Triceps Refleksi

Derin tendon refleksleri

Osteotendinöz (kas gerilmesi) refleksleri ortaya çıkarmak, afferent sinirleri, sinaptik bağlantıları değerlendirir. belkemiği kord, motor sinirler ve inen motor yollar.

Alt motor nöron lezyonları (örneğin ön boynuz hücrelerini, spinal kökleri veya periferik sinirleri etkileyenler) refleksleri baskılar; üst motor nöron lezyonları (yani, bazal ganglion lezyonları hariç, ön boynuz hücrelerinin herhangi bir seviyesinde) refleksleri arttırır.

Test edilen refleksler şunları içerir:

• Biceps (C5 ve C6 tarafından innerve edilir)
• Radyobrakiyal (C6'dan)
• Triceps (C7'den)
• Distal parmak fleksörleri (C8'den itibaren)
• Kuadriseps diz refleksi (L4'ten itibaren)
• Aşil tendon refleksi (S1'den)
• Mandibular refleks (V kraniyal sinirden)

Artış veya azalma anlamında herhangi bir asimetriye dikkat etmek gerekir.

Jendrassik manevrası, hipoaktif refleksleri arttırmak için kullanılabilir: hasta, alt ekstremitedeki bir tendona çekiçle vurulurken, ellerini birbirine geçirir ve çekiş uygular (sanki onları ayırmak ister gibi).

Alternatif olarak, hasta üst ekstremitedeki bir tendon test edilirken dizlerini birbirine doğru itebilir.

patolojik refleksler

Patolojik refleksler (örneğin Babinski's, Chaddock's, Oppenheim's, burun refleksi, emme ve kavrama refleksi) ilkel tepkilere gerilemeyi temsil eder ve kortikal inhibisyon kaybını gösterir.

Babinski, Chaddock ve Oppenheim reflekslerinin tümü plantar yanıtı değerlendirir

Normal refleks tepkisi ayak başparmağının fleksiyonudur.

Anormal bir tepki daha yavaştır ve diğer ayak parmaklarının dışa doğru genişlemesi ve sıklıkla diz ve kalçanın fleksiyonu ile başparmağın ekstansiyonundan oluşur.

Bu yanıt spinal refleks kaynaklıdır ve bir üst motor nöron lezyonuna bağlı spinal inhibisyon eksikliğini gösterir.

Babinski refleksi için, ayak tabanının topuktan ön ayağa kadar olan yan bölgesi, bir dil bastırıcı veya bir refleks çekicinin kör ucu kullanılarak kuvvetli bir şekilde uyarılır.

Uyaran tutarlı olmalı ama zarar verici olmamalıdır; Manevra, istemeden ilkel bir kavrama refleksine neden olabileceğinden, çok medial olarak yapılmamalıdır.

Duyarlı bireylerde, refleks tepkisi, Chaddock veya Oppenheim refleksini test ederken sorun olmayan ayağın hızlı geri çekilmesiyle maskelenebilir.

Chaddock refleksi için, lateral malleolden küçük parmağa kadar ayağın lateral tarafı künt bir aletle uyarılır.

Oppenheim refleksi için, muayene eden kişi ön tibial tarafı diz kapağının hemen altından ayağa kadar mafsallarla sıkıca ovuşturur.

Oppenheim testi, çekilme olasılığını azaltmak için Babinski testi veya Chaddock testi ile birlikte kullanılabilir.

Dudaklar arasında bir dil bastırıcının davul çalması dudak çıkıntısına neden oluyorsa, namlu refleksi mevcuttur.

Arama refleksi, üst dudağın yan kısımda ovuşturulması, ağzın uyarana doğru bir hareketini uyandırırsa mevcuttur.

Kavrama refleksi, hastanın avucunun hafif bir şekilde uyarılması parmakların esnemesine ve muayene eden kişinin parmağını kavramasına neden olduğunda mevcuttur.

Avucunun ovuşturulması alt dudağın ipsilateral mental kasının kasılmasına neden oluyorsa, palmomenton refleksi mevcuttur.

Üçüncü veya dördüncü parmağın tırnağına hafifçe vurmak başparmak ve işaret parmağının distal falanksında istemsiz fleksiyona neden oluyorsa Hoffmann'ın işareti vardır.

Tromner'in işareti Hoffman'ın işaretine benzer, ancak parmak yukarı doğru vurulur.

Glabella işareti için, göz kırpmayı tetiklemek için alında davullar; normalde, ilk 5 dokunuşun her biri tek bir göz kırpmasına neden olur, ardından refleks söner.

Yaygın beyin disfonksiyonu olan hastalarda yanıp sönme devam eder.

Diğer refleksler

Klonus varlığının değerlendirilmesi (ani pasif tendon gerilmesinin neden olduğu kas kasılma ve gevşemesinin hızlı ritmik değişimi), ayak bileğinde ayağın hızlı dorsifleksiyonu ile yapılır. Sürekli bir klonus, bir üst motor nöron bozukluğunu gösterir.

Yüzeysel karın refleksi, göbek deliğine yakın karının 4 çeyreğinin pamuklu çubuk veya benzeri bir aletle hafifçe ovuşturulmasıyla elde edilir.

Normal tepki karın kaslarının kasılmasıyla göbek deliğinin uyarılan bölgeye doğru hareket etmesine neden olur.

Hareketin derinin sürtünme ile içeri çekilmesinden kaynaklanma olasılığını dışlamak için cildin göbeğe doğru ovuşturulması önerilir.

Bu reflekslerin azalması, merkezi yaralanma, obezite veya kas gevşekliğine bağlı olabilir (örn. hamilelikten sonra); onların yokluğu bir omurilik yaralanmasını gösterebilir.

Sfinkter refleksleri rektal keşif sırasında test edilebilir.

Sfinkter tonunu test etmek için (S2 ila S4 sinir kökleri seviyesinde), muayene eden kişi eldivenli bir parmağı rektuma sokar ve hastadan onu sıkmasını ister. Alternatif olarak, perianal bölgeye bir pamuk top ile hafifçe dokunulur; normal tepki, dış anal sfinkterin kasılması (anal refleks) ile karakterize edilir.

Akut omurilik yaralanması veya kauda ekina sendromu olan hastalarda rektal ton tipik olarak azalır.

S2 ila S4 seviyelerini test eden bulbokavernoz için penisin dorsumuna hafifçe dokunulur; normal tepki, bulbokavernosus kasının kasılmasıdır.

L2 seviyesini test eden kremasterik için, kasık kıvrımının cm altındaki uyluğun medial bölgesi uyarılır; normal yanıt ipsilateral testisin yükselmesidir.

Ayrıca Oku:

Acil Durum Daha Fazla Canlı…Canlı: IOS ve Android için Gazetenizin Yeni Ücretsiz Uygulamasını İndirin

Acil Durumda Boyun Travması Hakkında Bilmeniz Gerekenler? Temel Bilgiler, İşaretler ve Tedaviler

Lumbago Nedir ve Nasıl Tedavi Edilir?

Hastada Boyun Ve Sırt Ağrısının Değerlendirilmesi

L5 Medial Hamstring Refleksini Nasıl Kontrol Edersiniz?

Kaynak:

MSD

REFLEKS BOZUKLUKLARI

Yazanlar: N. Görkem Şirin, Gülşen Akman-Demir, Sara Zarko Bahar, Edip Aktin 

Son güncelleştirme tarihi: 

Genel Bilgiler

Sinir sisteminde motor ve duyusal aktivitenin birbirini tamamlamasından oluşan temel ünite refleks arkıdır. Bir refleks kavsi beş parçadan oluşur:

1)   Dış veya iç ortamdaki fiziksel değişimi alan duyu organı,

2)   Uyarıyı refleks merkezine taşıyan aferent (getirici) nöron,

3)   Santral entegrasyonu sağlayan medulla spinalis veya beyindeki merkez,

4)   Refleks cevabı çevreye taşıyan eferent (götürücü) nöron,

5)   Cevabı sağlayan efektör organ.

Periferden gelen impulsları taşıyan duyusal aferent nöronlar santral sinir sistemine spinal arka kökler veya kranial sinirler yoluyla girerler. Hücre gövdeleri spinal arka kök gangliyonu veya bunların kranial sinirlerdeki analoğu olan duyusal gangliyona yerleşmiştir. Eferent nöronlar ise spinal önkökler veya bunların analoğu olan motor kranial sinirlerle perifere gider.

Basit bir refleks arkında getirici ve götürücü nöronlar arasında tek bir sinaps bulunur. Monosinaptik adı verilen bu reflekslerin örneği tendon refleksleridir. Aferent ve eferent nöronlar arasında bir veya daha fazla ara nöron varsa buna da polisinaptik refleks denir. İlerde kısaca değineceğimiz fleksör toplanma refleksi de bunun örneğidir. Patella tendonuna bir refleks çekiciyle vurulduğunda kas gerilir. Bunun yarattığı impuls medulla spinalis‘e iletilir. Cevap, m. quadriceps’in kasılmasıyla dizin ektansiyona gelmesidir. Buna patella refleksi denir ve anlaşılacağı gibi bir gerilme refleksidir (&#;stretch reflex”).

Reflekslerin bir bölümünde aferent yol deri veya mukozalardan başlar. Efektör organ yine kastır. Karın derisi ve farinks refleksleri bunun örneğidir. Bunlara yüzeyel refleksler denilmektedir.

Santral sinir sisteminin değişik seviyelerindeki belli başlı refleksler Tablo 2’de görülmektedir.

Tablo 2. Bellibaşlı Reflekslerin Getirici-Götürücü Sinirleri ve Segmenter İnnervasyonları  

Refleks Değişiklikleri

1)   Refleks arkı herhangi bir bölümünde bozulduğunda refleks alınmaz. Örneğin, m. triceps brachii’nin siniri olan n. radialis’in hastalanmasında (travma, polinöropati) triceps refleksi kaybolur. Bunun gibi ön boynuz hastalıklarında da (örneğin poliomiyelit) hastalanan önboynuz segmentinden işleyen refleks alınmaz. Tendon reflekslerinin efektör organı çizgili kaslar olduğundan müsküler distrofi gibi kas hastalıklarında da refleksler azalır veya kaybolabilir. Aynı şey deri ve mukoza refleksleri için de söz konusudur.

2)   Segmenter mekanizmalar ile yürütülen tendon refleksleri aynı zamanda üst merkezlerin kontrolü altındadır. Bu nedenle, üst motor nöron (birinci motor nöron, piramidal yol) hastalıklarında suprasegmenter kontrolün ortadan kalkması sonucu tendon refleksleri artar. Hatta, kas gerildiğinde ardarda gelen klonik kasılmalar görülebilir. Aşil ve patella klonusu buna örnektir (Refleks Muayenesi bölümüne bakınız).

3)   Birinci motor nöron hastalıklarında tendon reflekslerindeki artışın yanısıra fizyolojik koşullarda alınmayan Hoffmann ve Babinski delili gibi patolojik refleksler ortaya çıkar.

4)   Medulla spinalisin anatomik veya fizyolojik akut kesilerinde başlangıçta flask bir parapleji görülür. Kesi altında kalan medulla spinalisin bütün refleks cevapları da azalmış veya kaybolmuştur. Tendon refleksleri alınmaz. Otonomik refleksler de çalışmadığından retansiyon tarzında sfinkter kusuru görülür. Bu tabloya spinal şok denir. Normal canlıda üst merkezlerin kontrolü altında çalışan medulla spinalisin suprasegmenter impulslar kesilip tek başına kaldığı zaman, refleks aktivitesini bağımsız olarak ortaya koyabilmesi için geçen süre anlamına gelir. Bu süre, canlı, filogenetik evrimde ne kadar üst düzeyde ise o kadar uzundur. Kurbağada birkaç dakika, maymunda birkaç gün sürer. İnsanda hafta kadardır.

Spinal şok sonlanırken ilk beliren refleks aktivitesi fleksör toplanma refleksidir: Kesinin altında kalan vücut bölümüne ağrılı bir uyaran verildiğinde başparmağın yukarı doğru hareket ettiği (Babinski delili), ayağın bilekten dorsal fleksiyon durumuna geldiği, diz ve kalça mafsalının -bacağı ağrılı uyarandan uzaklaştıracak şekilde- karna doğru toplandığı görülür. Buna savunma refleksi de denir. Aradan bir süre daha geçince bacaklarda spastisitenin yerleştiği, tendon reflekslerinin geri döndüğü ve giderek canlandığı dikkati çeker.

Spinal otomatizmanın tamamen yerleştiği dönemde görülen bir refleks de kitle refleksidir (Mass refleksi). Kesi altındaki bölgenin uyarılması, impulsun medulla spinalisin suprasegmenter kontrolden kurtulmuş bölümünde bir refleks merkezinden diğerlerine atlaması sonucu birçok spinal refleksin aynı zamanda ortaya çıkmasına sebep olur: Bacaklar karın üzerine toplanır (Fleksör toplanma refleksi); miksiyon, defekasyon, ereksiyon ve ejakülasyon görülür. Medulla spinaliste duyu yolları da kesilmiş olduğundan, hasta bu sırada ağrılı uyaranı duymaz, bacaklarındaki hareketin ve otonom refleks aktivitesinin de farkında değildir.

Yavaş gelişen medulla spinalis basısı gibi olaylarda hasta spinal şok döneminden geçmeden, basının ileri devrelerinde spinal otomatizma tablosunun yerleşebileceğini unutmamak gerekir.

5)   Piramidal yolun daha yukarı düzeylerdeki lezyonlarında da önce flask bir felç görülür. Örneğin, bir serebrovasküler olayın (beyin infarktı veya kanaması) başlangıcındaki hemipleji, genellikle flask bir hemiplejidir. Kas tonusu azalmıştır, tendon refleksleri alınmaz. Zamanla, hipotoni spastisiteye dönüşür, tendon refleksleri şiddetlenir.

6)   İlkel refleksler denilen ve yaygın beyin hastalıkları (örneğin demans) veya frontal lob lezyonlarında görülen yakalama, emme vb. refleksler “Refleks Muayenesi” bölümünde ele alınacaktır.

Refleks Değişikliklerinin Sinir Sistemi Hastalıklarının Lokalizasyonundaki Yeri

Yukarıda yazılanlardan bir refleksin kaybolmasının genellikle o refleks arkı üzerindeki bir lezyona bağlı olduğu, artmış tendon refleksleri ve patolojik reflekslerin piramidal yol hastalığında görüldüğü, ilkel reflekslerin ise yaygın beyin hastalıkları veya frontal lob lezyonlarında ortaya çıktığı anlaşılmaktadır.

Refleks bozukluğu tespit edilen bir hastada sadece bu temel ilkelerin dikkate alınması bile sinir sistemindeki hastalığın hangi anatomik yapıları tuttuğu hakkında çok değerli bilgiler verir. Kaldı ki, aşağıda gözden geçirilecek refleks özelliklerine bakarak olayın bu anatomik yapıların hangi düzeyinde geçtiğini söylemek mümkün olabilir.

1)   Reflekslerin Azalması ve Kaybolması

Tendon Refleksleri

Bir tendon refleksi azaldığı veya kaybolduğu zaman akla ilk gelecek şeyin refleks kavsinin bir noktasındaki bozukluk olduğunu biliyoruz. Lezyonun refleks kavsi üzerinde daha spesifik bir noktaya yerleştirilmesi için diğer nörolojik bulgular da dikkate alınır.

a.   Lezyon periferik sinirdeyse refleks kaybına ek olarak sinirin innerve ettiği kaslarda zaaf, duyu alanında hipoestezi görülür.

b.   Arka kökler ve arka kordonun lezyonlarında da refleks kaybı olur. Tabes dorsalis buna örnektir. Burada ayrıca derin duyu kusuru vardır.

c.    Tendon reflekslerinin yaygın bir şekilde azalıp kaybolması sıklıkla polinöropatilerde görülür. Buna genellikle distal kas zaafı ve duyu kusuru eşlik eder.

Deri ve Mukoza Refleksleri

a.   Refleks arkının bozulduğu hallerde yüzeyelrefleksler de azalır veya bozulur.

b.   Yüzeyel reflekslerden karın derisi refleksleri piramidal yol hastalıklarında da azalır veya kaybolur.

c.    Yüzeyel reflekslerin korunmuş veya artmış olması da lezyonun yeri hakkında bize bilgi verir. Örneğin dizartri ve yutma güçlüğü bulguları olan bir hastada, farinks refleksinin artmış olarak saptanması lezyonun kortikobulber lifler ile ilişkili (psödobulber) olduğunun bir göstergesidir (Bkz: Felçler-Psödobulber paralizi).

2)   Tendon Reflekslerinde Artma

Piramidal yol hastalığını gösteren bu bulgu refleks değişiminin dağılımı ve düzeyine göre kortiko-spinal yoldaki lezyonun yeri ve seviyesi hakkında da bilgi verir.

a.   Reflekslerin bir vücut yarısında artmış olması tek taraflı piramidal yol hastalığını; bilateral hiperrefleksi iki taraflı piramidal yol hastalığını gösterir.

b.   Kol ve bacak refleksleriyle birlikte çene refleksi de artmışsa lezyon ponstan daha yukarı düzeydedir.

c.    Refleksler bacakta artmış, kolda normalse lezyon servikal ve lomber bölge arasında, yani medulla spinalisin dorsal segmentlerindedir.

3)   Artmış ve Azalmış Tendon Reflekslerinin Birlikte Bulunması

a.   Artmış tendon reflekslerinin üstünde kalan bölgede tendon reflekslerinin azalıp kaybolması lezyon seviyesini gösteren bir bulgu olabilir. Bacaklarında kuvvetsizlik ve artmış tendon refleksleri bulunan, yani piramidal paraparezisi olan bir hastada kollarda refleksler alınmıyorsa bu tablo servikal medulla spinalis lezyonunu düşündürmelidir.

b.   Bazen birbirine çok yakın iki medulla spinalis segmentinden işleyen iki tendon refleksinden üsttekinin azalması, alttakinin ise artması lezyonun bu iki segment arasında olduğunu gösterir. Örnek: Biceps refleksi başlıca C₅, triceps refleksi de başlıca C₆, C₇ medulla spinalis segmentinden işler. Biceps refleksinin kaybına yol açan C₅ omurilik segmentindeki bir lezyonda (örneğin servikal disk hernisi ya da tümöral oluşum),  daha altta kalan triceps refleksinin arttığı görülür. Hatta biceps tendonuna vurulduğu zaman cevap olarak artmış triceps refleksinin alındığı tespit edilir. Buna biceps refleksinin inversiyonu denir. C₅ medulla spinalis segmentindeki bir lezyonu gösterir.

c.    Refleks kaybı bazen eski bir sinir sistemi hastalığından kaynaklanır, bugünkü tabloyla ilişkisi yoktur. Örneğin bir piramidal paraparezi veya hemiparezi tablosunda Aşil refleksinin alınmayışı eski bir lomber disk hernisinin sekel bulgusu olabilir.

İncelediğimiz konu refleksler olduğu için yukarıdaki lokalizasyon tartışmaları öncelikle çeşitli refleks değişikliklerine dayanarak yapılmıştır. Fakat nörolojide seviye ve lokalizasyon tayininde sadece refleks değişiklikleriyle yetinilmediğini; motor, duyusal ve diğer nörolojik bulguların hep birlikte ele alınarak problemin nörolojinin matematiği içinde çözülmeye çalışıldığını tekrarlamak uygun olur.