Serum Hızı Nasıl Olmalı

Kritik durumdaki hastaların sıvı resüstasyonarı için farklı konularda tartışmalar ve bu tartışmalara ışık tutan kanıtlar mevcut. Gerçekten sıvı ihtiyacı olan hastalara yeteri mikarda sıvıyı hızlı bir şekilde vermek söz konusu olunca, heralde hepimiz geniş ve kısa bir damar yolu ile bunun etkili bir şekilde sağlanabileceği görüşündeyizdir.

Geçtiğimiz hafta içerisinde tıp fakültesi öğrencilerine/internlere/1. yıl asistanlarına fikir vereceği düşünülen bir infografik monash.pw sitesinde yayınlandı. Çeşitli platformlarda da paylaşılan bu infografik reddit’te %98 lik bir upvoting ile /emergencymedicine&#;da üst sıralardaki yerini hala koruyor.

Konu basit olsa da, kritik hasta bakımı ile ilgilenen bir çok hekim ve hemşire grubunun gözardı ettiği ufak detayları barındırıyor. Bu konuya çeşitli platformlarda gelen bazı yorumları burada monash.pw okurlarımızla da paylaşmayı ve bazı ek bilgilerle konuyu bir üst seviyeye taşımayı uygun gördüm.

Aşağıda görülen infografikte özetle 14G’dan 26G’a kadar 7 farklı boydaki intravenöz kataterin dakikada ne kadar sıvı verebilecekleri ve 1 lıtrelik sıvının yaklaşık kaç dakikada biteceği yazıyor.

Bu hızlar neye göre belirleniyor? Genellikle serum fizyolojik torbasının damar yolundan 1 metre yukarıya yerleştirildiğinde boşta duran kateterden gerçekleşen akım hızları bunlar.

Hepimiz kritik hasta getiren deki meslektaşlarımıza yada paramediklerimize zaman zaman küçük serzenişlerde bulunmuşuzdur.

Yine MAVİ yada SARI ile açmışlar

Düşünün dehidrate, hipotansif ve taşikardik olan bir hastanın ihtiyacı olan sıvı miktarı bir yanda dursun, bu hastaya sıvı vermek için açılan MAVİ branül ile dakikada 13 mL sıvı verebiliyoruz. Yani 10 cc lik bir enjektörü, tıka basa serum fizyolojik yada ringer laktat ile doldurmuş olalalım ve bunu bir dakika da hastaya yavaşça enjekte edelim. MAVİ branül işte bize bunu sağlıyor. 1 litrelik bir sıvının hastanın damarlarına geçmesi neredeyse 30 dakikayı buluyor. Ne kadarı damar içinde kalacak o da ayrı bir konu tabiki.

Şimdi bu infografiğin genç hekimlere vermek istediği mesaj şuydu

İHTİYACI OLANA GENİŞ AÇIN!

Fakat farklı platformlardaki geri bildirimlerde ve tartışmalarda basit ama çok önemli bazı noktalar vardı. Şimdi bunlardan bazılarına değinelim.

Hastanın Kolunu Kıvırması

Genellikle kritik durumdaki hastalara nereden damar yolu açılsın sorusunun otomatik cevabı şudur

Antekubital bölge ve üstünden

Evet, antekubital bölge en sık kullanılan, tercih edilen yer olsa da, bu hastaların önemli bir kısmı bilnçli değil, ya da bilinç durumları baskılanmış ve el, kol, bacaklarını sizin istediğiniz yerde ve pozisyonda tutamayacak kadar hastalar. Bu nedenle, eğer bu bölge tercih ediliyorsa, dirsek ekleminin fleksiyona gelmeyeceği bir düzenek mutlaka akılda tutulmalı. Yoksa GRİ 16G açtığınız ve dakikada mL veriyorum, dakikada 1 litre bitmiş olacak diye düşündüğünüz infüzyon hızı saniyede SIFIR&#;a düşebilir.

Bazı hekim ve hemşireler yorumlarına hastaya infüzyon pompası bağlanmasının çıkan uyarıcı ses ile hastalara kollarını açık tutmalarını hatırlatacağını belirtseler de, burada konu kritik hastalar olduğu için hastalar bu sesleri dikkate alamayabilirler. O nedenle siz siz olun, antekubital bölgede açtığınız, açtırdığınız damar yollarının düzgün çalışması için dirsek eklemini sağlama alın.

Infüzyon pompası demişken, genellikle maksimum sıvı verme hızlarının mL/saat olduğununda altını çizmekte yarar var. Ne demek şimdi bu, yani siz TURUNCU 14G olarak açtığınız damar yolundan mL/dk ile yaklaşık 4 dk da 1 litre sıvı vermeyi umarken, hesaplar bir infüzyon pompası ile altüst olabilir.

Kritik, acil sıvı ihtiyacı olan hastalarda infüzyon pompası uygun değil.

Daha Geniş Seçenekler

Bir çok amaçla kullanılsa da, bizim aşina olduğumuz intravenöz pacemaker yerleştirilmesinde yada PCI&#;da kullanılan Cordis kateterler bunlara bir örnek mesela. Cordis ( F) ile mL/dk, hatta basınçlı torbalar ile mL/dk sıvı verilebilir. Yani 1 litre sıvı tercihinize göre 8 dk’da yada 3 dk’da biter.

Peki bu Cordis kaç G (Gauge) ya da F (French). Şimdi buna biraz değinelim.

Kateterlerin axial kesitlerinin dış çapları French birimi ile adlandırılıyor. mm = 1 French. Diyelimki erişkin bir hastaya hemodiyaliz kateteri takacaksınız ve 11 French olsun dediniz. Şimdi biliyorsunuz ki 11 x = mm dış çapa sahip bir kateter takıyorsunuz.

Cordis kateterleri 4 – 11 French arasında üretiliyor, travma resüsitasyonu için 8 French yeterli diye düşünülüyor. 8 x = mm dış çapı olan bir kateter bu. Uzun yıllar önce bulunduğum bir travma merkezinde French ( mm) olanlar Femoral vene yerleştirilip, resüsite ediliyordu hastalar. French = Gauge. Farklı genişlikler için French &#; Gauge dönüşüm hesaplamasını bu linki kullanarak yapabilirsiniz.

Sonuçta French bir katater yerleştirdiğinizde basınçlı torba da kullanıyorsanız dk’da mL sıvı verip 1 litreyi 3 dk’da infüze debilirsiniz.

Hep sıvı diye konuşuyoruz tabi ama gereğinde bu kan ve kan ürünleri de olabilir.

Bazen damar yolu o anda açılamaz ve intraosseöz açılması gerekebilir. Intratibial yerleştirilen 15 Gauge luk bir yol ile dakikada 70 mL sıvı verilebiliyor, yani 1 litre sıvı 15 dakikada infüze edilebiliyor.

Diğer Önemli Ayrıntılar

Akım hızı farklı firmalar tarafından üretilen aynı genişlikteki kateterlerde farklılık gösterebiliyor. Kateterlerin uzunlukları mesela, akım hızını etkileyen önemli faktörlerden biri. 2,5 cm lik uzunluğu olan 16 Gauge kateter ile 5 cm uzunluktaki 16 Gauge’un akım hızları bir değil.

Bunu daha kompleks bir dille açıklamak gerekirse Poiseuille kanununu detayı ile inceleyip, açıklamak mümkün. Bu kanun özetle şunun altını çiziyor. Bir tüpten sıvının akış hızını belirleyen faktörler 1) sıvının yoğunluğu 2) bir uçtan diyerine akımı sağlayan basınç farkı 3) tüpün uzunluğu ve 4) tüpün çapı.

Sıvının yoğunluğuna değinecek olursak mesela, serum fizyolojik ile kan ürününün 16 Gauge’luk bir damar yolundan farklı hızlarda infüze oluyor. Tabiki serum fizyolojik daha hızlı çünkü vizkozitesi daha az. Ringer laktatın vizkozitesi cP iken %5 Albuminin 40 cP. Hangisi daha hızlı infüze olur? Cevabı biliyorsunuz. Basınç farkına değinecek olursak, hipertansif bir hastaya bir sıvının infüzyonu, aynı genişlikte bir kateterin kullanıldığı hüpotansif hastaya göre daha yavaş olacak. Ama konumuz zaten sıvı ihtiyacı olan kritik hastalarla ilgili olunca ve bunlarında zaten hemen hepsinin hipotansif olduğu göz önüne alınırsa, bu basınç farkı endişeşi bizim için biraz yersiz. Ama basınçlı torbalar hızı artırmakta kesin etkili. Tüpün çapının 2 katına çıkarılması, infüzyon hızını 16 kat artırıyor.

En kısa ve en kalın kateter kullanılıp, en düşük vizkoziteye sahip sıvı basınçla verilmeli

Akım hızını arada kullnılan bazı ek malzemeler de etkiliyor. İnfüzyon pompalarından bahsetmiştik, ama onlardan daha çok 3 yollu ara bağlantılar en sık kullanılan ek malzemeler bu infüzyonlarda. Eğer hızlı bir infüzyon ihtiyacınız varsa arada herhangi bir ek olmamalı. Ama bunun için özel üretilen hızlı akım sağlayan 3 yollu ara bağlantılarda mevcut.

1. Kan Kültürü
Yapılacak isteme göre aerob veya anaerob; pediatrik veya erişkin için kullanılan şişeler değişmektedir.

• En uygun kan alımı antimikrobial tedavi öncesinde veya bittikten sonra yapılmalıdır.
• Kan alımı mümkün olduğunca ateşli evrelerde yapılmalıdır.
• Kan alınacak bölge 3 defa betadinli steril gazlı bezle daha sonra %70&#;lik alkol ile iyice temizlenmeli ve her defasında 2 dakika beklenilmelidir.
• Kan alımının venöz kateterlerden yapılmasından kaçınılmalıdır.
• Kan kültürü şişesine kanın eklenmesinden hemen sonra şişe hafifçe karıştırılmalıdır. Çalkalama işleminden kesinlikle kaçınılmalıdır!
• Örnek mümkün olduğunca çabuk laboratuvarımıza ulaştırılmalıdır.

2. Serum

Tüp: Sarı kapaklı 13&#;&#;lük 5 mL BD Vacutainer plastik SST  jelli tüp

Tüpler içinde bulunan jel, santrifüj sonrasında serum ve kan hücreleri arasında fiziksel bir engel oluşturmakta, tüp çeperinde bulunan silika partikülleri sayesinde serum pıhtılaşmasını hızlandırmaktadır.

Serum Elde Edilmesi:

• 13&#;&#;lük jelli tüpler 5 ml kanörneği ile tamamendoldurulmalıdır. Daha az kan örneği ile yeterli serum elde edilemez.
• Kanın tüpün çeperindeki silika partikülleri ile iyice temas etmesi için kez yavaşça altüst edilmelidir; tüp kesinlikle çalkalanmamalıdır!
• Tüp içerisindeki kan kendiliğinden pıhtılaşana kadar en az 30 dk. beklenmeli (bu süre en fazla 2 saat olabilir) ve sonra 10 dk. xg&#;de santrifüj (mümkünse soğutmalı) edilmelidir. Böylece tüp içerisindeki jel serum ile kan hücreleri arasında bariyer oluşturacaktır.
• Ayrılan serum örnekleri &#;Centro Tüpü&#; ne (13&#;75&#;lik boş tüp) aktarılarak gönderi yapılmalıdır.

Dikkat Edilecek Noktalar:

• Bir kez santrifüj edilmiş fakat serum ayrımı tam gerçekleşmemiş kan örneğini tekrar aynı jelli tüp içerisinde santrifüj etmek çok sakıncalıdır! İkinci kez santrifüj etmek hücre hasarına neden olacağından hücre içeriği ortama salınır ve matriksi hasara uğramış jelden sızıp seruma karışabilir. Bu durum özellikle bazı elektrolit, eser element ve enzim testlerini etkileyebilmektedir. Bu nedenle tam ve doğru serum elde edilemediğinde jelin üzerindeki serum &#;Centro Tüp&#; &#;lerine aktarılarak tekrar santrifüj edilmelidir.
• Hemolizli veya bulanık serumlar bir çok tetkik için uygun değildir. Yeniden örnek alınmalıdır!!

3. EDTA&#;lı tam kan 
Tüp: Mor kapaklı 13&#;75&#;lik 2 mL BD Vacutainer cam K3EDTA tüp

Örnek alınışı:

• 2 mL tam kan mor kapaklı EDTA&#;lı  tüplere alınır. Tüplerin içerisinde pıhtı oluşmaması için kan alınır alınmaz tüp kez yavaşca alt üst edilerek karıştırılır. Çalkalama işleminden kesinlikle kaçınılmalıdır.
• Kan alımı esnasında kanın işaretli çizgiye kadar doldurulmasına özellikle dikkat edilmelidir.
• Örnekler buzdolabında ( oC&#;de) saklanır.

Dikkat Edilecek Noktalar:

• Kan tam olarak tüp üzerindeki işaretli çizgiye kadar alınmamış veya tüpün içerisinde pıhtı oluşmuş ise yeniden örnek alınmalıdır!

4. EDTA&#;lı Plazma

Tüp: Mor kapaklı 13&#;75&#;lik 4 mL BD Vacutainer plastik K3EDTA tüp

• Antikoagülan içeren tüplere kan alımı esnasında kanın işaretli çizgiye kadar dondurulmasına özellikle dikkat edilmelidir. Antikoagülan içeren tüplere kan alındıktan hemen sonra tüp yavaşca alt üst edilerek özenle karıştırılmalıdır. Çalkalama işleminden kesinlikle kaçınılmalıdır.
• Kan alımından hemen sonra örnek xg&#;de 15 monash.pwfüj edilmelidir.

• Ayrılan plazma &#;Centro Tüpü&#; ne (13&#;75&#;lik boş tüp) aktarılmalı ve tüp üzerine &#;EDTA plazma&#; olduğu etiketlenerek gönderi yapılmalıdır. Bu esnada kanın sellüler kısmı plazmaya karışmamalıdır.

5. Eser Elementler ve Toksik elementler için serum

Tüp: Lacivert kapaklı 13&#;&#;lük 6 mL BD Vacutainer plastik plain tüp
Örnek alınışı:

• 13&#;&#;lük lacivert tüpler 6 ml kanörneği ile tamamendoldurulmalıdır.
• Tüp kez yavaşça altüst edilmelidir; tüp kesinlikle çalkalanmamalıdır!
• Tüp içerisindeki kan kendiliğinden pıhtılaşana kadar en az 30 dk. beklenmeli (bu süre en fazla 2 saat olabilir) ve sonra 10 dk. xg&#;de santrifüj edilmelidir.
• Ayrılan serum örnekleri &#;Centro Tüpü&#; ne (13&#;75&#;lik boş tüp) aktarılarak tüpün üzerine &#;Al&#; tüpü olduğu belirtilerek gönderi yapılmalıdır.

Uygun olmayan koşullar:

• Separatör tüp ve jelli tüpler kullanılmamalıdır.

Tüp: Siyah kapaklı 13&#;75&#;lik mL BD Vacutainer manuel ESR  tüp
Örnek alınışı:

• Kan örneği siyah kapaklı tüplere işaretli cizgiye kadar alınır.
• Tüp kan örneğinin sitrat ile teması için kez çok yavaşça altüst edilir.

Tüp: Mavi kapaklı 13&#;75&#;lik mL BD Vacutainer sitrat tüp
Örnek alınışı:

• Kan örneği oranında sodyum sitrat içeren mavi kapaklı tüplere alınır.
• Venöz kan alımı esnasında damara ilk seferde zorlamadan girilmeli, turnike çok sıkı olmamalıdır. Eğer kan yavaş ve zorlama ile geliyor ise diğer koldan tekrar doğru kan örneği alınmalıdır.
• Koagülasyon örneklerinin alımından önce her zaman bir yedek tüpe cc kan alınmalıdır. İlk alınan yedek tüp başka testler için kullanılabilir veya atılabilir.
• Kan örneğinin sodyum sitrat ile karışabilmesi için tüpler işaretli çizgiye kadar tam olarak doldurulmalı ve kez çok yavaşça altüst edilerek kanın antikoagülan ile tam teması sağlanmalıdır.
• Alınan kan  örneği x g&#;de 15 dakika oda ısısında santrifüj edilerek trombositten fakir plazma elde edilmelidir. Daha düşük santrifüj hızı ve zamanında trombositler plazmada kalarak F IV&#;ü plazmaya verirler ve pıhtılaşma analizinin yanlış çıkmasına yol açabilirler.
• Santrifügasyon sonrası plazma hemen ayrılmalı ve &#;centro tüplerine&#; aktarılmalı,  ağzı hemen kapatılmalı, &#;sitrat plazma&#;örneği olduğu tüp üzerine etiketlenerek belirtilmelidir.
• Örnek tüpü  test çalışılana kadar buzlu kap içerisinde saklanmalıdır.Hemolizli örnek kesinlikle kabul edilmez.
• Koagülasyon testleri için alınan sitrat plazma örneği en geç 3 saat içerisinde test edilmelidir. Bu nedenle etiket üzerine örnek alınış saati not edilmelidir.

Tüp: Yeşil kapaklı 13&#;75&#;lik 4 mL BD Vacutainer Plastik lityum heparinli  tüp
Örnek alınışı:

• Kan örneği lityum heparin içeren yeşil kapaklı tüplere alınır.
• Kan örneğinin lityum heparin ile karışabilmesi için tüpler kez çok yavaşça altüst edilerek kanın antikoagülan ile tam teması sağlanmalıdır.

Tüp: Gri kapaklı 13&#;75&#;lik 2 mL BD Vacutainer Plastik florid/oksalat  tüp
Örnek alınışı:

• 13&#;75&#;lik tüpler 2 ml kanörneği ile doldurulmalıdır.
• Tüp kanın NaF ile iyice temas etmesi için kez yavaşça altüstedilmelidir.
• 10 dk. xg&#;de santrifüj (mümkünse soğutmalı) edilmelidir.
• Ayrılan plazma örnekleri &#;Centro Tüpü&#; ne (13&#;75&#;lik boş tüp) aktarılır ve tüpün  &#;NaF&#;lı&#; tüp olduğu etiketlenerek gönderi yapılmalıdır.

Örnek alınışı:

• Kalın Damla Yöntemi: Alkolle temizlenip kurulanmış parmak ucu veya kulak memesi lanset ile delinir. damla kan temizlenmiş lam üzerine alınır. diğer bir lam köşesi veya cam tüp dibi kullanılarak sirküler hareketlerle 30 sn karıştırılarak 2 cm çapında yayılır. Oda ısısında kurutulur.
• İnce Yayma Yöntemi: Alkolle temizlenip kurulanmış parmak ucu veya kulak memesi lanset ile delinir. damla kan temizlenmiş lam üzerine alınır. Diğer bir lam kısa kenarı kullanilarak  tek bir hareket ile yayılır. Oda ısısında kurutulur.

Topuktan Alınan Kan Örneği

Filtre Kağıdı: Schleicher & Schuell (s&s) Filtre Kağıdı. (Laboratuvarımızdan istenilebilir.)

Doğumsal hastalıkların tanısında tarama amaçlı testler için kullanılır.

Örnek Alınışı:

• Örnek topuğun yan kısımlarından alınmalıdır.
• Delinecek bölge önce %70 propil alkol ile silinmeli ve alkolün fazlası steril gazlı bez ile kurulanmalıdır.
• Steril lanset ile topuk delinmeli, ilk damla gazlı bez ile silinmelidir. İkinci ve büyük damla oluşması için beklenir. Kanın filtre kağıdının önünden ve arkasından bakınca tam olarak dolduracak şekilde tamamen absorbe olması sağlanır.

Dikkat Edilecek Noktalar:

• Doğumdan en az 48 &#; 72 saat sonra alınması tavsiye edilir.
• Filtre kağıdı oda ısısında (15 &#; 22°C) en az 3 saat, yatay konumda ve açıkta kurutulmalı, direkt güneş  ışığı, toz, nem ve sıcaktan uzak tutulmalıdır.
• Tamamen kuruduktan sonra, kart temiz bir zarf içine konmalı ve laboratuvarımıza ulaştırılmalıdır.

CENTRO LABORATUVARLARI
KULLANILAN TÜP ÖZELLİKLERİ

BD Vacutainer Tüpler

• Kan kültürü
• Serum (sarı kapaklı jelli tüp)
• EDTA&#;lı kan (Mor kapaklı)
• Sitratlı kan (mavi kapaklı)