Rölatif: Göreceli, izafi, kesin olmayan, bakış açısına göre farklı olabilen, doÄŸruluÄŸu baÅŸka bir ÅŸeyle birlikte deÄŸiÅŸebilen ve ona baÄŸlı olan. (Fransızcası: relatif, ingilizcesi:relative)
Endikasyon: Bir hastalıkta izlenecek tedavi yöntemi ve müdahalenin belirlenmesi, indikasyon. Bir ilacın hangi hastalıklara ve hangi biçimde uygun olacağını veya bir operasyonun hangi koÅŸullarda gerekli olduÄŸunu ifade eder. (ingilizcesi: indication)
Kontrendikasyon: Zıt etki, "Bu durumda bunu yapmaman, uygulamaman gerekir" anlamındadır.
Rölatif Kontrendikasyon: Bu durumda bununu yapmaman ve uygulamaman gerekir ama kiÅŸiden kiÅŸiye deÄŸiÅŸir, kati ve mutlak deÄŸildir.
Örnek vermek gerkirse;
Örnek 1: Roaccutane adlı ilaç sivilce ve karaciÄŸer yaÄŸlanmasında endike ama gebelerde kontrendikedir demek, sivilce ve yaÄŸlanma varsa kullan ama gebeysen kullanma, kullanırsan çocuÄŸun engelli doÄŸabilir veya düÅŸük olabilir anlamındadır.
Örnek 2: Kimlere Hiperbarik Oksijen Tedavisi Uygulanmaz? (Kontrendikasyonlar)
Hiperbarik Oksijen Tedavisinin kontrendikasyonları kesin kontrendikasyonlar ve rölatif kontrendikasyonlar (göreceli kontrendikasyon) olarak iki kategoride incelenebilir. Kesin kontrendikasyonlar grubunda tedavi kesinlikle uygulanmazken, rölatif kontrendikasyon grubundaki hastaların durumları Hiperbarik Tıp Uzmanı doktor tarafından tekrar deÄŸerlendirilir ve takip edilerek Hiperbarik Oksijen Tedavisi için engel durum ortadan kalktığında ara verilen tedavilerine devam edilebilir.
Kesin Kontrendikasyonlar:
Tedavi edilmemiÅŸ pnömotoraks: AkciÄŸer zarları arasına hava girmesi durumudur. Bu hastalarda öncelikle pnömotoraks tedavi edilmeden hastaya Hiperbarik Oksijen Tedavisi uygulanmaz.
Bazı kemoterapötikler ve diÄŸer bazı ilaçlar: Kemoterapi ajanı olarak kullanılan Doxorubicin (Adriamycine) ve Cisplatinum, alkolizm tedavisinde kullanılan Disulfiram (Antabuse), yanıklarda antibakteriyel ajan olarak kullanılan Mafenid Asetat (Sulfamylon) kullanan hastalarda Hiperbarik Oksijen Tedavisi uygulamaları bahsedilen ilaçların kullanımından belirli bir süre sonra uygulanmalıdır.
Rölatif Kontrendikasyonlar (Göreceli kontrendikasyonlar):
Üst solunum yolu enfeksiyonu olan hastaların Hiperbarik Oksijen Tedavilerine ÅŸikayetleri geçinceye kadar kadar ara verilir. Ara verilmesiyle, hastanın basınç deÄŸiÅŸikliklerine baÄŸlı olarak ortaya çıkabilecek orta kulak barotravması engellenmiÅŸ olur.
Yüksek ateÅŸi olan hastalarda, hastanın mutlaka Hiperbarik Oksijen Tedavisi alması gerekiyorsa, yüksek ateÅŸin oksijenin konvülziyon (havale) etkisini arttırabileceÄŸi göz önüne alınarak öncelikle ateÅŸinin düÅŸürülmesi gerekmektedir.
Epilepsisi olan hastalarda, hastanın mutlaka Hiperbarik Oksijen Tedavisi alması gerekiyorsa, oksijenin epilepsi atağını tetikleyebilme potansiyeli nedeniyle ilave tedbirler alınmalıdır.
Ağır amfizem ve KOAH (Kronik Obstrüktif AkciÄŸer Hastalığı) olan hastalarda tedavi sırasında solunum etkilenebileceÄŸinden dolayı hastaların Hiperbarik Oksijen Tedavisi’nden göreceÄŸi fayda ve riskler iyi deÄŸerlendirilmelidir.
AkciÄŸer ameliyatı geçirenler dikkatle ve gerektiÄŸinde ileri radyolojik yöntemlerle deÄŸerlendirilir.
Gebelik durumunda acil tedavi gerektiren durumlarda hastaya Hiperbarik Oksijen Tedavisi uygulanabilir.
Aktif kanser ve yaygın metastazlı hastalarda rutin tedaviler tercih edilmez.
Konjenital sferositoz hastalarında rutin tedaviler tercih edilmez ancak acil tedavilerde ilave tedbirler alınması gerekir.
Orta kulakta otoskleroz ameliyatı geçirenler için kulak burun boÄŸaz uzmanınca deÄŸerlendirme ve tedavi süresince kulak tüpü ihtiyacı olabilir.
Optik nörit hastaları mutlaka tedaviye alınacaksa görmeleri yakından takip edilir.
İris merkezindeki açıklığa pupilla denir (resim 1). Göze giren ışık miktarını ayarlayan bir diyafram görevi görür. Pupillanın inervasyonu otonom sinir sistemi ile olmaktadır. Parasempatik uyarı miosise, sempatik uyarı ise midriazise neden olur. Pupillanın normal çapı 1mm ile 8mm arasında değişmektedir.
PARASEMPATİK İNERVASYON
Işık Refleksi’inde afferan kol optik sinirden, efferen kol ise okülomotor sinirden geçer.
Pupiller ışık refleksi 4 nörondan oluşur.
1.Nöron: Retinadan superior kollikulus hizasındaki pretektal nükleusa uzanır. Optik siniri oluşturan liflerin %20’si pupiller liflerdir. Nazal pupiller lifler çaprazlaşır.
2.Nöron: Pretektal nükleusu her iki Edinger-Westphal nükleusa (3.kranial sinirin parasempatik nükleusu) bağlar. Bu nedenle tek tarafa verilen ışık uyarısı bilateral simetrik ışık reaksiyonu oluşturur.
3.Nöron: Edinger-Westphal nükleusu silier gangliona bağlar. Bu lifler 3.kraniyel sinirin inferior dalındaki parasempatik liflerdir ve efferan kolu oluştururlar.
4.Nöron: Silier ganglion ile sfinkter pupilla arasında bağlantı kurar ve kısa posterior silier sinirler içinde yer alır.
Yakın Refleksi: Bir triaddan oluşur:
Yakın refleks merkezi tam olarak tanımlanamamıştır. Pretektal nükleus hizasında ışık refleks merkezinin anteriorunda olduğu düşünülmektedir. Nitekim Pinealom gibi posteriordan bası yapan tümörler daha dorsaldeki pupiller lifleri etkilediğinden ventraldeki yakın refleksi lifleri geç döneme kadar etkilenmez. Bu duruma ® IŞIK-YAKIN DİSOSİASYONU adı verilir. Diğer taraftan ışık reaksiyonunun etkilenmeyip yakın reaksiyonunun bozulduğu bir klinik tablo tanımlanmamıştır.
AFERAN PUPİL DEFEKTİ
Argyll Robertson Pupillası: Nörosifilizin neden olduğu pupiller bir patolojidir. Pupillalar küçük ve irregüler olup dilatasyonu çok zordur (resim). Bilateral, asimetrik tutulum söz konusudur. Işık reaksiyonu (-) veya çok zayıf iken yakın reaksiyonu tamamen normaldir. Bu durum ışık-yakın disosiasyonu olan tabloların başında gelmektedir.
Holmes-Adie Pupillası: (Tonik Pupilla) Sfinkter pupilla ve silier kasların postganglionik denervasyonu nedeniyle oluşur. Etiolojisinde viral hastalıklar suçlanmaktadır. Genellikle genç sağlıklı yetişkinlerde görülür. %80’i tek taraflıdır. Eşlik eden tek bulgu derin tendon reflekslerinde azalma olabilir.
Muayenede etkilenen pupil büyük ve regüler olup, ışık reaksiyonu yoktur veya çok yavaştır. Yakın reaksiyonu çok yavaş ve tonik olup irisde solucanvari hareketlerle birliktedir. Ayrıca pupillanın tekrar dilatasyonu çok yavaştır. Akomodasyon da pupilin yakın reaksiyonu gibi oldukça yavaştır. Tek taraflı midriazisin nisbeten sık rastlanan bir nedenidir ve tamamen zararsızdır (resim).
Tanı için farmakolojik test olarak %0.1’lik Pilokarpin kullanılır. Her iki göze damlatılan pilokarpin sağlam gözde reaksiyon oluşturmazken Adie’nin pupillası olan gözde miozise neden olacaktır. Bunun nedeni hasta taraftaki DENERVASYON HİPERSENSİTİVİTESİ’dir.
SEMPATİK İNERVASYON
Sempatik inervasyon üç nörondan oluşur.
OKÜLOSEMPATİK FELÇ (Horner Sendromu)
Nedenleri:
Klinik özellikleri (resim):
ANİZOKORİ
Anizokori iki pupil çapı arasında fark olması anlamına gelmektedir ve klinik olarak fark edilebilir anizokori (>0.4mm fark) oranı normal popülasyonda %10 kadar olup çoğunluğu <1mm dir ve fizyolojik anisokori olarak isimlendirilir.
Anizokori değerlendirmesinde en önemli nokta defektin sempatik sistemde mi, parasempatik sistemde mi olduğunu anlamaktır. Dolayısıyla büyük olan pupil mi, küçük olan pupil mi patolojik sorusuna cevap aramak önemlidir. Bunun için yapılması gereken ilk iş ışık reaksiyonunu değerlendirmektir. Her iki gözde de ışık reaksiyonu iyi ise parasempatik sistemin sağlıklı olduğu düşünülebilir. İkinci olarak anizokorinin aydınlık ve karanlık ortamlardaki değişimi incelenmelidir. Eğer karanlıkta belirginleşen bir anisokori söz konusu ise okülosempatik defekt olabileceği düşünülür ve karanlıkta dilatasyonun geciktiği izlenir. Bu durumda yapılacak Kokain testi pozitif ise Horner sendromu tanısı konur. Kokain testi negatif ise basit fizyolojik anizokori olarak adlandırılır.
Diğer taraftan eğer bir gözde ışık reaksiyonu zayıf ve anizokori aydınlıkta artıyorsa, önce bir biyomikroskopik inceleme ile iris hasarı (posterior sineşi, iris sifinkter rüptürü vb.) ekarte edildikten sonra parasempatik defekt olabileceği düşünülerek pilokarpin %0.1 testi yapılmalıdır. Pilokarpin testi pozitif ise Adie’nin tonik pupillası tanısı konulabilir. Pilokarpin %0.1 testi negatif ise, Pilokarpin %1 ile test yapılır. Cevap pozitif ise (miozis olursa) 3. Kranial sinir felci, negatif ise, farmakolojik midriazis düşünülmelidir.
Tablo: Pupilla patolojileri:
Tek taraflı miotik pupil nedenleri:
Bilateral miotik pupil nedenleri:
Tek taraflı midriatik pupilla nedenleri:
Bilateral midriatik pupilla nedenleri:
_______________________________________________________________________
BÖLÜM 15.2.OKÜLER KRANİAL SİNİR PARALİZİLERİ
Doç. Dr. Şengül Özdek, Y. Doç. Dr. Onur Konuk
Anatomi:
Nükleer Kompleks
Okülomotor sinir nükleusu orta beyinde sup kollikulus seviyesinde yerleşmiştir ve çeşitli subnukleuslardan oluşur:
Levator subnukleusu: Bir adet olup her iki levator kasının inervasyonundan sorumludur. Nükleer lezyonlarda bilateral ptozis kuraldır.
Sup rektus subnukleusu: Bir çift olmakla birlikte kontralateral inervasyon yaparlar. Nükleer lezyonda ipsilateral superior rektusun korunduğu, kontralateraldekinin ise felç olduğu görülür.
Medial rektus, inferior rektus ve inferior oblig subnukleusları: birer çift olup ipsilateral inervasyon yaparlar.
Tam bir 3. Kranial sinir nukleus lezyonunda (vasküler hastalıklar, demiyelinizan hastalıklar, tümörler vb): ipsilateral 3. Sinir felci (elevasyon korunmuş) + kontralateral elevasyon kısıtlılığı ve ptozis görülür.
Fasiküler Bölüm
Okülomotor sinirin fasiküler bölümü nükleustan çıktıktan sonra kırmızı nükleus ve piramidal (inen) yolların bulunduğu serebral pedinküller içinden geçerek beyin sapını terk eder. Fasiküler lezyonlarda iki sendromla karşılaşılabilir:
Benedikt Sendromu: İpsilateral 3. Sinir felci + kontralateral hemitremor (kırmızı nükleusun bulunduğu bölgede lezyon olması durumunda görülür).
Weber Sendromu: İpsilateral 3. Sinir felci + kontralateral hemiparezi (serebral pedinküller hizasında lezyon olması durumunda görülür).
Baziler Bölüm
Baziler bölüm sinirin beyin sapını terk ettiği yerden başlayıp kavernöz sinüse girdiği yerde sonlanır. Bu esnada, posterior serebral arter ile superior serebellar arter arasından ve posterior kominikan arterin (PCA) lateralinde ona paralel olarak seyreder. Arterlerle olan bu yakın ilişkisi nedeniyle bu bölgede 3.kranial sinir felcinin en önemli nedeni anevrizmalardır. İzole 3.sinir paralizileri sıklıkla bu bölgede (baziler bölümde) olan lezyonlarda görülür. Extradural hematomlar da tempotal lob herniasyonu sonucu 3. Sinirin baziler bölümüne kompresyon yaparlar ve önce pupiller dilatasyon sonra da total 3.sinir paralizisine neden olurlar.
İntrakavernöz Bölüm
3.sinir kavernöz sinüsün lateral duvarında ve 4.sinirin superiorunda yer alır. Sinüsün anterior bölümünde superior ve inferior dallara ayrılarak superior orbital fissürde Zinn halkası içinden orbitaya girer. Bu bölgede 3. Sinir paralizisi yapan en önemli nedenler; mikrovasküler patoloji yaratan DM; pitüiter apopleksi (doğum sonrası görülebilen pitüiter adenomun hemorajik enfarktüsü, Sheehan sendromu, sonucu kavernöz sinüse doğru genişlemesi); karotiko-kavernöz sinüs fistülü, anevrizma, meningioma, granülomatöz inflamasyon (Tolosa-Hunt sendromu) gibi intrakavernöz lezyonlardır. Bu bölgede 3.sinir, 4., 6. ve 5. (oftalmik dalı) sinirlerle de yakın ilişkide olduğundan, intrakavernöz lezyonlar genellikle bu sinirlerin tümünü birlikte etkiler.
İntraorbital Bölüm
Superior dal superior rektus ve levator kaslarını inerve ederken, inferior dal medial ve inferior rektus ile inferior oblig kaslarını inerve etmektedir ve pupillomotor liflerini sfinkter pupillaya taşımaktadır.
PUPİLLOMOTOR LİFLER: 3.kranial sinirin periferinde yerleşmiştir. Bu lifler pial damarlardan beslenirler. Ekstraoküler kaslara giden diğer lifler ise santralde yerleşmiştir ve vazo nervorumdan beslenmektedirler. 3.sinir lezyonlarında pupil tutulumunun olup olmaması çok önemlidir çünkü pupillanın durumu cerrahi lezyon ile medikal lezyonun ayırt edilmesinde büyük önem taşımaktadır:
CERRAHİ LEZYONLAR: Anevrizma, travma, unkal herniasyon® Pial kan damarları ve yüzeyel seyreden pupiller liflere bası yaparak, karakteristik olarak pupil tutulumuna neden olurlar.
MEDİKAL LEZYONLAR: DM, HT gibi medikal lezyonlarla birlikte görülen 3.sinir paralizilerinde tipik olarak pupil korunur. Bu medikal lezyonların neden olduğu mikroanjiopati vazonervorumları etkiler ve yüzeyel pupiller lifler korunur.
3.Sinir Paralizisinde Klinik Özellikler (bkz resim – şaşılıklar bölüm….)
-Ptozis: Levator kas güçsüzlüğü nedeniyle,
-Göz abdüksiyonda ve intorsiyonda: Lateral rektus ve superior oblig kaslarının etkisiyle,
-Addüksiyon kısıtlı: Medial rektus kas güçsüzlüğü nedeniyle,
-Elevasyon ve depresyon kısıtlı: Superior ve inferior rektus kaslarının güçsüzlüğü nedeniyle,
-Pupilla dilate: Parasempatik felç nedeniyle. Akomodasyon da bir miktar etkilenmiştir ve küçük yazıları okuyamazlar.
İzole 3. Sinir Paralizisinin Nedenleri
*İdiopatik: %25
*Vasküler nedenler: (%20) DM, HT gibi hastalıklar pupil tutulumu olmayan 3.sinir felçlerinin en sık nedenidir. Sıklıkla 3 ay içinde kendiliğinden düzelir.
*Anevrizma: (%20) En sık olarak PCA ile internal karotisin birleştiği yerde anevrizma görülür ve izole ağrılı 3. Sinir felcinin en önemli nedenidir. İzole 3. Sinir felcinde mutlaka anevrizma ekarte edilmelidir.
*Tümörler (%15), travma.
*Konjenital: Çocukluk çağı paralizilerin %40’ı konjenitaldir ve bu olgularda aberan rejenerasyon sık görülür.
Anatomi: Troklear sinir aşağıdaki özellikleri nedeniyle diğer kranial sinirlerden farklıdır.
Nükleusu inferior kollikulus hizasında, 3. Sinir nükleusunun inferior komşuluğunda yer alır. Fasikulus beyin sapının posteriorundan çıkar, anterior medullary velum’da çaprazlaşır. Beyin sapının etrafından dolaştıktan sonra 3.sinir gibi posterior serebral arter ile superior serebellar arter arasından geçer ve kavernöz sinüse girer. Kavernöz sinüs lateral duvarında 3.sinirin inferiorundan geçer ve Zinn halkasının superiorunda superior orbital fissürden geçerek orbitaya gider ve superior oblig kasını inerve eder. Superior oblig kasının primer fonksiyonu intorsiyon, sekonder fonksiyonu depresyon, tersiyer fonksiyonu ise abdüksiyondur. Göz addüksiyonda iken ise primer fonksiyonu depresyondur ve kas fonksiyonu en kolay bu şekilde test edilir.
İzole 4. Sinir Paralizisinin Nedenleri
Anatomi:
Nukleus: Pons hizasında 7. Sinir (fasial sinir)’in fasikülü ile yakın ilişki halinde bulunur. Bu nedenle izole 6.sinir paralizileri asla nükleer orijinli değildir. Nükleer seviyede bir lezyon olduğunda aşağıdaki tablo ortaya çıkar:
Fasikülus
Fasikülus beyin sapını terk ederken piramidal traktusun hemen lateralinden geçer. Bu bölgedeki diğer önemli yapılar ise PPRF, fasial sinir fasikülü, sempatik lifler, 5.kranial sinirin duyu lifleri (yüzün inervasyonunu sağlar) ve 8.karnial sinirdir. Fasiküler lezyon durumunda lezyon yerine göre iki sendrom görülebilir.
FOVİLLE SENDROMU: Fasikül PPRF yakınından geçtiği bölgede lezyon olduğunda görülür. Aşağıdaki bulgularla karakterizedir:
MİLLARD-GUBLER SENDROMU: Fasikülün piramidal traktus lateralinden geçtiği bölgede lezyon olduğunda görülür ve 6.kranial sinir paralizisi + kontralateral hemipleji ile karakterizedir.
Baziler Bölüm
6.sinirin beyin sapını terk ettikten sonra kavernöz sinüse girene kadar ki bölümüdür. Burada en önemli bölge Petroklinoid ligamentin altında kalan Dorello kanalından geçişidir. Pseudotumör serebri ve tümörler gibi intrakranial basınç artışı durumlarında beyin sapının aşağı doğru itilmesi ile 6.sinir Dorello kanalında sıkışabilir ve abdusens sinir paralizisi görülebilir. 6. Sinir paralizisinin diğer bir nedeni de Akustik neuromadır. Burada ilk bulgu korneal duyu kaybı (5.sinir hasarı), ilk semptom ise işitme kaybı (8.sinir hasarı) olduğundan 6.sinir paralizisi olan tüm hastalar korneal duyu kaybı ve işitme kaybı yönünden muayene edilmelidir. Nazofaringeal tümör (5. Sinirle birlikte) ve bazal kafatası kırıkları da 6. Sinir paralizi nedenlerindendir.
İntrakavernöz bölümü kavernöz sinüsün ortasından internal karotisin yakın komşuluğundan geçer. İntraorbital bölümü ise Zinn halkası içinden superior orbital fissürden geçerek orbitaya girer ve lateral rektusu inerve eder.
6.Kranial Sinir Paralizisinde Klinik Özellikler: (bkz resim – şaşılıklar bölüm….)
6.Kranial Sinir Paralizisi Nedenleri:
KOMBİNE (3.4. ve 6. OKÜLER KRANİAL SİNİR FELÇLERİ
(Kavernöz Sinüs, Süperior Orbital Fissür, Orbital Apeks Sendromları)