İSTANBUL(AA) - Çamlıca Medipol Üniversite Hastanesi'nden Dr. Erkan Koçyıldız, reflünün, mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçması, gastritin ise mikroskobik iltihaplanma olduğunu belirterek, 'Stres, sakız çiğnemek, aşırı yağlı yemek tüketimi reflüyü artırabilir.' ifadesini kullandı.
Koçyıldız, yaptığı yazılı açıklamada, reflü ile gastritin tamamen farklı hastalıklar olduğunu vurguladı.
Reflünün gastrite neden olamayacağını belirten Koçyıldız, şunları kaydetti:
'Reflü, mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçmasıdır. Normalde bu fizyolojik bir olay. Bu durum sık aralıklarla tekrarladığında, uzun sürdüğünde ve özellikle uyku sırasında oluştuğunda artık reflü hastalığı söz konusudur ve genellikle yemek borusunda değişik derecelerde olabilen hasarlanma ve çeşitli semptomlarla birliktedir. Yemek borusuna ait hastalıklarda, mide boşalma bozukluklarında ve mide fıtığı durumunda reflü hastalığı olabilmektedir.
Gastrit ise mide iç yüzünü kaplayan gastrik mukoza adı verilen yapının mikroskobik iltihaplanmasıdır. En sık görülen gastrit nedeni Helicobacter pylori adı verilen bakteridir. Diğer sebepler ise sık ağrı kesici kullanımı, alkollü içecekler, fiziksel ve zihinsel stres, kimyasal maddeler, enfeksiyon hastalıkları, şok, sigara içimi, radyoterapi ve otoimmunite... Reflü ve gastrit, birbirine dönüşen hastalıklar değillerdir. Ancak bir hastada hem reflü hastalığı hem de gastrit beraber bulunabilir. Bazı hastalarda da midedeki Helicobacter pylori tedavi edildiğinde reflü şikayetleri artabilir.'
- 'Reflü hastalarının yağlı yiyecekler ile sakız çiğnemekten uzak durması gerekir'
Dr. Erkan Koçyıldız, reflü hastalarının yağlı yiyecekler ile sakız çiğnemekten uzak durması gerektiğine işaret ederek, 'Reflü hastaları, yatmadan 2-3 saat önce yemekten kaçınmalı. Yemeklerin yağ içeriğini ve baharatı azaltmalı. Kahve, çay, gazlı içecekler ve çikolata alımını minimuma indirmeli. Ayrıca, bu hastalar sigara ve alkol kullanmamalı, fazla kilolarını vermeli, sıkı iç çamaşırı ve kıyafet giymemeli, yatak baş kısmını yükseltmek gibi önlemler almalı.' ifadelerini kullandı.
Stres ve uykusuzluğun reflü şikayetlerini artırabileceğini, bu durumların midede asit salgısı artışına sebep olduğunu ve mide içeriğinin geriye kaçışını kolaylaştırdığını vurgulayan Koçyıldız, şu değerlendirmelerde bulundu:
'Genel olarak yağlı yiyecekler reflüyü artıracağı için sakınmak gerekir. Sakız çiğnemek, hava yutulmasını artırarak reflüyü tetikler. Tedavisi ise ilaç, endoskopik ve cerrahi müdahaledir. Hastalığın seyri hastadan hastaya farklı olabileceğinden her hastada ayrı bir yaklaşım gerekir. Yemek borusu kanseri, mide ülseri ve mide kanseri, duodenum ülseri, safra kesesi taşı, kalp damar hastalığı gibi birçok hastalıkta da mide yanması şikayeti olabilir.'
Reflü toplumda çok sık görülen ve yaşam konforunu bozan bir hastalıktır. İnsanlarda yemek borusu ile mide arasında midedeki gıdaların geri kaçmasını önleyen bir kapakçık bulunmaktadır. Çiğneme işlemi sırasında bu kapakçık açılarak gıdaların yemek borusundan mideye geçişine izin verir. Bu kapak aşırı kilo alma, alkol, aşırı yağlı gıdalar vb. gibi etkenlerle zayıflamakta ve kapanma kusuru gelişmektedir. Bu durumda gıdaların sindirimi için mideden salınan gıdalar ve asit, yemek borusuna doğru geri tepmekte ve reflü hastalığına yol açmaktadır. İşte gastroözofageal reflü hastalığı veya kısaca bilinen adıyla reflü, mide sıvısının normal limitlerin üzerinde yemek borusu, yani özofagusa geri kaçması ile oluşan tablodur. Bir takım belirtilere neden olan bu duruma, yemek borusunda mukoza zedelenmesi (özofajit) de eşlik edebilir.
Normal kişilerde de günde toplam 60 dakikaya ulaşabilen, kısa süreli reflü görülebilir. Bu durum tamamen normaldir ve fizyolojik reflü olarak bilinir. Reflü olgularının bir kısmında özofajit görülebilir. Bu durum zaman içinde yemek borusundaki normal hücrelerin şekil değiştirip kansere zemin hazırlayan ve Barrett özofagus denen duruma dönüşebilir.
Her 5 kişiden biri reflüden yakınmakta..
Görülme Sıklığı: Gastroözofageal reflü, pek çok kişi tarafından özellikle yemeklerden sonra zaman zaman gözlenebilen, normal fizyolojik bir olaydır. Gastroözofageal reflü hastalığı ise yemek borusuna kaçan mide sıvısının miktarı normal limitleri aştığında oluşur. Bu olay özofageal mukoza tahribi ile beraber veya olmaksızın gerçekleşebilir.
Hastalık daha çok gelişmiş ülkelerde görülmektedir. Richter ve Gallup tarafından yapılan bir çalışmada, sağlıklı yetişkin Amerikalıların % 25-40 oranında belirti veren GERD tarifledikleri saptanmıştır. Klinikte en sık karşılaşılan belirtiler yanma olup, en az ayda bir görülmektedir. Ancak, toplumun % 7-10’unda bu belirtiler her gün görülmektedir. İsveç’te GERD sıklığı % 21 olarak bildirilmektedir.
Yine en kapsamlı çalışmalardan olan ve 10 gelişmiş ülkede gerçekleştirilen Mayo klinik çalışmasında haftada bir veya daha fazla yanma % 18, regürjitasyon % 6.5 oranında saptanmıştır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise hastalığın ABD’ye benzer şekilde % 20 oranında görüldüğü saptanmıştır. Yani her beş kişiden biri reflü hastalığından muzdariptir. Üstelik ülkemizde pek çok mide yakınması gastrit denerek geçiştirilmektedir. Batı tarzı beslenmenin yayılması ile ülkemizde reflü sıklığının da artacağını öngörmek mümkündür.
Reflünün oluşumunda birden çok mekanizma söz konusudur. Öncelikle bölgenin anatomisini iyi anlamak gereklidir. Şematik olarak, özofagus, alt özofagus sfinkteri (kıskacı) ve mide uyumlu çalışan tek bir sistem oluştururlar. Burada özofagus lokmaları ileri iten bir pompa gibi, alt özofagus sfinkteri bir valv gibi, mide de bir depo gibi çalışır.
Reflüye bu sistemin herhangi bir bölümündeki bozukluk neden olur. Yemek borusunun kasılmasında zayıflık, geri sıçrayan asit içeriğin temizlenmesini azaltır. Yemek borusu alt ucundaki büzgeçin çalışmaması veya bozuk çalışması büyük miktarlarda mide sıvısının yemek borusuna kaçmasına yol açar. Mide boşalmasının gecikmesi ise, basınç artışıyla kapakçığı zorlayacak şekilde mide hacminin artmasına neden olur.
1) Yemek borusunun savunma mekanizmaları: Reflü oluşumunda uzun yıllar mekanik bariyerler ve özofagus içindeki asit içeriğin temizlenme mekanizmalarındaki bozukluklar ön planda tutulmuştur. Bunun nedeni, klinikte yemek borusunun kasılması ve basınçlarla ilgili testlerin daha kolay yapılabilmesidir. Yemek borusu iç tabakasının korunma mekanizmaları ise son yıllarda hastalığı daha iyi açıklama ve daha iyi ilaç tedavileri geliştirme çabaları ile paralel olmuştur.
Özofagusun direnç mekanizmaları özofageal temizlenme ve mukozal direnç olarak iki sınıfa ayrılabilir. Mukoza hasarını önlemek için, yemek borusunun kasılmaları ve doğru şekilde temizlenmesi büyük öneme sahiptir. Burada, tükrük salgısının asidi kimyasal olarak seyreltmesinin de rolü vardır. Normal temizleme mekanizmaları, özofagusun safralı veya asidik mide içeriği ile karşılaşma süresini sınırlandırır. Anormal kasılmalar ise yetersiz veya gecikmiş asid temizlenmesine yol açar.
Peristaltik fonksiyon bozukluğu, yani özofagusun hatalı kasılmasının yemek borusunun asidle karşılaşmasına bağlı mı olduğu, yoksa ilk defekt mi olduğu tam bilinmemektedir. Kahrilas’ın bir çalışmasında, ileri derecede özofajiti olan hastalarda peristaltik fonksiyon bozukluğunun da daha ileri derecede olduğu saptanmıştır. Orta derecede özofajiti olanlarda anormal kasılma % 25 iken, ağır özofajitte bu oran % 48’i bulmaktadır.
Buttar ve arkadaşlarının çalışmalarında da yemek borusunu kaplayan mukoza tabakasının direncinin koruyucu bir mekanizma olarak önemi vurgulanmıştır. Bu koruma başarısız olduğunda özofajit ve reflü hastalığına bağlı komplikasyonlar ortaya çıkmaya başlamaktadır.
2)Alt özofageal sfinkter (LES) fonksiyon bozukluğu: LES, manometrik çalışmalarla varlığı ortaya konmuş, yeme borusu-mide bileşiminde yer alan yüksek basınç bölgesidir. Uygun LES fonksiyonu için bu bileşkenin karın içinde yer alması gerekir. Böylece diafragma kasının lifleri bu fonksiyonu destekleyebilir. Ek olarak, LES’in normal uzunluk ve basınçta olması, yutma dışında da, normal sayıda gevşeme epizodları göstermesi gerekir.
LES fonksiyon bozukluğu birkaç mekanizmayla olabilir. Bunlar LES’in fazla sayıda geçici gevşemesi, kalıcı LES relaksasyonu, LES basıncını aşacak şekilde geçici batın içi basıncı artışıdır.
3) Gecikmiş Mide Boşalması: Mide içeriğinin artışına paralel olarak mide içi basıncının artmasına ve LES basıncını aşmasına yol açar. Ancak bu mekanizmanın GERD oluşumundaki etkisi üzerine yapılan çalışmalarda çelişkili sonuçlar alınmıştır.
4)Hiatal Herni: (Hiyatus hernisi veya mide fıtığı): GERD oluşum mekanizmaları üzerine yapılan her tartışmada mutlaka mide fıtığından da bahsedilmelidir. Reflü hastalığı olanlarda hiyatal hernilere sık rastlanır. Bununla birlikte, hiatal hernisi olan tüm hastalarda belirti veren reflü görülmeyebilir.
Buttar ve arkadaşları, hiatus hernisinin çeşitli mekanizmalarla reflüye yol açabildiğini göstermiştir. Alt özofageal sfinkter göğüs içine kaydığından, batın içindeki yüksek basınç bölgesi kaybolur. Diafragma kasları arasındaki açıklığın geniş bir herni nedeniyle artması, dışarıdan sfinktere destek olan crus fonksiyonlarını ortadan kaldırır. Son olarak, mide içeriği fıtık kesesi içinde göllenir ve LES gevşemeleri sırasında yemek borusuna doğru geri kaçar. Yeterli bir karın içi basınç bölgesi sağlamak için hernilerin onarılması ve hiatal açıklığın kapatılması anahtar öneme sahiptir.
Reflüye neden olabilecek diğer dış faktörler ise diyet, yağlı gıdalar, sigara, bazı ilaçlar ve alkol tüketimidir.
Obezlerde reflü yakınmaları daha sık görülüyor..
Bazı çalışmalar morbid obezlerde GERD sıklığının yükseldiğini ve yüksek BMI değerlerinin bu hastalığın gelişiminde risk faktörü olduğunu göstermiştir. BMI değerinin artmasının, özofagusun asitle karşılaşmasını arttırma mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır.
Artmış mide içi basıncı, LES yetmezliği ve artmış geçici LES gevşemeleri rol oynuyor olabilir. Morbid obez hastalarda GERD oluşum patofizyolojisi normal hastalardan farklı olabilir. O nedenle, morbid obez hastalarda reflünün düzeltilmesi için öncelikle obezitenin kontrol altına alınması mantıklı olacaktır.
Her mide fıtığı reflüye neden olmayabilir..
Göğüs ve karın boşluğu diyafram adı verilen güçlü bir kas tabakasıyla ayrılmıştır. Diyafram düzenli nefes almamızı sağlayan ritmik kasılmalardan sorumlu kastır. Yüksek sesle şarkı söylerken bu kası kullanabilir ve hissedebilirsiniz. Yine hıçkırık da bu kasın istemsiz kasılmalarıyla ortaya çıkar.
Yemek borusu yutaktan başlayıp, göğüs boşluğunda ilerleyerek diyaframdaki bir açıklıktan karın boşluğuna geçer ve burada mideyle birleşir. Normalde bu açıklığın yemek borusunu sıkıca sarması gerekir. Mide fıtığı, bu açıklığın normalden fazla genişlemesi sonucu, midenin bir kısmının negatif basıncın da etkisiyle göğüs boşluğuna doğru kaymasıyla oluşur.
Mide fıtığı çeşitli mekanizmalarla reflü oluşumunu arttırmaktadır. Yemek borusu-mide bileşkesinin göğüs boşluğuna kayması diyaframın kıskaç etkisini ortadan kaldırır ve yemek borusu alt kıskacını oluşturan mekanizmalardan birini bozar.
Buna karşın, mide fıtığı olanların ancak % 10’unda reflü belirtileri bulunur. % 42’sinde ise reflü özofajit bulunmamaktadır. Reflü saptanan hastaların yaklaşık % 65’inde hiatus hernisi bulunmaktadır.
Reflü Belirtileri İhmal Edilmeye Gelmez..
Reflü hastalığı, çoğunlukla kendini aşırı geğirme, sırt ağrısı, hazımsızlık, ağza acı ve ekşi sular gelmesi, ağza kötü kokular gelmesi, boğazda yanma hissi gibi belirtilerle kendini gösterir. Bazı hastalarda; astım, kronik sinüzit, ses kısıklığı kusma, geceleri boğulma hissi ve aşırı salya gelmesi gibi belirtiler de verebilir. Mide asidinin yemek borusuna geri tepmesi ile bu hastalarda çoğunlukla boğaz ağrısı yakınması oluşturabilir ve “kronik farenjit” ön tanısı ile Kulak Burun Boğaz Hastalıkları hekimlerine, göğüs ağrısı, çarpıntı vb. yakınmalar ile Kardioloji, Dahiliye ve Göğüs Hastalıkları uzmanlarına başvurdukları gözlenmekte ve bu nedenle farklı tedaviler görebilmektedirler.
En Sık Görülen Reflü Belirtileri: Tipik özofageal belirtiler göğüste yanma (heartburn), mide sıvısının ağza gelmesi (regürjitasyon) ve yutma güçlüğü, yani disfajidir.
Bir de, ekstraözofageal denilen, atipik belirtiler vardır. Bunlar öksürük, hırıltılı solunum, horlama, boğaz kuruluğu, orta kulak iltihabı, kalbe bağlı olmayan göğüs ağrısı, ses kısıklığı ve diş çürümesidir. Bulantı, kusma veya regürjitasyon öyküsünün olması, mide boşalmasında gecikme de olabileceğini düşündürmelidir.
Laringofaringeal reflü gastroözofageal reflü hastalığına benzer şekilde, mide içeriğinin yukarıya kaçmasına bağlı bir diğer sağlık problemidir. Laringofaringeal reflünün belirtileri sıklıkla tipik reflü hastalığından farklıdır.
Laringofarengeal reflüde normalde reflüde sık görülen göğüste yanma gibi klasik belirtiler görülmeyebilir. Bu nedenle saptanması daha güçtür ve bu nedenle sessiz ya da sinsi reflü olarak da adlandırılır.
Yemek borusunun her iki ucunda sfinkter adı verilen, halka şeklinde bir kas bulunur. Normalde bu sfinkter kapalı durarak gıdaların mideden yukarıya çıkmasını engeller. Laringofaringeal reflüde bu sfinkterler düzgün çalışmaz. Mide asidi yutağın arkasına, ses tellerine ve hatta burun boşluğuna kadar geri kaçar. Bu da normalde mide asidiyle temasa karşı dayanıksız olan bölgede inflamasyon denilen yangısal süreçlere yol açar. Sessiz reflü özellikle sfinkterlerin gelişmemiş olduğu ve çoğu zaman yatar pozisyonda olan bebeklerde çok sıktır. Erişkinlerdeki neden ise bilinmemektedir.
Bebek ve çocuklarda en sık görülen belirtiler ses kısıklığı, boğuk ses, kronik öksürük, reaktif solunum yolu hastalığı yani astım, horultulu solunum veya solunum durması, apne, beslenme güçlükleri, gıdanın solunum yollarına kaçması, sürekli tükürük salgısı ve kilo almada güçlüktür.
Yetişkinlerde ise bazen göğüs yanması, boğazda ekşi tad ve yanma hissedilir. Ancak bu klasik reflü belirtileri genelde nadirdir. Daha sık görülen atipik belirtiler ise şunlardır:
Daha az görülen belirtiler ise şunlardır:
Mide asidinin sürekli boğaz ve larinxte göllenmesi uzun vadede irritasyon ve hasara yol açabilir. Tedavisiz kaldığında bu durum tehlikeli sonuçlara neden olabilir.
Bebek ve çocuklarda laringofaringeal reflünün neden olabileceği komplikasyonlar:
Yetişkinlerde ise gizli reflü boğaz ve ses tellerinde skar dediğimiz kronik iyileşme dokusuna yol açabilir. Bu bölgenin kanserlerinin görülme sıklığını arttırır. Akciğerleri etkileyebilir, astım, amfizem ve bronşit gibi hastalıklara neden olabilir.
Laringofarengeal reflü tanısı klasik gastroözofageal reflü hastalığından daha zor konur. Tıbbi öykü, muayene ve bazı testler gereklidir. Bu testler şunlardır:
Bebek ve çocuklarda tedavi basamakları şunlardır:
Erişkinlerde ise bazı yaşam stili değişiklikleri esastır:
Bu önlemler yeterli olmadığında ilaç tedavisine geçilmelidir:
Bazı hastalar bu önlemler ve ilaçlara iyi yanıt verirler. Ancak bazıları daha agressif tedavilere ihtiyaç duyarlar. Bu durumda endoskopik reflü tedavi yöntemleri, laparoskopik Nissen fundoplikasyon veya yemek borusu-mide bileşkesine titanyumdan bir ring konması gibi yöntemler önerilebilir.
Reflünün değerlendirilmesinde gastroskopi mutlaka gereklidir..
Üst sindirim sisteminin baryumlu kontrast çalışmaları reflü tanısı için başlangıç testlerdir. Düz akciğer filmlerinin bu durumun değerlendirilmesinde yeri yoktur, ancak akciğerin durumu ve temel anatominin değerlendirilmesinde faydası olabilir. Bazen akciğer filmlerinde geniş bir mide fıtığı varsa farkedilebilir, ancak küçük fıtıklar kolayca gözden kaçar. Günümüzde tomografi, MR veya ultrasonografi gibi ileri görüntüleme tetkiklerinin reflü hastalığı rutin incelemesinde yeri yoktur.
Reflü vakalarının büyük çoğunluğunda ilk basamak tedavi yeterli olmaktadır. Reflü tedavisi ve ameliyatı ile ilgili yazımıza ulaşmak için tıklayınız.
Gastroözofageal reflü hastalığının tedavisi basamaklı bir yaklaşım şeklinde olmalıdır. Amaçlar belirtileri kontrol altına almak, özofajiti iyileştirmek, tekrarlayan özofajit ve diğer komplikasyonları önlemektir.
Tedavi öncelikle yaşam tarzında değişiklikler ve antasid veya proton pompa inhibitörü ilaçlar aracılığıyla asid salınımının kontrol altına alınmasını içerir. Bu yaklaşımın yeterli olmadığı vakalarda ise düzeltici antireflü girişimlerle cerrahi tedavi gündeme gelmelidir.
Gastroözofageal reflü hastalığının tedavisinde kullanılan yaşam tarzı değişiklikleri şunlardır:
Reflüde İlaç Tedavisinin Yeri Kısıtlıdır
Gastroözofageal reflü hastalığının redavisinde aşağıdaki ilaç grupları kullanılabilir:
Bu ilaçların uzun süreli kulanımında mide asit seviyesinin sürekli olarak düşük kalması sonucunda bakteri sayısında artış olur. Mide fıtığının tedavisi öncelikle çeşitli ilaçlarla yapılmakta ve bu sayede mide asidinin yarattığı tahribat önlenmeye çalışılmaktadır.
Gastroözofageal reflü hastalığı toplumda % 30-40 oranında görülmesine rağmen, bu hastaların ancak % 30′u ömür boyu ilaç içmek zorunda kalır. Sürekli ilaç kullanmanın yan etkileri ve maliyet problemleri düşünüldüğünde, bu hasta grubunda kalıcı tedavi sağlayan laparoskopik reflü cerrahisi tek alternatif olarak kabul görmektedir. Günümüzde laparoskopik ve robotik cerrahi ile başarı oranı % 90′ın üzerindedir. Yemek borusunun hücreleri yoğun safra teması sonrasında Barrett hücreleri adı verilen hücrelere dönüşürler. Barrett hücrelerinde kanser öncesi evre olan Barrett metaplazisi ve ardından Barrett kanseri gelişebilir. Reflü hastalarının sadece % 10′unda Barrett özofagus’u denilen tablo görülür ve bu hastalarında ortalama % 5′inde displazi denilen kanser öncesi değişim gözlenir.
Stretta yöntemi: Reflü hastalığına neden olan yemek borusunun altındaki gevşemiş kas yapısını gastroskopi yardımı ile radyofrekans dalgaları vererek tekrar eski işlevini kazandırma girişimidir. Stretta yöntemi 3 cm’in altında kapak açıklığı olan hastalara uygulanır. Stretta işlemi öncesinde hastaya hafif bir sakinleştirici verilmektedir. Ardından gastroskopi aracılığı ile bazı özel iğneler yardımı ile yemek borusunun alt kısmına ve mide girişine radyofrekans dalgaları verilir. Bu işlem sırasında yemek borusu ve mide ağrı yönünden duyarsız olduğu için hasta ağrı hissetmemektedir. İşlem yaklaşık yarım saat civarında sürmekte ve hastalar aynı gün evlerine dönebilmektedir. Stretta yöntemi ile hastaların % 60-70′i sürekli ilaç kullanmaktan kurtulabilmektedir.
EsophyX TIF yöntemi: Özofix ağızdan endoskopla birlikte mide içerisine sokulan bir alettir. Aletin uç kısmında bükülebilme ve dikiş atma özelliği mevcuttur. Özofix yöntemi 3 cm’nin altında kapak açıklığı olan hastalara uygulanır. Cerrahi olarak yapılan ve reflüyü önleyici fundoplikasyon işlemi, bu aletle endoskopik olarak yapılabilmektedir. İşlem yaklaşık 45 dakika sürmekte hasta aynı gün yada ertesi gün taburcu edilmektedir. Özofix yöntemi ile hastaların % 60-70′i sürekli ilaç kullanmaktan kurtulabilmektedir. Özofix yöntemi ile reflü tedavisi, uygun ve seçilen vakalarda uygulanabilir. Büyük mide fıtığı olanlar ve ileri derecede yemek borusunda kimyasal yanık (özofajit) olanlar için bu yöntem uygun değildir.
Reflünün Cerrahi Tedavisi Zaman İçinde Gelişmiştir..
Pek çok diğer alanda olduğu gibi, reflünün cerrahi tedavisi de zaman içinde evrimleşerek gelişmiştir. Tarihçede, Allison crural onarımı, Boerema anterior gastropeksi ve Angelchik protezi gibi metodları anmak gerekir. Bu yöntemler zaman içinde gerek yüksek nüks oranları, gerekse yüksek komplikasyon oranları nedeniyle neredeyse tamamen terkedilmişlerdir.
Rudolph Nissen fundoplikasyon ameliyatını ilk olarak 1955 yılında gerçekleştirmiştir. Nissen daha sonra ülkemizde de bir dönem görev yaparak tekniğin ülkemizde gelişmesine olanak sağlamıştır. Tekniğin esası, midenin fundus adı verilen giriş kısmındaki cep yapan bir bölümünün midenin bağlarının serbestleştirilmesini takiben yemek borusunun alt ucunun ekseni etrafında 360o çevrilerek yemek borusu alt ucuna adeta bir doğal halka veya bilezik takmaktır. 1980′lerin sonlarında, safra kesesi ameliyatlarında laparoskopinin kullanımı yaygınlaşmış ve zaman içinde laparoskopi, diğer birçok hastaıkta olduğu gibi, reflü hastalığının cerrahi tedavisinde standart ameliyat yöntemi haline gelmiştir. Funduplikasyon konusunda Dor, Toupet vb. farklı birçok yöntem olmasına rağmen dünya çapında standart tedavi haline gelen tek onarım yöntemi Nissen fundoplikasyondur.
Mide fıtığı veya reflü hastalığında ameliyat; sürekli ilaç içmek zorunda kalan, ilacı kestiğinde şikayeti tekrarlayan, ilaca rağmen yemek borusundaki yaraları veya ülserleri geçmeyen ya da yemek borusundaki yaralar ilaç kesildikten hemen sonra tekrar açılan, yemek borusunda kanayan yaraları olan, yemek borusu yüzeyinde ileri safhada hücresel değişiklik gelişen kişilere ve özellikle de genç yaş grubundaki hastalara önerilir. Günümüzde Amerika Birleşik Devletleri istatistiklerinde laparoskopik ameliyatlar içinde reflü cerrahisi; safra kesesi ve obezite ameliyatından sonra üçüncü sırada gelmektedir.
Reflü hastalığının bugün için uzak dönem sonuçları bilinen kalıcı tedavi yöntemi laparoskopik veya robotik cerrahidir. Reflü sonrasında yemek borusunda yara oluşan, mide fıtığı endoskopi ile teşhis edilen ve kapak yetmezliği durumlarında hastanın ömür boyu ilaç kullanması gerekebilmektedir. Ameliyat öncesi dönemde, başarılı sonuçların elde edilmesinde önemli olan faktörlerin başında uygun hasta seçimi gelir. Burada 24 saatlik pH monitörizasyonu (yemek borusu içine pH ölçen bir prob veya uç yerleştirilip bir gün boyunca ölçüm yapılır) veya yemek borusu (özofagus) manometrisi tetkikleri kullanılmaktadır. Yemek borusunun gıdaları yeterince hızla ilerletmiyorsa, Nissen fundoplikasyon ameliyatı hasta için uygun olmayabilir.
Günümüzde göğüs ya da karın boşluğundan girilerek gerçekleştirilen kısmi veya çevresel fundoplikasyonlar, yani midenin yemek borusu etrafına adeta kravat gibi sarıldığı metodlar uygulanmaktadır. Bugün gerek çocuk, gerekse yetişkinlerde en sık uygulanan metod, karından girilerek gerçekleştirilen 360 derecelik Nissen fundoplikasyondur. İlk kez 1991’de uygulanan laparoskopik Nissen fundoplikasyon yetişkinlerde çok fazla deneyim edinilmiş bir ameliyattır. Çocuklarda da laparoskopik fundoplikasyon hızla kabul görmüştür.
Cerrahi tedavinin reflüyü kontrol etmedeki etkinliği üzerine çok sayıda randomize klinik çalışma mevcuttur. Lundell hastaları 5 yıl boyunca izlemiş ve cerrahinin proton pompa inhibitörü ilaçlara üstün olmadığını savunmuştur. Spechler, cerrahiden 10 yıl sonra hastaların % 62’sinin ilaç kullanımına döndüğünü bildirmiştir. Anvari ve arkadaşları, 1. yılda sonuçlar ve belirtilerin kontrolü açısından cerrahi grubun ilaç grubundan iyi olduğunu saptamıştır. Grant ve arkadaşları tarafından yürütülen çok merkezli İngiliz çalışmasında, 12. ayda cerrahi tedavi gören hastaların % 38, diğer grubunsa % 90 reflü ilaçları kullandığı gösterilmiştir.
Laparoskopik antireflü tedavinin uzun dönem etkinliği de kanıtlanmıştır. 10. yılda hastaların % 90’ı reflü belirtilerinden kurtulmuştur ve sadece küçük bir kısmı ilaç almaya devam etmektedir. Yine bir başka uzun süreli ve çok merkezli çalışmaya göre, cerrahi tedavi herhangi bir ciddi ameliyat sonrası probleme neden olmaksızın, ilaç tedavisinden çok daha başarılı bir iyileşme sağlamaktadır.
Laparoskopik fundoplikasyon genel anestezi altında gerçekleştirilen bir ameliyattır. 4 veya 5 adet, 5 ve 10 mm’lik küçük kesi ile gerçekleştirilebilir. Midenin fundus kısmı serbestleştirildikten sonra yemek borusunun etrafına sarılarak yemek borusu-mide bileşkesinde yeni bir valv yaratılır.
Ameliyatın temel aşamaları şöyledir:
Laparoskopik fundoplikasyon başlangıçta 2-2.5 saat sürebilen bir ameliyat olmakla birlikte, süre deneyimin artması ile 30-45 dakikaya kadar kısalmaktadır. Hastane yatışı genellikle 2 gündür. Hastalar en fazla 2-3 haftada normal aktivitelerine dönebilirler.
Hastaların % 92’sinde laparoskopik fundoplikasyondan sonra belirtiler düzelmektedir. Laparoskopik fundoplikasyon yaşam kalitesini belirgin şekilde arttırmakta, göğüs ağrısı ve regürjitasyonu azaltmakta ve ilaç ihtiyacını en aza indirmektedir. Henüz proton pompa inhibitörü ilaçlarla Nissen fundoplikasyonu karşılaştıran prospektif ve randomize bir çalışma olmamakla birlikte, çoğu araştırmacı birçok nedenden ötürü fundoplikasyonun üstün olduğunu düşünmektedir. Bu nedenler:
Mide koruyucu ilaçlar geri kaçan mide içeriğindeki asidi azaltsa bile safra azalmamaktadır. Birçok araştırmacı Barrett özofagus gelişiminde bunu daha önemli bileşen olduğuna inanmaktadır. Barrett özofagusu olan hastalar olmayanlara göre daha düşük LES basıncı ve daha kötü özofageal kasılmalara sahiptir. Bu nedenle Barrett özofaguslu hastalar daha fazla reflüye maruz kalmaktadır. Bilindiği gibi, yemek borusu kanserlerinin altında yatan önemli bir faktör de Barrett özofagustur.
Fundoplikasyon yeterli bir alt özofagus sfinkter yapısı oluşturarak reflüyü durdurabilecek yegane seçenektir. Bununla birlikte, Barrett özofagusu olan hastaların laparoskopik fundoplikasyon ameliyatından sonra da düznli olarak endoskopik takipte kalması gerekmektedir.
Hastaların % 80’i ilaç tedavisi ile kontrol edilebilen, zaman zaman tekrarlayan, fakat ilerlemeyen bir formda seyreder. İşte darlık veya Barrett özofagus gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilecek olan kalan % 20’yi saptamak çok önemlidir. Komplikasyon gelişen hastalarda cerrahi tedavi, daha büyük sorunlara yol açmadan, erken dönemde gerçekleştirilmelidir.
Transtorasik (göğüsten girilen) veya transabdominal (karından girilen) fundoplikasyon ameliyatları, midenin yemek borusu etrafında adeta kravat gibi sarılmasını içeren ve oldukça yaygın uygulanan ameliyatlardır. Açık veya laparoskopik teknikler kullanılabilir. Bir çok açıdan laparoskopik tekniğin üstünlüğü tartışılmaz hale gelmiştir.
Bunun yanısıra, cerrahi değişikliklerin benzerini endoskopik olarak gerçekleştirebilen yöntemler hakkında arayışlar sürmektedir. Geçmişte pek çok cihaz geliştirilmiş, ancak uzun vadeli sonuçların istendiği gibi olmaması veya ciddi komplikasyonlar nedeniyle terkedilmiştir.
Günümüzde bu kriterleri karşılayan tek cihaz elimizde kalmıştır; SRS adı verilen endoskopik zımbalama cihazı.. Alt özofageal sfinkteri güçlendirmek üzere yerleştirilen bir cihaz da (Linx) son dönemde cerrahi seçeneklere eklenmiştir.
Fundoplikasyon adı verilen ameliyat için endikasyonlar şunlardır:
Laparoskopik mide fıtığı veya reflü ameliyatı sonrasında göğüste yanma hissi % 90 oranında kaybolur. Astım ve kronik öksürük benzeri solunum sorunları, yine reflü ameliyatı sonrasında % 85 oranında kaybolur. Mide boşalması hastaların önemli bölümünde reflü ameliyatı sonrasında hızlanır, ancak hastaların yaklaşık % 15′inin mide boşalmasının reflü cerrahisinden olumsuz etkilenebildiği bilinmektedir. Laparoskopik Nissen ameliyatı ile uzun dönemde başarı oranı % 90 civarındadır. Reflü cerrahisinin Barret özofagus’u sorununda etkili olduğu ve asit ile safra reflüsünü önleyen tek yöntem olduğu bilinmektedir.
Mide fıtığı iç organları ilgilendiren bir sorun olduğundan göbek, kasık, uyluk fıtıkları gibi gözle görülemez.
Reflü yemek borusu alt ucundaki gevşekliğe bağlı olarak mide asidinin yukarı kaçması durumu olduğundan tanısı en iyi endoskopiyle konur. Kan tahlillerinde reflü tanısını gösterecek bir test yoktur. Ancak, mide problemlerine yol açan bir bakteri olan Helicobacter pylori için yapılan bir kan antikor testi fikir verebilir. Bu test sadece daha önce H.Pylori için tedavi görmediyseniz faydalıdır.
Reflüde göğüs kemiği arkasında hissedilen ve kalp ağrısına benzediğinden İngilizce’de heartburn denen bezdirici yanma şeklindeki yakınma ve ağrı asidin yemek borusu alt ucunda yol açtığı ülserlere bağlıdır. Bu ağrının giderilmesi ancak reflünün ortadan kaldırılması ile mümkündür.
İlaçla tedavide mide asidini azaltan ilaçlar ve köpürerek yemek borusu alt ucundaki mukozaya sıvanan ve tahrişi engelleyen ilaçlar kullanılabilir. Bu ilaçlar reflüyü değil, reflü belirtilerini tedavi eder. Altta yatan hiatal yetmezlik, mide fıtığı gibi mekanik bir neden varsa bu düzeltilmeden reflü ortadan kalkmaz. Ayrıca mide asidini azaltan ilaçlar asit derecesini düşürerek belirtileri azaltırlar ancak yukarı sıvı kaçışı ve buna bağlı diğer yakınmalar devam eder.
Reflü yemek borusu alt ucundaki kapakçık kaslarının yetmezliğine bağlı olarak yemek borusuna mide asidi ve gıdaların kaçmasıyla oluşur. Yeni doğan bebeklerde bu kas tabakası tam gelişmemiş olduğundan reflüye sık rastlanır. Yeni doğanların yarısında çeşitli derecelerde reflü görülmektedir. Bu durum genellikle 4. ayda zirveye ulaşır ve 12-18 ay arasında düzelir.
Bebeklerde reflü belirtilerinin 24 aydan uzun sürmesi nadirdir. Eğer devam ederse reflü hastalığına dönüştüğü anlamına gelir. Bu fizyolojik reflüden daha ağır bir durumdur. Bebeklerde reflünün en sık görülen belirtileri şunlardır:
Bu belirtilerin görüldüğü bebeklerde reflüden şüphelenilmesi yeterlidir. Öncelikle beslenmeden hemen sonra yatay pozisyona getirmemek gibi bir takım önlemlerle reflü azaltılabilir. Sonrasında çok zorunluysa pediatrik endoskopi yapılabilir ve bazı ilaç tedavileri denenebilir.
Reflüyü belirlemek için yapılabilecek bazı tetkikler vardır. Bunlardan en basiti baryum içirilerek çekilen filmlerdir. Bu filmle mide fıtığı ve ülser gibi durumlar da saptanabilir. Ucunda ışık kaynağı ve kamera olan bir cihazla sindirim sisteminin incelenmesi olan endoskopi, reflü tanısında ve doku hasarının belirlenmesinde en iyi yoldur. Bu sayede biyopsi alınması da mümkündür. Bunun dışında, yerleştirilen bir kateterle veya kapsülle yemek borusu alt ucuna asit sıçramasını 24 saat izleyen pHmetri ve yemek borusu basınçlarını ölçen manometri de reflünün tanısında kullanılabilecek yöntemlerdir. En basit test ise, mide asidini azaltan ilaçlarla belirtilerin yatışıp yatışmadığını kontrol etmektir.
Yutma güçlüğü (disfaji) reflüye bağlı olarak görülebilir ve sıklığı reflünüzün ağırlığıyla bağlantılıdır. Kronik reflü yemek borusu alt kısmının sürekli asitle tahrişine neden olur. Tahrişe bağlı olarak yemek borusu alt kısmında akar dediğimiz iyileşme dokusu gelişir, bu da yemek borusu darlıklarına neden olabilir.
Bazı vakalarda yutma güçlüğü direk olarak yemek borusu hasarının bir sonucu olabilir. Yemek borusunu kaplayan tabakanın barsak epiteline benzer dönüşüm göstermesiyle Barrett özofagus denen durum gelişebilir. Bazı kişiler sadece katı gıdalarla yutma güçlüğü yaşarken bazılarında tersi olabillir. Hatta bazı kişiler kendi tükrüklerini yutmakta bile zorlanırlar.
Reflü özellikle belli gıdalar tüketildiğinde sağlıklı insanlarda da arada görülebilen bir durumdur. Ancak haftada iki kez veya daha fazla reflü sorunu yaşayan kişiler yemek borusu kanseri açısından risk altında olabilirler.
Yeme borusu (özofagus), gıdaların ağızdan mideye iletilmesini sağlayan ince, uzun bir boru gibidir. Yemek borusunun içini kaplayan mukoza tabakası mideninkinden farklıdır ve aside dayanıksızdır. Reflüde mide asidi ve gıda içeriği yemek borusunun alt kısmına geri kaçar ve burada hasara yol açar.
Bu hasar başlangıçta erozyonlar, daha sonra ülser ve daha sonra da dokunun aside direnebilmek için barsak kaplamasına benzemeye çalışarak dönüşmesine yol açar. Bu dönüşüme Barrett özofagus denir ve yemek borusu kanseri oluşum riskini arttıran bir durumdur. Yemek borusu kanserlerinin iki türü vardır, yassı epitel hücreli kanserler ve adeno kanserler. Asid reflüsü adeno kanser riskini arttırır.
Yemek borusu kanserlerinin en sık görülen belirtisi yutma güçlüğüdür (disfaji). Bu güçlük tümör büyüdükçe ve yemek borusunu daralttıkça ilerler. Bazı hastalar yutarken ağrı tariflerler. Bu ağrı genellikle gıda veya alımı sırasında olur.
Yutma güçlüğüne bağlı olarak kilo kaybı meydana gelebilir. İleri evrelerde kilo kaybı kanser nedeniyle metabolizmadaki artışla ilişkilidir. Yemek borusu kanserinin diğer belirtileri kronik öksürük, yemek borusundan kanama, hazımsızlık ve göğüste yanmadır.
Yemek borusu kanserleri erken evrelerde genellikle belirti vermez. Tipik olarak ancak kanser ilerledikten sonra belirtiler dikkat çeker. Bu nedenle eğer kronik reflünüz varsa düzenli takipte olmanız önemlidir.
Yemek borusu kanserinin reflü dışındaki diğer risk faktörleri şunlardır:
Cinsiyet: erkekler kadınlardan 3 kat daha fazla risk altındadır.
Yemek Borusu Kanseri Tanısı Nasıl Konur?
Belirtiler görüldüğünde öncelikle tam bir muayeneden geçilmelidir. Yemek borusu kanserinden şüphelenildiyse bir takım tetkikler gerekecektir. Bunların başında endoskopi gelir. Bu işlem ucunda bir kamera olan ince bir tüp aracılığıyla sindirim sisteminizin incelenmesidir. İşlem sırasında gerekirse biyopsi alınarak doku incelemesi de yapılabilir.
Baryum içirilerek yapılan bir radyolojik inceleme de yararlı bir tetkiktir. Eğer tümörden şüphelenilirse tomografi ile kanserin yayılımı değerlendirilebilir.
Özofagus Kanseri Nasıl Tedavi Edilir?
Tedavi temel olarak cerrahi, radyoterapi ve kemoterapiden ya da bunların kombinasyonlarından oluşur. Tedavi tamamen kanserin evresine bağlıdır.
Cerrahi Tedavi
Kanserin erken evrelerinde tümör yüzeyseldir ve tamamen çıkarılabilir. Hatta bazen bu endoskopiyle bile gerçekleştirilebilir. Eğer kanser daha derin tabakalara yayıldıysa yemek borusunun kanserli kısmının çıkarılması ve temiz kısımların birleştirilmesi gerekebilir.Daha da ileri vakalarda yemek borusunun tamamen çıkarılması, mideden oluşturulan bir tübün yutakla birleştirilmesi veya midenin üst kısmının da alınması gerekebilir.
Radyoterapi
Radyoterapi kanser hücrelerini öldürmek amacıyla yüksek enerjili ışınların kullanılmasına dayanan bir tedavidir. Kanserli sahaya vücut dışından yönlendirilebileceği gibi, doğrudan vücudun içinden de uygulanabilir. Radyasyon tedavisi ameliyattan önce veya sonra uygulanabilir ve yemek borusu kanseri olan vakalarda sıklıkla kemoterapi ile birlikte uygulanır.
Kemoterapi kanserli hücreleri öldürmek amacıyla bazı ilaçların verilmesidir. Sıklıkla ameliyattan önce veya sonra ve bazen radyoterapiyle birlikte kullanılır.
Hangi tedavi planının uygulanacağı cerrah ve radyasyon onkologları ve tıbbi onkologlardan oluşan bir kanser tedavisi heyeti tarafından kararlaştırılır.
Yemek Borusu Kanserinin Sonuçları Nasıldır?
Tedaviyle elde edilecek sonuçlar tamamen evreyle bağlantılıdır. Ancak yemek borusu kanserinin tipik olarak geç evrelerde tanı konabilen bir kanser türü olduğunu düşünürsek uzun vadeli sonuçlar pek yüz güldürücü değildir.
ABD Ulusal Kanser Enstitüsü verilerine göre, vücudun herhangi bir bölgesine yayılmamış, lokalize yemek borusu kanserinde 5 yıllık sağkalım oranları % 40’dır. Bölgesel yayılmış, yani lenf bezlerine sıçramış tümörde bu oran % 21’e, bedenin uzak bölgelerine yayılmış kanserde ise % 4’e düşer. Bu rakamların hasta özelinde uzun vadeli sonuçları birebir belirlemeyeceğini unutmayınız.
Reflüye Bağlı Yemek Borusu Kanserleri Önlenebilir mi?
Asid reflüsünü kontrol etmek, yemek borusu kanseri riskini azaltmanın en iyi yoludur. Bu konuda yapabilecekleriniz kilo vermek, yemeklerden hemen sonra uzanmamak, yatağınızın baş kısmını yükseltmek, sigarayı bırakmak, alkol tüketimini makul seviyelere çekmek, daha fazla sebze-meyve tüketmektir.
Barrett özofagusunuz varsa, olmayan reflü hastalarına göre daha fazla kanser riski altında olduğunuzu unutmayın. Bu durumda sık ve düzenli takipler önemlidir. Ayrıca Barrett özofagusun endoskopik yöntemlerle tedavisi de mümkündür ve kliniğimizde yapılmaktadır.
Gece terlemesi özellikle uyanmanıza yol açacak şiddetteyse uyku kalitesini bozan bir durumdur. Menopoz gece terlemelerinin en önemli nedenidir. Ancak bazı kanserler, hormon tedavileri, tiroid bezinin fazla çalışması, adrenal bez hastalıkları, antidepresan kullanımı, alkol kullanımı, anksiyete, uyku apnesi, tüberküloz, kemik enfeksiyonları ve AIDS gibi ciddi tıbbi problemler de gece terlemesi yapabilir.
Önde gelen bir bulgusu olmasa da, reflü de gece terlemesi yapabilir ve bu belirti durumun kontrol altında olmadığını gösterir. Altta yatan başka bir tıbbi neden yoksa, reflü tedavi edildiğinde gece terlemesi de ortadan kalkacaktır.
Ultrasonla karın içindeki organlar incelenebilir, mide ya da barsaklardaki duvar kalınlaşmaları, tümöral oluşumlar saptanabilir. Ancak ultrasona dayanarak reflü tanısı koymak mümkün değildir. Sadece mide boşalmasında gecikme, karın içinde aşırı yağlanma gibi reflüye zemin yaratacak problemler görülebilir.
Asid reflüsü mide asidiyle birlikte sindirilmemiş gıdaların ve safranın da yemek borusuna geri kaçışına yol açar. Bu durum da kötü ağız kokusunun en önemli nedenlerinden biridir.
Ağız kokusu reflünün tedavi edilmesiyle düzelebileceği gibi, bazı basit önlemler de faydalı olabilir. Kötü ağız kokusundan kurtulmak istiyorsanız öncelikle sigara kullanıyorsanız sigarayı bırakmalısınız. Sigaranın kendisi nefes kokusuna yol açan en önemli nedenlerdendir. Dahası,sigaradaki nikotin yemek borusunun alt ucundaki kasları gevşeterek reflüyü arttırır. Sigara aynı zamanda ağız, gırtlak, yemek borusu, mide, pankreas ve kolon kanseri riskini de arttırır.
Onun dışında yemeklerden sonra en az 2 saat yatılmaması, yatağın baş kısmının yükseltilmesi, üç büyük öğün yerine daha küçük ve sık öğünler yenmesi, sağlıklı kilonun korunması, ciklet çiğnenmesi de ağız kokusunu azaltmakta faydalıdır.
Gaz çıkarmak sindirim sürecinin doğal bir sonucudur ve normaldir. Bununla birlikte bazen rahatsız edici düzeyde olabilir ve çoğunlukla beslenme ve yaşam tarzıyla ilişkilidir. Reflü ile gaz arasında bir ilişki olabilir. Reflüyü tedavi etmek için uygulanan bazı önlemler gaz problemlerini de azaltabilir. Gazlı içeceklerin tüketilmemesi, daha küçük öğünler tüketmek bunların başında gelir.
Benzer şekilde, geğirerek gaz çıkarmanın da reflüyle ilişkisi olabilir. Geğirme, özellikle fazla yendiğinde midenin fundus kısmında sıkışan havanın diyaframın kasılmasıyla ağız yolundan çıkarılmasıdır ve tamamen normaldir. Ancak bazı insanlar çok fazla hava yutarlar ve çok sık geğirirler. Bu kişiler geğirmenin reflü belirtilerini azalttığını düşünürler, hatta yemeklerden sonra soda içmeyi alışkanlık haline getirirler oysa durum tam tersidir. Fazla gaz yutma mideyi gererek reflüyü arttırdığı gibi, geğirme sırasında da asid reflüsü oluşmaktadır.
Nefes alma güçlüğü asit reflünün en korkulan belirtilerindendir ve durumun kronikleştiğini gösterir. Altta yatan sebep solunum sistemine kaçan asidin yolaçtığı bronş spazmı ve aspirasyondur. Bunlar bazen yaşamı tehdit eden solunum yolu komplikasyonlarına neden olabilirler. Özellikle uyku sırasında solunum yollarına kaçan asit havayollarında ödeme neden olur. Bu da aspirasyon pnömonisi denen enfeksiyona veya astım reaksiyonlarına yol açabilir. Bu havayolu hasarı kronik öksürük ve hırıltılı solunumla belirti verir.
Nefes darlığı reflüyle tek başına görülebileceği gibi, astımla birlikte de olabilir. İki durum genellikle bağlantılıdır. Astımlı hastaların üçte birinde aynı zamanda reflü hastalığı vardır. Astımlı hastalarda reflü olması ihtimali, normalin iki katıdır. Tedaviye dirençli astım vakalarında muhtemelen reflü hastalığı da vardır.
Astımla reflü arasındaki ilişki net olmasına rağmen, tam nedeni belirsizdir. Bir ihtimal asitin yol açtığı havayolu hasarı olabilir. Diğer neden ise yemek borusuna kaçan asidin havayollarında kasılmaya yol açan bir sinir refleksini tetiklemesidir. Bu da nefes darlığına yol açar.
Reflü astım belirtilerini kötüleştirdiği gibi, reflünün tedavi edilmesi de astım belirtilerinde düzelmeye neden olur. Özellikle ergenlikte başlayan, stress, yeme, egzersiz, uzanma ile ve geceleri artan, standart tedavilere yanıt vermeyen astım vakalarında mutlaka reflü araştırılmalıdır.
Bulantı çeşitli tıbbi durumlarda ortaya çıkabilen bir belirtidir. Bunlar gebelik, ilaç kullanımı, gıda zehirlenmesi ve enfeksiyonlardır. Mide bulantısı hem tatsız bir durumdur, hem de yaşam konforunu bozabilir.
Asit reflüsü de bulantı yapabilen bir hastalıktır. Reflü hastaları genellikle ağızlarında ekşimsi bir tad hissederler. Reflüyle ilişkili bu tad, sık geğirme ve öksürük bazen bulantı, hatta kusmaya neden olabilir. Hazımsızlık da reflünün bir diğer belirtisidir ve bulantıya eşlik edebilir. Sindirilmemiş gıdaların yemek borusuna geri kaçması hazımsızlık hissine yol açabilir.
Reflüyü tetiklediği bilinen bazı gıdalar vardır. Bunlar domates ve domates ürünleri, asitli meyveler ve meyve suları, yağlı ya da kızartılmış gıdalar, kafein içeren içecekler, çikolata, nane ve alkoldür. Reflü sıkıntısı olan kişilerin bu gıdaları tüketmekten kaçınması belirtileri azaltacaktır.
2500 yıl önce Hipokrat’ın söylediği ‘Besinler ilacınız, ilacınız besinler olsun’ düsturundan günümüze gelindiğinde ‘Besinler zehriniz,zehriniz besinler olur’ aşamasına geçildiğini reflü, obezite, diyabet vb sebebi de çaresi de beslenme kökenli hastalıkların tüm dünyada yaygınlaşması ile yaşayarak öğreniyoruz.
Nedenini ve çaresini açıkça bilmemize rağmen yanlış beslenme kökenli hastalıkları engelleyememe sebebimiz ise alışkanlıklarımızın hem fiziksel hem de psikolojik etmenler ile bağımlılığa dönüşmesindendir.
Güzel haber ise dönülmez bir aşamada olmamamızdır. Özellikle son 20 yıldır kolayca ulaşabildiğimiz lezzetli, yediğimiz anda mutlu eden yapay gıdalar ile aynı anda ve mekanda ulaşabileceğimiz ,ulaşmak için tek engelimizin kendi tercihimizin olduğu faydalı gıdalar gün geçtikçe daha da artarak hızla raflarda yerini almaya başladı. Bize düşen yavaş yavaş ve teker teker de olsa tercihlerimizi sağlıktan yana yaparak bedenimize gereken özeni ve iyiyi bulma şansını vermektir.
Yapılan bir araştırmada reflüsü olan hastaların diyetinden rafine(hızlı kana karışan) şekerlerin ,glisemik endeksi yüksek gıdaların çıkarılmasıyla hastalık belirtilerinin bir hafta içerisinde gerilediği gösterilmiştir.(*Yancy WS Jr,Provenzale D,Westman EC.Improvement of gastroesophageal reflux disease after initiation of a low-carbohydrate diet:five brief case report. Altern Ther Health Med 2001;120(6):116-9)
Reflü ile ilgili en tıbbi müdahale gerektiren ileri derecede fiziksel anomalili hastalarda dahi şikayetlerin bir miktar gerilemesini sağlayacak iki altın değerinde öneri vardır.
1-Üç saatte bir 500 cc su içmek(günde ortalama 3500-4000 cc) .
*Su içme döngüsünde yemekten 30 dakika önce 250 cc ve yemekten 2.5 saat sonra 250 cc kuralını üç saatte bir 500 cc döngüsü ile sarmalayan Dr Batmanghelidj bu kurala uyarak binlerce hasta tedavi ettiğini bildirmiştir.(** Batmanghelidj F. Water Cures:Drugs Kill Global Health Solitions,2003)
2-Rafine şekerler( Özellikle beyaz un ve şekerden yapılan)gıdaları hayatınızdan çıkarmak .
Tüm bunlara ek olarak aşağıda reflüyü tetikleyen ve baskılayan -gerileten gıdalar sıralanmıştır,
1) Yağlar
Avokado, zeytinyağı, ceviz yağı,susam yağı gibi sağlıklı yağlar kullanılmalıdır.
2)Et grubu
Öncelikli olarak yağsız olduğu için tavuk göğüs eti, hindi göğüs eti ,ve yağsız ya da az yağlı balık eti, ikincil tercih olarak ise yağsız kırmızı et tercih etmelisiniz.
3)Meyveler
Reflüyü tetiklememesi açısından olabildiğince lifli meyveleri tercih etmelisiniz. Şeftali, elma, muz, armut, kavun en uygun seçeneklerdendir.
4) Sebzeler
Sebzelerin doğal olarak yağ ve şeker içeriği düşüktür ve mide asidini azaltmaya yardımcı olur. Özellikle daha yüksek lif oranına sahip olan lahana, brokoli, kuşkonmaz, kereviz, yeşil fasulye ve salatalık iyi seçeneklerdir.
5) Bakliyatlar
Columbia Üniversitesi’nin yaptığı çalışmaya göre bitkisel kaynaklardan alınan protein mide ve yemek borusu arasındaki asit geçişini engelleyen özofagus kasını zorlamıyor ve bu kasın fonksiyonunun gelişimine katkıda bulunuyor.*(Eren Sarı ,İyi Gelen Yiyecekler S:67)
Özellikle Sarı mercimek,yeşil mercimek,siyah fasülye ile hem lifli hem de yüksek bitkisel proteinli beslenmiş olursunuz.
6)Yulaf
Çok iyi bir lif kaynağı olan yulaf midedeki asidi absorbe ederek reflü semptomlarını hafifletir. Kahvaltılarınızda ya da ara öğünlerinizde süt veya yoğurda karıştırarak tüketebileceğiniz gibi atıştırmalık yulaflı bar yapabilir hatta un yerine kullanarak pasta ve ekmek dahi yapabilirsiniz.
7)Zencefil
Zencefilin doğal anti-enflamatuar özellikleri bulunur ve mide yanmalarına iyi gelir. Rendelenmiş taze zencefili tariflerinizde kullanabilir ya da zencefil çayı şeklinde içerek reflü şikayetlerinizi azaltabilirsiniz. Zencefil kullanırken miktar çok önemlidir, yeterli ölçüde kullanıldığında iyileşme sağlarken fazlası mide yanmasını artıracaktır.
Bazı besinlerin reflü problemini daha da arttığı görülmüştür. Semptomları kontrol altına almak için aşağıdaki besinleri diyetinizde sınırlayabilirsiniz.
1) Nane
Nane ve nane içeren ürünler (sakız, ağız ferahlatıcıları) reflünüzü tetikleyebilir.
2) Kafeinli içecekler (Kola, gazlı içecekler, kahve, enerji içecekleri…)
3) Çikolata
Çikolata metilksantin adlı bir madde içerir. Bu içeriğin reflü problemlerini arttırdığı görülmüştür.
4) Asitli meyveler(portakal, mandalin, limon, greyfurt) ve domates
5) Soğan, sarımsak ve baharatlı yiyecekler
Soğan, sarımsak gibi keskin yiyecekler birçok insanda mide yanmasına neden olabilir. Bu yiyecekler acı, baharatlı besinlerle birlikte tüketildiği zaman reflü problemlerini arttırabilir.
6) Alkollü içecekler
Yukarıdaki listeye ek olarak sizin intolerans gösterdiğiniz besinler olabilir. Bu tarz yiyecekleri 3-4 hafta boyunca diyetinizden çıkararak semptomları gözlemleyin.
Midemden yemek boruma doğru gelen yanma hissi içimi kavururken filmlerde yeraltından açılan kapaktan şiddetle yukarı yükselen alevler canlanır gözümde 🙂
İyi yanı beslenmeye bağlı olarak bir nebze de olsa ipin ucunun elimizde olduğu,beslenme şeklimizi düzenleyerek hayat konforumuzu artırabileceğimiz bir rahatsızlıktır.
Aşağıdaki tarifler reflüye iyi gelen bir ve birden fazla gıda kullanılarak oluşturulmuştur. Özellikle reflüye iyi gelenler yanlarına yıldız konularak işaretlenmiştir.
Malzemeler
Yapılışı
Yulafı 1 dk aralıksız rondolayın. Hurmaları geceden suya ıslayın. Çekirdeklerini çıkarıp,soyup doğradığınız şeftali ile krem kıvamına gelene dek rondolayın.Çiğ bademi iri kalacak şekilde hafifçe ezin.Hindistan cevizi tozu ve Hindistan cevizi yağınıda ekleyip tüm malzemeyi iyice karıştırın. Yağlı kağıt serilmiş fırın tepsisine spatula ile ince tabaka halinde yayın. 170 derece önceden ısıtılmış fırında 20 dakika kadar kızarana kadar pişirin. Fırından çıkarıp soğuduktan sonra elinizde kırarak parçalayın. Çantanızda taşıyarak ara öğün yapabilirsiniz.
Malzemeler
Yapılışı
Yulafı 1 dk aralıksız rondolayın.Geri kalan tüm malzemeleri ekleyin. Yer fıstıklarını iri kalacak şekilde hafifçe ezin.Tekrar iyice karıştırın. Yağlı kağıt serilmiş fırın tepsisine spatula ile ince tabaka halinde yayın. 150 derece önceden ısıtılmış fırında 30 dakika kadar kızarana kadar pişirin. Fırından çıkarıp soğuduktan sonra elinizde kırarak parçalayın. Çantanızda taşıyarak ara öğün yapabilirsiniz.
Malzemeler
Yapılışı
Tüm Malzemeyi Rondolayın.Elinizle top gibi şekil verip dışını maydanoz,çiğ badem ve teff ile kapyabilirsiniz.
Malzemeler
Yapılışı
Tüm malzemeyi rondolayıp buzdolabında 20 dakika dinlendirin. Yassı köfte şekli verin.200 derece ısıtılmış fırında 20-25 dk pişirin.
Malzemeler
Yapılışı
Kereviz ve Havucu ince rende ile rendeleyin. Yağsız tavada tavayı sallayarak 3 dakika soteleyin. Soğuduktan sonra çiğ badem tuz ve yoğurdu ekleyip karıştırın.
Malzemeler
Yapılışı
Tüm malzemeyi rondolayıp buzdolabında 20 dakika dinlendirin. Yassı köfte şekli verin.200 derece ısıtılmış fırında 20-25 dk pişirin.
Malzemeler
Yapılışı
Tüm Malzemeyi Rondolayın. Üzerine koyacağınız fesleğen yaprakları da midenizi rahatlatacaktır.
Malzemeler
Yapılışı
Siyah Fasulyeyi zerdeçal ile bir gece önceden suya ıslayın. Ertesi gün yıkayıp Sarımsak(kabuklu olarak)ve tuz ile haşlayın. Pişince rondolayın. Soğuduktan sonra kimyon,tahin,zeytinyağı ile karıştırıp servis yapabilirsiniz.
*Gün içinde mide yanmanızı bastırmak için ;
**Şekersiz,nanesiz sakız çiğneyebilirsiniz.
***3 Saatte 1 bir küçük pet şişe su içmelisiniz.Günde 4 litre su tüketmelisiniz.
****Taze olarak sıkacağınız havuç ,lahana suyu karışımı mide yanmanızı bastıracaktır.
*****Meyan Kökünü suya ıslatıp çıkan şerbetini içmenizde anlık yanmayı bastıracaktır.
******Unlu ve şekerli gıdalardan, kızartmalardan, asitli içeceklerden uzak durmalısınız.
Reflünün en yaygın belirtileri; yemek borusunda meydana gelen yanma (göğüs bölgesinde hissedilir), mide sıvısının ağıza gelmesi ve hazımsızlıktır. Reflü genel olarak, aşırı mide asidi üretimine neden olan gıdaların daha az tüketilmesi ile kontrol altına alınabilir. Mide asidi üretimi beslenmede yapılan değişimlerle azaltılamazsa, mide asidini düzenleyici ilaçlar kullanılabilir.
Reflü tedavi edilmediği ya da kontrol altına alınmadığı takdirde, yemek borusu yüzeyinde tahribata yol açabilir ve yemek borusu kanseri riskini önemli oranda arttırır.
SIK GÖRÜLEN REFLÜ BELİRTİLERİ
Göğüs Ağrısı: Mide asidi, mide de bulunan gıdaları parçalamak için kullanılır. Mide zarının yapısı bu aside uygun olduğu için midede bir sorun yaşanmaz. Ancak mide asidi yemek borusuna çıktığı zaman yemek borusu asidin etkisiyle yanmaya başlar.
Bu yanmayı göğsümüzde ağrı olarak hissederiz. Bu ağrılar genellikle yemek sonrasında, mide asidinin salgılandığı zamanlarda oluşur. Sindirimi zor, aşırı baharatlı yemekler yediyseniz, bu gıdaların sindirimi için mide daha fazla asit salgılar ve reflünün neden olduğu ağrılar daha uzun süreli olur.
Uzanırsanız mide asidi yemek borusuna daha kolay gelir. Bu pozisyonu yatarken de koruyabilmeniz için diğer yastıklara göre dik (üçgen şeklinde) üretilen özel "reflü yastıkları" bulunmaktadır.
Acı Tat: Bazen mide asidi yemek borusundan geçerek ağıza gelir ve bu da ağızda acı bir tada (mide asidi nedeniyle) yol açar. Asit tam olarak ağıza kadar ulaşmasa bile gırtlağa kadar gelmesi de acı tada neden olabilir.
Ses Kısıklığı: Sesiniz kısıldığında gribe yakalandığınızı ve soğuk algınlığının ilk aşamalarını yaşadığınızı düşünebilirsiniz. Ancak bunun nedeni reflü olabilir.
Mide asidi yemek borusunda ilerleyip ses tellerinin bulunduğu bölgeye gelip onları tahriş edebilir.
Boğaz Ağrısı: Reflünün, genellikle soğuk algınlığı ile karıştırılan bir diğer belirtisi de boğaz ağrısıdır. Mide asidinin tahriş ettiği yemek borusunda ağrılar görülebilir. Eğer soğuk algınlığının hapşırma ve burun akıntısı gibi diğer belirtilerini yaşamadan sadece boğazınız ağrıyorsa bu reflü belirtisi olabilir.
Öksürük: Öksürük, göğüs ağrısı kadar yaygın bir reflü belirtisi değildir ancak reflüsü olanlarda ara ara görülebilir. Öksürük akşam saatlerinde, özellikle yemek sonrasında artar ve şurup, çay gibi geleneksel yöntemlerle geçmez.
Hazımsızlık: Reflü şikayeti olan kişilerin çoğunda "dispepsi" adı verilen sindirim güçlüğü sendromu da görülmektedir. Dispepsi genel olarak hazımsızlık nedeniyle yaşanan mide sorunlarıdır. Geğirme, yemek yedikten sonra mide bulantısı, şiş ve sert bir karın, karnın üst kısmında ağrılar ve genel rahatsızlık hissi dispepsi belirtileri arasındadır.
Mide Bulantısı: Mide bulantısı pek çok farklı sağlık sorunu nedeniyle yaşanabildiği için bulantıya reflünün neden olup olmadığı belirlemek pek kolay değildir. Ancak bazı kişilerde reflü sadece mide bulantısı ile kendini belli edebilir.
REFLÜ BELİRTİLERİ NE ZAMAN GÖRÜLÜR?
Relü belirtileri genellikle ağır (et yemekleri, yağlı ve baharatlı yemekler, alkol tüketimi, kafeinli içecek tüketimi…) bir yemek sonrasında ortaya çıkar. Belirtiler geceleri artar ve göğüs ağrıları akşam yemeğinden sonra şiddetlenebilir. Hamile kadınların yaklaşık olarak yarısında reflü görülmektedir. Bunun nedeni artan hormon düzeyleri ve büyüyen fetüsün bölgeye yaptığı baskıdır. Hamilelikte yaşanan reflü doğum sonrası ortadan kalkar.
REFLÜ BELİRTİLERİNİ ŞİDDETLENDİREN DURUMLAR
Mide asidinin fazla ya da az üretilmesi büyük oranda tüketilen gıdalarla ilgilidir. Mide asidi fazla üretildiğinde reflünün neden olduğu belirtilerin şiddeti de artar. Reflü hastaları mide asidi, dolayısıyla yemek borusundaki yanmanın artmaması için; asitli meyvelerden, çikolatadan, kafeinli içeceklerden, alkolden, aşırı yağlı yiyeceklerden, aşırı baharatlı yiyeceklerden, kızarmalardan, nane, sarımsak, soğan ve domatesten uzak durmalıdır. Çünkü sigara yemek borusu ve mide arasındaki, mide asidinin yemek borusuna çıkmasını önleyen kapakçığı zayıflatır. Baş ağrısı için düzenli olarak aspirin kullanıyorsanız 2 kere düşünün. Aspirin ve benzeri ilaçlar reflü belirtilerini şiddetlendirir. Ayrıca bazı yüksek tansiyon ilaçları, antibiyotikler, astım ilaçlar ve osteoporoz ilaçlarının reflüyü tetiklediği bilinmektedir.
Lokmalarınızı iyi çiğneyin ve yemeğinizi yavaş yiyin. Araştırmalar iyi çiğnenmemiş lokmaların, sindirim sırasında mideye düşen görevi arttırarak daha fazla mide asidi üretilmesine neden olduğunu ortaya koymaktadır. Ayrıca yavaş yemek yemek daha az gıdayla doymanıza yardımcı olur, bu sayede sindirime binen yükü hafifletmenizi sağlar.
İlaçlar: Aspirin ve benzeri ilaçlar (ibuprofen, advil, nuprin…) reflü belirtilerini şiddetlendirebilir. Ayrıca tansiyon ve anjin tedavisinde kullanılan kalsiyum blokerları, idrar yolu enfeskiyonu tedavisinde kullanılan ilaçlar, bağırsaklarıdaki kas kasılmalarını (spazmlarını) yatıştırıcı ilaçlar, osteoporoz ilaçları, idrar söktürücü ilaçlar, antibiyotikler, potasyum ve demir takviyeleri reflü belirtilerini arttırabilir.
REFLÜ BELİRTİLERİNİ HAFİFLETMEK İÇİN NELER YAPABİLİRİM?
Reflü belirtilerini hafifletmek için aşağıdaki basit yöntemlerden yardım alabilirsiniz.
Sakız Çiğnemek: Yapılan araştırmalara göre, yemekten 30 dakika sonra şekersiz sakız çiğnemek mide asidinin dengelenmesini sağlıyor. Bunun nedeni ise sakız çiğnemenin salya üretimini arttırması ve salyanın fazla mide asidinin vücuttan daha çabuk atılmasını sağlaması.
Karbonat: Eski bir yöntem olmasına karşın mide asidini karbonat ile dengelemek hala geçerli bir yöntem. Ancak uzmanlar reflü için karbonatın sık kullanılması taraftarı değil çünkü aşırı tuzlu olan karbonat vücudun su tutarak şişmesine ve mide bulantısına neden olabiliyor.
Antiasitler: Mide asidini dengeleyen ve fazla asit üretimini önleyen antiasit tabletler reflünün şiddetlendiği anlarda kullanılabilir.
Yemeklerden Sonra: Yemeklerden hemen sonra uzanmayın veya egzersiz yapmayın. Yatmak (koltuğa uzanmak dahil) ve egzersiz için en az 2 saat bekleyin.
NE ZAMAN DOKTORA GİTMELİ?
Reflü için ilaç kullanıyorsanız ve bu ilaçlar belirtileri hafifletmiyorsa doktora gitmeniz gerekebilir. Ayrıca aşağıdaki listede yer alan "alarm" veren durumlarda vakit kaybetmeden doktor muayenesi olmanız önerilir.
Kusmukta kan bulunması
Beklenmeyen kilo kaybı
Siyah, yağlı görünen dışkı
Yutkunurken zorlanma ve ağrı oluşması
Sesli nefes alıp verme ve kuru öksürük
Özellikle sabahları yaşanan ses kısıklığı
Geçmeyen, nedensiz hıçkırık
1-2 hafta süren mide bulantısı
Reflü nedeniyle yaşanan göğüs ağrısı bazen kalp kriziyle karıştırılmaktadır. Reflü ağrısı genellikle "yanma" şeklinde görülür. Ancak durumdan emin değilseniz doktorunuzu arayın.
Medical Park İzmir Hastanesi’nden Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Doç. Dr. Mert Göl, gebelikte karşılaşılan sorunlar hakkında sorularımızı yanıtladı.
Gebeliğin ikinci üç ayında sıkça karşılaşılan şikayetler neler?
Gebeliğin ikinci üç ayı, ilk ve son üç aylara göre nispeten daha rahat geçer. Bu dönemde belirgin şikayetler olmaz. Eğer gebe yeterli ve dengeli besin takviyesi almıyor, ilaçlarını kullanmıyorsa halsizlik şikayetleri olabilir. Bazı gebelerde, özellikle yürüyüş tarzında hafif sporlar yapılmıyorsa kas, eklem ve bel ağrıları çıkabilir. Bu dönemin sonuna doğru mide yanmaları başlayabilir. Ender olarak da vajinal kanamalar yaşanabilir.
Ara sıra hissedilen hafif kasık sancıları ne anlama gelir?
Bunlar, genellikle normal sancılar. Fakat çok şiddetli olursa ve vajinal kanamayla ortaya çıkarsa düşük başlangıcının belirtisi sayılabilir.
Son üç ayda elen kasılmalar normal mi?
Evet, normal. Bunlar genellikle 30’uncu haftada başlayan, düzensiz aralıklarla gelen ve gebeyi fazla rahatsız etmeyen kasılmalar. Ağrı kesicilerle geçer, tabii bunlar doktor kontrolünde alınmalı.
Bel ve kalçalarda ani batma şeklinde görülen ağrılar, tehlike işareti olabilir mi?
Bunlar genellikle normal kas-iskelet sistemine bağlı, hareketsizlik sonucu olan ağrılar. Yani tehlike işareti değil. Fakat şiddetli ve uzun süreli olan ağrıların araştırılması gerekir.
Bel ağrılarının önemi nedir?
Akıntıya neden oluyorsa, kanamayla birlikteyse, sık sık tekrarlayan tarzdaysa ve ıkınma hissi uyandırıyorsa erken doğum veya doğum belirtisi olabilir.
Vajinadan gelen akıntılar sorun yaratır mı?
Gebelikte vajinal akıntılar olabilir. Bu akıntı lar normal, beyaz renkte, şeffaf, kokusuzdur. Eğer yeşil, sarı renkte kokulu akıntılar varsa, buna kaşıntı eşlik ediyorsa enfeksiyona işaret edebilir. Ayrıca kanlı akıntıların da araştırılması gerekir.
Gebelik şekeri nedir?
Daha önce şeker hastalığı olmayanlarda bu süreç sırasında kan şeker düzeyinin yükselmesidir. 50 gr. şeker yükleme testiyle tarama yapılır.
Gebede kansızlık varsa ne yapılmalı?
Kansızlık olmasa bile doğum sırasında olacak kan kaybını kompanse edebilmek için 16’ncı haftada demir preparatları verilmeye başlanmalı. Bunun dışında daha ciddi bir kansızlık durumunda ileri incelemeler yapılmalı ve gerekirse verilen ilaçların dozları artırılmalı.
Gebeler cinsel ilişkide bulunabilir mi?
İlk üç ay ve son üç ayda genelde cinsel ilişki önerilmez. Bu dönemler dışında eğer gebenin vajinal kanaması ve benzeri durumları yoksa cinsel ilişki olabilir.
Gebelik zehirlenmesi nedir?
Özellikle gebeliğin son üç ayında görülen hipertansiyon, idrarda protein urinin eşlik ettiği ve genelde vücutta yaygın ödemle karakterize bir durum. Kontrol altına alınmazsa anne ve bebek sağlığını olumsuz etkiler.
TiROiD HASTALARI DiKKAT
Gebelikte tiroid bezinin az veya çok çalışmasının etkileri aynı. Bunlar; düşük riskinde artma, erken doğum, hipertansiyonun gelişmesi, bebekte gelişme geriliği ve birtakım doğumsal anomaliler. Özellikle ilk 12 haftada tiroid bezindeki az çalışma, ilerideki yıllarda çocuklarda IQ kapasitesinde azalmalara neden olabilir.
AĞIR YİYECEKLER BULANTIYI ARTIRIR
Gebelikte bulantı ve kusmaların tedavisinde genellikle önerilen, yaşam tarzının düzenlenmesi. Özellikle ilk üç ay içinde olan kusma ve bulantılarda beslenme şekli önemli. Gebeler bu dönemde canı ne istiyorsa onu yemeli; illa süt, peynir gibi ürünleri tüketmek için çaba sarf etmemeli. Çünkü bu dönemde bebek, anne çok az beslense de gelişimini sağlar. Anne adayı kızartma gibi yağlı ve ağır yiyeceklerden uzak durmalı. Daha çok sebze ve haşlanmış tavuk gibi sindirimi kolay, hafif gıdalar tercih etmeli. Böylece şikayetleri azaltır. Tüm bunlara rağmen şikayet devam ederse ilaçlara geçilmeli.