Viral Gastroenterit Tedavisi

Giriş

Akut viral gastroenterit, acil servise ve ayakta tedavi kliniklerine yapılan başvurularla sonuçlanan yaygın bir hastalık nedenidir ^{​1​​2​}.  Akut diyare, normalden daha fazla sayıda, yumuşak formda dışkılama olarak tanımlanabilir. Bazı kaynaklar ise akut diyareyi, 24 saatlik bir sürede kişinin bazalinin üzerinde, ani başlangıçlı 3 veya daha fazla yumuşak veya sıvı dışkılama şeklinde tanımlar ^​2​. Akut gastroenterit tedavisinde kullanılan ilaçları bu yazımızda gözden geçireceğiz.

Enfeksiyöz akut diyare genellikle bulantı, kusma, karın ağrısı ve krampları, şişkinlik, gaz, ateş, kanlı dışkı, tenesmus ve acil dışkılama ihtiyacı gibi enterik tutulumu gösteren diğer klinik özelliklerle ilişkilidir. Akut diyare enfeksiyonuna sıklıkla “gastroenterit” de denir ve bazı akut gastrointestinal enfeksiyonlar, diyarenin az olduğu veya hiç olmadığı, kusma ağırlıklı bir hastalığa neden olabilir ^​2​. Akut enfeksiyöz gastroenterit vakalarının çoğu viraldir. Norovirüs, en sık akut gastroenterit ve ikinci en sık görülen akut gastroenterit yatış nedenidir ^​1​.

Rehberlerin Önerileri

American College of Gastroenterology (ACG) Erişkinlerde Akut Diyare Enfeksiyonları Tanı, Tedavi ve Önleme Rehberinin Önerileri:

1.  Şiddetli ishal olan yaşlılarda veya kolera benzeri sulu ishallerde diğer oral rehidrasyon seçeneklerine göre dengeli elektrolit solüsyonlarının kullanılması önerilir. Akut diyare veya gastroenteritli bireylerin çoğu su, meyve suları, sporcu içecekleri, çorbalar ve tuzlu krakerler tüketerek sıvı ve tuzları tutabilir. (Güçlü öneri, orta düzeyde kanıt)

2. Yetişkinlerde akut diyare tedavisi için probiyotiklerin veya prebiyotiklerin kullanılması, postantibiyotik etki ile ilişkili durumlar dışında, önerilmemektedir. (Güçlü öneri, orta düzeyde kanıt)

3.Bizmut subsalisilat, dışkılama hızını kontrol etmek için uygulanabilir ve seyahat edenlerin hafif-orta dereceli hastalık süresince daha iyi olmasına yardımcı olabilir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)

monash.pw ishali için antibiyotik alan hastalarda, diyare süresini azaltmak ve iyileşme olasılığını arttırmak için yardımcı loperamid tedavisi uygulanmalıdır. (Güçlü öneri, orta düzeyde kanıt)

5. Kanıtlar, bakteriyel patojenlerin olasılığının antibiyotiklerin potansiyel yan etkilerini haklı çıkarmak için yeterince yüksek olduğu turist diyaresi vakaları haricinde, rutin akut diyare enfeksiyonu için ampirik anti-mikrobiyal tedaviyi desteklememektedir. (Güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi)

6. Toplum kökenli diyare için antibiyotik kullanımı, epidemiyolojik çalışmaların, toplum kökenli ishallerin çoğunun viral kaynaklı (norovirüs, rotavirüs ve adenovirüs) olduğunu ve antibiyotik kullanımıyla diyare süresinin kısaltılmadığını gösterdiğinden önerilmemelidir. (Güçlü öneri, çok düşük düzeyli kanıt) ^​2​.

Infectious Diseases Society of America (IDSA) Enfeksiyöz Diyarenin Teşhis ve Yönetimi için Klinik Uygulama Rehberi’nin Yardımcı Yönetim Önerileri  

Semptomatik rahatlama için hangi seçenekler mevcuttur ve ne zaman sunulmalıdır?

1. Antimotilite, antiemetik veya bulantı giderici ajanlarla yardımcı tedavi, hasta uygun şekilde hidrate edildikten sonra düşünülebilir, ancak bunların kullanımı sıvı ve elektrolit tedavisinin yerine geçmez (zayıf öneri, düşük düzey kanıt).
2. Antimotilite ilaçları (örneğin, loperamid) 4 yaşın altındaki çocuklara ve kusma ile ilişkili akut gastroenteritli ergenlere verilmemelidir (zayıf öneri, orta düzey kanıt).

Probiyotik veya çinkonun çocuk ve yetişkinlerde enfeksiyöz diyarenin tedavisinde veya önlenmesinde rolü nedir?

1.  Normal immün sisteme sahip yetişkin ve çocuklarda enfeksiyöz veya antimikrobiyal ile ilişkili diyarenin semptom şiddetini ve süresini azaltmak için probiyotik preparatlar önerilebilir (zayıf öneri, orta düzey kanıt). Probiyotik organizma(lar)ın seçilmesi, uygulama yolu ve dozu ilgili spesifik bilgiler, literatür taraması ve üreticilerin önerileri yoluyla bulunabilir.
2. Oral çinko takviyesi, çinko eksikliği sıklığı yüksek olan veya yetersiz beslenme belirtileri olan ülkelerde 6 ay ile 5 yaş arasındaki çocuklarda diyare süresini azaltır (güçlü öneri, orta düzey kanıt).

(Sağlık Bakanlığı TÜBER verilerine göre çinko için tahmini ortalama gereksinim (EAR) altında kalanların oranı; yaş aralığında %, yaş aralığında ise % oranlarındadır^​3​ (7).)

Akut enfeksiyöz diyare için yardımcı tedavi, yetişkinlerde diyare süresini kısaltmak için antimotilite ve antisekretuvar ajanları ve belirgin kusmaya sahip kişilerde oral rehidrasyonu kolaylaştırmak için antiemetik ajanları içerir. Oral rehidrasyonun her yaşta faydalı olduğu gösterilmiştir ve dimenhidrinat gibi antiemetikler yetişkinlerde faydalı olmuştur.

Ondansetron, mide bulantısı ve kusma tedavisi için kullanılan bir serotonin 5-HT₃ reseptör antagonistidir. Akut gastroenterit ile ilgili yapılan çalışmalar, plaseboya kıyasla ondansetron alan çocuklarda kusma probleminin daha fazla çözüldüğünü göstermiştir; ondansetron, hastaneye yatış veya acil intravenöz rehidrasyon ihtiyacını azaltmıştır. Ancak ondansetron, acil servisten taburcu olduktan sonraki 72 saatte hastanede yatış oranlarını düşürmemiştir . Advers olaylarda önemli bir artış olmamıştır, ancak birçok çalışmada ishal, ondansetron tedavisinin bir yan etkisi olarak rapor edilmiştir. Sonuç olarak ondansetron, çocuklarda kusmayı ve rehidrasyon için hastaneye yatış ihtiyacını azaltabilir, ancak dışkı hacmini artırabilir ^​4​.

Çoğunlukla bakteriyel kaynaklı olmayan çocuk akut gastroenteritleri için antiemetik ajanların kullanımı hakkında rutin bir öneri yapılmamıştır, daha önceki çalışmaların bir meta-analizinde loperamidin tedavinin başlangıcından 24 ve 48 saat sonra diyare prevalansını ve toplam ishal süresini azalttığı gösterilmiştir ^​1,4​. Bu çalışmalara orta ile şiddetli dehidrasyon (veya bazıları hidrasyon durumu içermeyen) ve kanlı ishali olan çocuklar dahil edilmemiştir. İleus, abdominal distansiyon ve letarji gibi advers olayların tedavi gören gönüllülerde ortaya çıkma eğiliminde olduğu görülmüştür. Loperamid verilen çocukların % 0,54&#;ünde ölümler bildirilmiştir ^​4​.

Sonuç

Sonuç olarak AGE yönetiminde kaynaklar, dehidratasyonun teşhisi ve çözümünü ön planda tutmaktadır. Bunun için de hafif durumlarda oral, orta-şiddetli durumlarda ise intravenöz rehidratasyonu önermektedir. 

Aşırı sıvı ve elektrolit kaybını önlemek için bulantı-kusmayı kontrol edici ilaçlar, hastaların bireysel olarak değerlendirilmesi kaydıyla tavsiye edilmektedir. Bunlar; ondansetron, metoklopramid, dimenhidrinat, domperidon, trimetobenzamid, deksametazondur (4). Antiemetiklerin, rehidratasyon başarısını artırmak, hastanın rahatlamasını sağlamak ya da çocukların ebeveynlerinin endişelerini gidermek amacıyla kullanıldıkları görülmektedir ^​5​. Antiemetik kullanımı tercih edildiğinde yan etkileri, uygulama yolları ve maliyetleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanede tedavi sürecinde ve taburculukta antiemetik reçete edilmesi gerekliliği de ayrıca değerlendirilmelidir.

Butilskopolaminyum bromür, safra koliği ve renal kolik dahil, akut gastrointestinal, biliyer ve genito-üriner ^​6​sistem spazmlarında endike olan bir antispazmodik ajandır ^​6​. İlacın bulunduğu ülkeler de göz önünde bulundurulduğunda rehberlerin tedavi önerilerinde yer almıyor oluşuna bir sebep olarak düşünülebilir fakat rehberlerde antispazmodik bir ajanın önerilmediği de hatırlanmalıdır^​7​ . Gerek endikasyon gerekse de tedavi önerilerinde yer almaması nedeniyle Butilskopolaminyum bromür’ün AGE’de kullanılışı sorgulanmalıdır.

Ranitidin, aşağıdaki endikasyonlara (ve endikasyon dışı bazı kullanımlara) sahip H₂ reseptör antagonistidir^​8​ .

• Anafilaksi veya şiddetli infüzyon reaksiyonu (epinefrine ek olarak)
• Anestezi uygulanan hastalarda aspirasyon profilaksisi
• Kronik spontan ürtiker (alternatif ajan) (yardımcı)
• Gastroözofageal reflü hastalığı (tedavi)
• Maksimum proton pompası inhibitörü tedavisine rağmen rezidüel asit reflü semptomları (yardımcı)
• İnfüzyon reaksiyonu, premedikasyon (yardımcı)
• Mastositoz (yardımcı)
• Scombroid (histamine) zehirlenmesi
• Seçilmiş kritik hastalık hastalarında stres ülseri profilaksisi.

Metoklopramid hidroklorür ise dopamin reseptör antagonisti, antiemetik, prokinetik bir ajandır. Endikasyonları (ve endikasyon dışı bazı kullanımları);

• Anestezi uygulanan hastalarda aspirasyon profilaksisi
• Bağırsak tıkanması (parsiyel), malign inoperabl durumlarda
• Kemoterapinin neden olduğu bulantı ve kusma, profilaksi (alternatif ajan)
• Dispepsi, fonksiyonel (dirençli)
• Gastroparezi, diyabetik (etiketli kullanım) ve diyabetik olmayan
• Hıçkırık
• Aşırı ilaç kullanımına bağlı baş ağrısı veya inatçı migren baş ağrısı (status migrainosus) (yardımcı ajan)
• Migren, şiddetli akut (acil durumda)
• Radyasyon tedavisi kaynaklı bulantı ve kusma (kurtarma tedavisi) (alternatif ajan)
• Gerilim tipi baş ağrısı, akut (acil durum) (alternatif ajan) şeklindedir ^​9​

Semptomatik ve farmakolojik tedavide antiemetiklerin tedaviye, tedavi süresine ve hastaya olan olumlu etkileri üzerinde durulduğunu görmekteyiz. Buna dayanarak Metoklopramid hidroklorür kullanımı, yukarıda belirtilen hususlar göz önünde bulundurularak tedavide kullanılabilir diyebiliriz. Fakat Ranitidin kullanımı da Butilskopolaminyum bromür kullanımı gibi sorgulanmalıdır.

Böylece, mevcut bilgiler ışığında hastanın durumu değerlendirilmeli ve uygun ajanlar seçilmelidir.

Kaynaklar

1. 2.

   Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. American Journal of Gastroenterology. May doi/ajg

2. 3.

   T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Türkiye Beslenme Rehberi (TÜBER), Ankara (). monash.pw,monash.pw monash.pw,monash.pw Published December 19,

3. 4.

   Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases. October ee doi/cid/cix

4. 5.

   Chow CM. Acute gastroenteritis: from guidelines to real life. CEG. July doi/ceg.s

5. 6.

   MediaPharma R. Rx MediaPharma İnteraktif İlaç Bilgisi Kaynağı Rx MediaPharma İnteraktif İlaç Bilgisi Kaynağı monash.pw Published December 19,

6. 7.

   BUSCOPAN TABLETS 10MG. monash.pw monash.pw Published December 19,

7. 8.

   Ranitidine Drug Information. 8. monash.pw?search=ranitidin&source=panel_search_result&selectedTitle=1~&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1. 8. monash.pw?search=ranitidin&source=panel_search_result&selectedTitle=1~&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1. Published December 19,

8. 9.

   Metoclopramide Drug Information. monash.pw?search=metoclopramide&source=panel_search_result&selectedTitle=1~&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F monash.pw?search=metoclopramide&source=panel_search_result&selectedTitle=1~&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F Published December 19,

Akut Gastroenterit Ve Tedavisi

Akut gastroenterit (AGE), mide ve bağırsakların iltihabı olarak tanımlanır. En belirgin bulgusu akut ishal atağı olmakla birlikte bulantı, kusma, ateş ve karın ağrısı da eşlik edebilmektedir. Tipik olarak bir hafta veya daha az süre (iki haftadan kısa) devam eder. Akut gastroenterit vakalarında gereksiz antibiyotik kullanımı yaygın olarak görülmektedir.

Virüslere bağlı akut enfeksiyöz gastroenterit, gelişmiş ülkelerdeki ishal vakalarının çoğundan sorumludur. En sık viral etkenler olarak rotavirus, enterik adenovirus, norovirus, astrovirus; bakteriyel etkenler olarak Shigella, Escherichia coli; ve parazitik etken olarak Giardia saptanmış olup bunlar genellikle salgın yapabilme özelliğine sahiptirler. Campylobacter, Salmonella, Clostridium difficile gibi bakteriler ise daha az görülen etkenler arasındadırlar. Rotaviruslar (RV), rutin rotavirus aşılamasının yapılmadığı ülkelerde bebek ve beş yaş altı çocuklarda görülen ishallerin, özellikle hastane yatışlarına ve bebek ölümlerine neden olan ciddi AGE’lerin en önemli nedenleridir. Enterik adenoviruslar rotaviruslardan sonra en sık yatış gerektiren ikinci virus grubudur

Shigella, bakteriyel dizanterinin en sık rastlanan nedenlerinden biridir ve shiga toksin aracılığıyla epidemilere ve hastalığın komplikasyonlarına yol açar. Shiga toksin A:B5 subunit ekzotoksin hemorajik enterokolit ve hemolitik üremik sendrom (HÜS) ile ilişkilidir. Barsakların normal flora üyesi olan Escherichia coli (monash.pw) enterobacteriaceae familyasındandır; bazı ishal yapan suşları da bulunmaktadır; Enteropatojenik monash.pw (EPEC) , Enterotoksijenik monash.pw (ETEC) (seyahat ishali etkeni), Enteroagresif monash.pw (EAggEC),  Enteroinvaziv monash.pw (EIEC) (ağır hemorajik kolit etkeni, en bilinen suş OH7). Campylobacter evcil hayvanlar, kümes ile ilişkili enfeksiyonlar ve iyi pişmemiş besin, pastörize edilmemiş süt tüketimi ile bulaşır. En fazla izole edilen tür C. jejuni ’dir.

Akut gastroenteritli çocuğun değerlendirilmesinde fizik muayenede dehidratasyon derecesinin belirlenmesi, hayatı tehdit eden bir durum olup olmadığının saptanması(>%10 ağırlık kaybı, şok bulguları, bilinç değişikliliği vb…) büyük önem taşır. Viral gastroenteritlerde ateş düşük derecelidir, kan ve mukus içermeyen sulu ishal yanında kusma eşlik eder. Ateşli, kan ve/veya mukus içeren ishaller bakteriyel AGE’lerde tipiktir. Akut inflamatuar barsak hastalıklarının ataklarında da kanlı mukuslu ishal görülebileceği akılda tutulmalıdır. Ateşsiz kanlı ishallerde invajinasyon, HÜS, psödomembranöz enterokolit ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Dışkı direk bakısının yapılması eritrosit, lökosit ve parazit (amip, Giardia) varlığının değerlendirilmesi için önem taşımaktadır. Her alanda >5 lökosit  görülmesi dışkıda lökosit pozitif olarak kabul edilir. Dışkıda gizli kan pozitifliği de ayırıcı tanıda yol göstermesi için anlamlıdır. Kanlı,mukuslu ve ateşli AGE atağında dışkı kültürü istenmelidir. Kanlı ishal ile gelen olgularda antibiyotik kullanım öyküsü var ise monash.pwile toksini bakılmalıdır. Viral gastroenteritlerin tanısı dışkıda virusun gösterilmesi veya ELISA testleri (özellikle rotavirüs için) ve diğer immünolojik testler ile saptanması ile konulur.

Akut viral gastroenterit tedavisi destek tedavisi ile olur. Hafif ila orta derecede dehidratasyonu olan çocuklarda, su, tuz ve glikoz karışımı olan Oral Rehidrasyon Solüsyonu (ORS) ile tedavi tercih edilen birinci basamak tedavidir. Dehidratasyon şiddetli ise veya hasta oral solüsyon alamıyorsa intravenöz (IV) sıvılar uygulanmalıdır. Antidiyareik ve antiemetik ajanların rutin olarak uygulanması önerilmemektedir. Yoğun ve devam eden kusması olan ≥6 aylık çocuklar için, ondansetron (seçici bir serotonin 5-HT3 antagonisti, oral ondansetron dozu mg/kg, maksimum doz 8 mg) kullanılabilir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), ishalli 5 yaşın altındaki çocuklar için çinko önermektedir (6 aylıktan küçük çocuklar için 10 mg/gün ve 6 ay ila 5 yaş arası çocuklar için 20 mg/gün, her biri 10 gün).

Akut kanlı diyare için ampirik antibiyotik tedavisi Shigella türlerine yönelik olmalıdır. E. histolytica'ya bağlı amipli dizanteri, anti-Shigella tedavisine yanıt vermez. monash.pw enfeksiyonlarında eritromisin,azitromisin ve uygun yaş grubunda siproflokakasin kullanımı önerilmektedir. Dışkıda atılım süresini uzatabilmesi ve kronik taşıyıcılık oranını arttırması nedeni ile Salmonella enteritinde antimikrobiyal tedaviye çoğunlukla gerek yoktur. Salmonella gastroenteritinde bakteriyemi ve komplikasyon gelişme riski olan AIDS, immun yetmezlikler, kanser hastaları, immunsupresif ve kortikosteroid kullanımı olanlar, yenidoğan ve 3 aydan küçük olgular, hemolitik anemi-orak hücreli anemi tanısı olanlar, inflamatuar bağırsak hastalığı olanlar, sıtma ve şistosomiyazis olguları, gastrektomi veya gastroenterostomisi olanlar, aklorhidri veya antiasit ilaç kullanımı durumunda, malnütrisyonu olan olgularda antibiyotik kullanılması önerilmektedir. monash.pw’ye bağlı ishal geçiren ve komplikasyon gelişmeyen olgularda antibiyotik kullanımına gerek yoktur.

KAYNAKLAR

1.      Kotloff KL, Nataro JP, Blackwelder WC, et al. Burden and aetiology of diarrhoeal disease in infants and young children in developing countries (the Global Enteric Multicenter Study, GEMS): a prospective, case-control study. Lancet ;

2.      Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update J Pediatr Gastroenterol Nutr ;

3.      Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis ; e

4.      Fleisher GR. Evaluation of diarrhea in children, Teach SJ, Duryea TK, Wiley JF (eds). “http:// monash.pw”, (Accessed on May 27, )