al&#;&#;kanl&#;klar&#;na sahip ki&#;iler bo&#;az reflüsü hastal&#;&#;&#;na daha yatk&#;nd&#;rlar.

Bo&#;az Reflüsü Belirtileri Nelerdir?

Bebek ve çocuklarda meydana gelen bo&#;az reflüsünün belirtileri &#;unlard&#;r:

• Kronik öksürük
• Ses k&#;s&#;kl&#;&#;&#;
• Ast&#;m
• Gürültülü nefes alma
• Nefes almada duraklamalar
• Kilo alamama

Bo&#;az reflüsü olan yeti&#;kinlerdeki en yayg&#;n belirtiler &#;unlard&#;r:

• Kronik öksürük
• Bo&#;az&#; s&#;k s&#;k temizleme iste&#;i
• Ses k&#;s&#;kl&#;&#;&#;
• Bo&#;azda sürekli hissedilen ve yutkunma ile geçmeyen yumru
• Bo&#;az a&#;r&#;s&#; (nadiren)
• Geniz ak&#;nt&#;s&#;
• Yutma sorunu
• Nefes almada zorluk

Bo&#;az Reflüsüne Ne &#;yi Gelir? 8 Bitkisel Çözüm

• Bo&#;az reflüsü tedavi edilmezse, bo&#;az bölgesinde biriken mide asidi burada tahri&#;e ve hasara sebep olabilir.
• Ayr&#;ca g&#;rtlak kanseri riskini art&#;rabilir.
• Akci&#;erleri olumsuz yönde etkileyerek ast&#;m, bron&#;it veya amfizem gibi rahats&#;zl&#;klara yol açabilir.
• Bo&#;az reflüsü tedavisinde ya&#;am tarz&#; de&#;i&#;iklikleri önerilir.
• Peki bo&#;az reflüsüne ne iyi gelir? &#;&#;te bo&#;az reflüsü bitkisel çözüm önerileri…

1) Sebze A&#;&#;rl&#;kl&#; Beslenin

• Bo&#;az reflüsü diyeti, hastal&#;&#;&#;n tedavisinde oldukça önemli bir role sahiptir.
• Bu hastal&#;ktan muzdaripseniz sofran&#;zda sebzelere daha fazla yer açmal&#;s&#;n&#;z. Çünkü alkali özelliklere sahip olan sebzeler mide asidini dengeler.
• Salatal&#;k, patates, brokoli ve ku&#;konmaz gibi sebzeleri daha fazla tüketerek bo&#;az reflüsü &#;ikayetlerini ortadan kald&#;rabilirsiniz.

2) Baharatlardan Yararlan&#;n

• Bo&#;az reflüsü olanlar&#;n a&#;&#;r&#; baharatl&#;, salçal&#;, so&#;anl&#; ve ya&#;l&#; yemeklerden uzak durmas&#; önerilir.
• Ancak bu hastalar kekik, kimyon, zencefil ve zerdeçal gibi hazm&#; kolayla&#;t&#;ran baharatlar&#; yemeklerine ilave etmelidir.
• K&#;rm&#;z&#; pul biber, karabiber gibi ac&#;l&#; baharatlardan uzak durulmal&#;d&#;r.

3) Mide Asidini Azaltan Yiyecekler Tüketin

• Bo&#;az reflüsü olanlar ne yemeli, ne yememeli?
• Diyeti planlarken mide asidini dengeleyen ve azaltan besinleri tüketmeye, di&#;er yandan ise mide asidini artt&#;ran yiyeceklerden uzak durmal&#;s&#;n&#;z?
• Peki mide asidini azaltan yiyecekler nelerdir?
• Lifli g&#;dalar hem mide asidini azalt&#;r hem de sindirimi kolayla&#;t&#;r&#;r. Dolay&#;s&#;yla tüm sebzeler, yulaf ezmesi, meyveler, kuru meyveler lif bak&#;m&#;ndan zengin besinlerdir.
• Ayr&#;ca hindi, tavuk ve bal&#;k eti mide asidini azalt&#;r.
• Elma, armut, muz, kavun gibi asidik olmayan meyveler tercih edilmelidir.
• Ayr&#;ca mide ve ba&#;&#;rsak dostu yiyecekler olan kefir, yo&#;urt ve ayran mutlaka beslenme listesinde yer almal&#;d&#;r.
• Sindirimi rahatlatmas&#; amac&#;yla Hindistan cevizi ya&#;&#;, zeytinya&#;&#; veya susam ya&#;&#; kullan&#;labilir.

Mide Yanmas&#;na Ne &#;yi Gelir? Sizi Rahatlatacak 10 Yiyecek

4) Sa&#;l&#;kl&#; Pi&#;irme Yöntemleri Tercih Edin

• Bo&#;az reflüsü olanlar kesinlikle k&#;zartma yönteminden uzak durmal&#;d&#;r.
• Bu hastalara genellikle &#;zgara, f&#;r&#;nda veya buharda pi&#;irme yöntemlerini tercih etmeleri önerilir.
• Bu yöntemler hem yiyece&#;in besin de&#;erini azaltmaz hem de mide asidini dengeler.

5) Az Az, S&#;k S&#;k Yemek Yeyin

• Bo&#;az reflüsü olanlar&#;n yeme al&#;&#;kanl&#;klar&#;n&#; da gözden geçirmeleri gerekmektedir.
• Bu hastalara azar azar ama s&#;k s&#;k yemek yemeleri tavsiye edilir.

Reflüye &#;yi Gelen 13 Sa&#;l&#;kl&#; Besin

6) Yemekten Hemen Sonra Yatmay&#;n

• Yemek yedikten hemen sonra yatmak, bo&#;az reflüsü &#;ikayetlerini art&#;r&#;r.
• Bo&#;az reflüsü rahats&#;zl&#;&#;&#;n&#;z varsa gece yatma saatinizle son yeme&#;iniz aras&#;nda en az 3 saat olmas&#;na dikkat etmelisiniz.
• Ayr&#;ca ba&#;&#;n&#;z&#; yüksekte tutacak bir yast&#;k kullanmal&#;s&#;n&#;z.

7) S&#;k&#; K&#;yafetler Giymeyin

• Kar&#;n bölgesindeki bask&#; buradaki kaslar&#;n düzgün çal&#;&#;mas&#;n&#; engelleyebilir.
• Dolay&#;s&#;yla çok s&#;k&#; ve dar k&#;yafetler giymekten, kemer gibi kar&#;n bölgesini s&#;kan aksesuarlardan kaç&#;nmal&#;s&#;n&#;z.

8) Hareket Edin

• Hareket etmek, insan vücudu için en az beslenme kadar önemlidir.
• Haftan&#;n belirli günlerinde düzenli olarak egzersiz yapabilirsiniz.
• Böyle bir imkan&#;n&#;z yoksa haftan&#;n 3 günü hafif tempolu yürüyü&#; yapmal&#;s&#;n&#;z.

Reflü Diyeti Nas&#;l Yap&#;l&#;r? Beslenme Tavsiyeleri – Diyetisyen Onayl&#;

Bo&#;az Reflüsü Tedavisi Ne Kadar Sürer?

• Bo&#;az reflüsü kronik bir rahats&#;zl&#;kt&#;r.
• Dönem dönem alevlenebilir, dönem dönem ise kendini unutturabilir.
• Hastal&#;&#;&#;n ilaçla tedavisi minimum ay sürmektedir.
• Baz&#; hastalar&#;n çok daha uzun süre ilaç kullanmas&#; gerekebilir. Bu planlama doktor taraf&#;ndan yap&#;l&#;r.

Bo&#;az Reflüsü Olanlar Ne Yememeli?

• Alkollü içecekler
• Çay
• Kahve
• Asitli ve gazl&#; içecekler
• Haz&#;r meyve sular&#;
• A&#;&#;r&#; ya&#;l&#; yiyecekler
• K&#;zartmalar
• Çikolata
• Kakaolu yiyecekler
• Fazla salçal&#; ve baharatl&#; yiyecekler
• Süt ve süt ürünleri (süt, kaymak, krema)
• Çi&#; so&#;an
• Sar&#;msak
• Ketçap, mayonez, hardal vb. soslar
• Fast food yiyecekler
• Sirke
• Portakal, mandalina vb. narenciyeler
• Hamur i&#;i
• &#;erbetli tatl&#;lar
• Çok tuzlu veya çok &#;ekerli yiyecekler

Bo&#;az A&#;r&#;s&#;na &#;yi Gelen Do&#;al Yöntemler

Bo&#;az Tahri&#;ine Ne &#;yi Gelir? 12 Bitkisel Çözüm

Bo&#;az &#;ltihab&#;na Ne &#;yi Gelir? Belirtileri, &#;ifal&#; Bitkiler

Bademcik &#;i&#;mesine Ne &#;yi Gelir? Evde &#;laçs&#;z 10 Bitkisel Çözüm

Kuru Öksürü&#;e Ne &#;yi Gelir? Evde Tedavisi, &#;ifal&#; Do&#;al &#;uruplar