Yazı serimizin bu ayağında invaziv mekanik ventilasyon modlarından bahsedeceğiz. Ventilasyon için mod seçiminde ilk söylenmesi gereken hangi hastalıkta hangi modu seçmeliyiz yaklaşımı yerine hastanın klinik durumuna göre nasıl solutacağımızı planlamanın daha doğru olacağıdır1. Mekanik ventilasyon kullanırken volüm veya basınç hedefleri ile mod seçimi yapılmakta ancak ancak çoğu cihaz, akımın kontrolü üzerinden işlev sağlamaktadır.
İnvaziv mekanik ventilasyon modları volüm hedefli ventilasyon, basınç hedefli ventilasyon ve dual kontrollü modlar olarak tanımlanır. Basınç hedefli ve volüm hedefli modlarda mekanik ventilatörler hedef olarak ayarlanmış basınç ya da volüm ile tidal volüm sağlanmasına olanak verir ancak çoğu cihaz volümün kontrolü değil akımın kontrolü üzerinden işlev sağlamaktadır.
Acil serviste kullanılan modlara genel bir giriş yaparak başlayalım. Kullandığımız modlarda kontrol ettiğimiz volüm yada basınç düzeyleri olduğunu, hastaların soluk alma çabalarına göre tetikleme yapıp yapamayacakları, eğer hastalar tetkikleme yapar ise bu soluklarının ne kadar asiste edilecekleri modların çalışma presiplerini ve aynı zamanda isimlerini oluşturuyor.
Volüm kontrollü ventilasyonda belirlenen volüm istenilen solunum sayısı ile hastaya verilmektedir. Basınç kontrollü modda ise hastaya istenilen üst basınç sınırına kadar akım sağlanır.
Basınç kontrollü ventilasyonda ayarlanan pik basınç düzeyinde istenilen tidal volümleri oluşturamayabileceğinden her bir siklusun süresi değiştirilerek oluşturulacak tidal volümde değişiklik yapılabilir. 2
Mekanik ventilasyon modlarına tanımaya başlarken verilebilecek en klasik örnek Controlled Mandatory Ventilation (CMV)’dir.
Volüm ya da basınç kontrollü olmasına göre CMV-VC, CMV-PC olarak adlandırılmaktadır. CMV-VC modu mekanik ventilasyonun en basit formudur. Belirlenmiş tidal volüm/basınç düzeyi, ayarlanmış solunum sayısı ile hastaya verilmektedir. Bu mod paralize, sedatize ya da apneik hastalarda kullanılabilmektedir.
Assist/control mode ventilation (A/CV) ise yine tidal volüm/pik basınç düzeyi ve solunum hızı belirlenerek hastaya garanti tidal volüm/intrinsik basınç sağlanır. Ancak CMV ye ek olarak hastanın inspirasyonu çabası olması halinde ventilatör, tetiklenen solunumun istenilen volüme ulaşmasını sağlamaktadır.
Sıklıkla kullanılan konvasyonel invaziv mekanik ventilasyon modlarıdan olan IMV çalışma prensibi olarak A/C mod ventilasyona benzemekle birlikte, zorunlu/ayarlanmış solunum siklusları dışında hastanın spontan solunumuna izin vermektedir. Ekstrem olarak örnek vermek gerekirse, zorunlu solunum sayısı 0 olarak ayarlandığında cihazın hastaya hiç destek vermeden spontan solunum yapmasını, yüksek solunum sayısı ayarlandığında ise tüm solunumun asiste edilmesini, hasta tarafından tetiklenme olmadığı takdirde de kontrollü zorunlu solunum olmasını sağlar. Klinik süreçte ise bu modlar bazı solunumların spontan olmasına izin verirken ayarlanmış solunum sayısı kadar destekli solunum vermektedir.
Çoğu güncel cihazda IMV değil SIMV modunu kullanmaktayız. Burada IMVnin temel özelliklerinde bahsedilmesinin nedeni aşağıda bahsedilen ve acil kliniklerinde sıklıkla kullanılmakta olan Senkronize IMV nin daha kolay anlaşılmasını sağlamaktır.
IMV ve SIMV arasındaki fark, hasta için ayarlanan zorunlu solunumla, cihazın zorunlu solunumu arasında senkronizasyon sağlanarak bu solukları istenen parametrelere kadar desteklemesini sağlar. Son dönem cihazlarda senkronizasyon kullanıldığı için SIMV ve IMV modları güncel literatürde çoğunlukla birbirlerinin yerine kullanılabilir hale gelmişlerdir. SIMV de hasta tarafınca tetiklenen solunumlar assist penceresi içerinde olduğunda senkronize volüm kontrollü solunum sağlar.
Başlangıç için sıklıkla kullanılar ACV ve SIMV modları dışında mevcut olan farklı çok sayıda mod mevcuttur ve cihazların modeline göre cihazlara özel mod seçenekleri ile de bu sayı artmaktadır. Farklı modları tanımak her ne kadar mekanik ventilasyon başlanılan hastalarda daha fazla seçenek sunacak olsa da acil serviste invaziv mekanik ventilasyona başlangıç için öncelikle ACV ya da SIMV modlar önerilmektedir. Klinisyenin tecrübesine tercihine ve hastanın klinik durumuna göre farklı modlar kullanılabileceği gibi çoğu hekim kendi kliniklerindeki ventilatörlerde mevcut olan modları kullanmaktadır.
Farklı klinik durumlarda farklı modların kullanılması gerekli olabilse de çoğu klinisyen hakim olduğu modlarla hastaların solunum desteğini sağlayabilmektedir. Özet olarak belirli hastalıklarla belirli modları kullanma zorunluluğu bulunmamakta ve mod seçimleri hekimlerin ve merkezlerin ventilasyon prosedürlerine ve tercihlerine göre değişebilmektedir. Kendi cihazınızı iyi tanımanız mod seçiminde ilk basamak olmakla birlikte mod seçiminin en önemli parçası klinisyenin kullandığı modlardaki tecrübesidir diyebiliriz. Kendi adıma en sık kullandığım mod SIMV-PS, ama bu her zaman kullandığım mod olmaktan çok uzak, kimi hasta gruplarında APRV kullanırken uygun cihaz varlığında ASV gibi modları tercih edebiliyorum. Kısacası başladığımız cümle ile bitireceğiz. Mod seçimi klinisyenin karar ve tecrübesi ile yapılır. Bilmemiz gereken modların hastayı nasıl soluttuğudur. Acil serviste hastaların farklı klinik durumlarla karşımıza gelmesi ve takibi sırasında dinamik değişikliklerin olması da, takip sırasında parametre ve mod düzenlemsini gerektirebilecek durumlar oluşturabildiği göz ardı edilmemelidir.
Yazımızın bir sonraki bölümünde ise mekanik ventilasyonda kötüleşen hastalardan bahsedeceğiz.
Yazı dizisinin birinci bölümü Temel İlkeler ve Parametreler e göz atmak içinse buraya tıklayın.
1.
Dellaca’ RL, Veneroni C, Farre’ R. Trends in mechanical ventilation: are we ventilating our patients in the best possible way? Breathe. Published online June doi/
2.
Bayram B, Şancı E. Invasive mechanical ventilation in the emergency department. Turkish Journal of Emergency Medicine. Published online April doi/monash.pw
Kronik solunum yetmezliğinin tedavisinde uzun süreli mekanik ventilasyon önemli ve başarılı bir tekniktir. Özellikle göğüs duvarıyla alakalı rahatsızlıklarda veya nöromusküler hastalıklarda tüm dünyada giderek daha yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Yapay olarak solunum işlemini yapan alete mekanik ventilatör cihazı denir.
Ventilatör ve respiratör aynı anlamda kullanılmaktadır. Türkçe karşılığı “solutucu” veya “solunum cihazı”dır. Mekanik ventilatör cihazı ile hastaya iki şekilde solunum desteği verilebilir.
İnvaziv mekanik ventilasyon
Soluk borusuna (trakea) delik açılmadan maske yardımıyla solunum desteği veren cihazlar sayesinde non-invaziv mekanik ventilasyon yaptırılır. Örnek cihazlar: CPAP, OTOCPAP, Bilevel S (BPAP S), Bilevel ST (BPAP ST), Bilevel ST (BPAP ST) AVAPS, ASV
Non-invaziv mekanik ventilasyon için tercih edilen cihazlar birçok solunumsal hastalık nedeniyle kullanılmaktadır. Bu hastalıklar uyku apnesi veya KOAH gibi hastalıklar olabilmektedir. Bunun yanında bazı nöromusküler hastalıkların başlangıç safhalarında da bu cihazlar kullanılmaktadır. Hastalığın ilerlemesiyle invaziv mekanik ventilatör cihazları tercih edilecektir.
Belirli parametrelerde çalışan bu cihazlar solunum problemini gidermek ve vücuttaki oksijen oranını sağlıklı bir seviyeye ulaştırmak için kullanılır. Solunumun tamamen durmasına karşı da bu cihazlar tercih edilmektedir.
Non-invaziv uygulamalarda önemli olan bir diğer unsur kullanılan maskelerdir. Hastanın yüz yapısına ve solunum uygulamasına göre CPAP ve BPAP maskeleri çeşitlilik gösterir. Hangi tip maskenin kullanılacağı hekim tarafından belirlenir.
Trakeostomi kanülü veya endotrakeal tüp ile uygulanan ventilasyon tipidir. İnvaziv mekanik ventilasyonda maske kullanımı yoktur. Bu tip solunumda kullanılan mekanik ventilatör cihazları daha gelişmiş seviyededirler.
İlk başta sadece hastanelerde ve ambulanslarda uygulanan bu yöntem teknolojinin gelişmesiyle artık evlerde de uygulanmaktadır. Durumu stabil olan hasta uygun bir mekanik ventilatör cihazı ile evde yaşamına devam edebilir. Bunun için gereken hasta bakım eğitimleri hasta yakınlarına önceden verilmelidir.
Hastanelerde genellikle tedavi ile ilgili konularla doktorlar; hasta bakımı ile ilgili konularla ise hemşireler ilgilenmektedir. İnvaziv mekanik ventilatör cihazı kullanacak hastayı doktor belirler ve gerekli uygulamaları yapar. Sonrasında hastalar sürekli olarak takip edilirler.
Hastalar için invaziv mekanik ventilatör cihazlarının parametreleri hekimler tarafından ayarlanmaktadır. Hastanın yaşına, kilosuna ve mevcut hastalıklarına göre belirlenen parametreler oldukça hayatidir. Yapılan ayarlar sayesinde hasta yaşamına yapay bir solunum cihazı ile devam edebilmektedir.
Hastanelerde, ambulanslarda veya evlerde kullanılan mekanik ventilatör cihazlarının özellikleri ve fonksiyonları farklıdır. Yetişkinler, çocuklar ve yenidoğanlar için özel olarak üretilen cihazlar mevcuttur. Bunların solunum kapasiteleri ve modları birbirinden farklı olabilmektedir. Ayrıca invaziv olarak kullanılan mekanik ventilatör cihazlarının çoğu non-invaziv (maske ile) olarak da kullanılabilmektedir. Cihazlarda bulunan modlar ve parametreler bu seçeneğe göre ayarlanmalıdır.
Ambulanslarda veya acil ünitelerinde kullanılan mekanik ventilatör cihazları ise taşınabilir, küçük ve kompakt cihazlardır. Bunlar acil durumlarda geçici olarak kullanılmak üzere tasarlanmışlardır. Hem invaziv hem de non-invaziv olarak kullanılabilirler. Hangi şekilde kullanılacağı hastanın o anki durumuna göre karar verilir.
Hayatını bir cihaza emanet eden hastalar için en önemli unsur güvenliktir. Hem sağlıklarıyla ilgili hem de diğer tehlikeler ile ilgili hiçbir detay atlanmadan incelenmelidir. Hasta için uygun solunum cihazı tipi ve parametreleri bu konuda uzmanlaşmış bir hekim tarafından belirlenmelidir. Belirlenen parametreler hastada denenir ve kan gazı değerleri düzenli olarak kontrol altında tutulur. Bunun dışında cihazlarda bulunan alarmlar kritik olayları haberdar ederler ve kayıt altına alınırlar. Bu sayede geriye dönük olarak solunum analizi yapılabilir. Özellikle evde mekanik ventilatör kullanan hastalar için en önemli unsur cihazların batarya kapasiteleridir. Elektrik kesintilerinde hayati tehlike yaşamamak için en uzun süreli bataryası olan cihazlar tercih edilmelidir. Hastaneler veya ambulanslar için de kullanım amaçları belirlenerek uygun ventilatör cihazları tercih edilmelidir. Bu unsurlar hem hastanın sağlığı hem de cihazın ömrü açısından çok önemlidir.